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サーキュレーション・アップ・トゥ・デート
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体外循環関連でのヒューマンエラー
JPY
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メディカ出版
Abstract
人間は間違え，機械は壊れる．体外循環装置は最先端医療機器の1 つだが，生体を非生理的状態におき，使用時間に制約がある難しい機械である．体外循環に関連するヒューマンファクター（人間がかかわる総合的失敗因子）について，SHEL 法をもとに，機械の不具合・環境の影響・不適切な管理やコミュニケーションなどの問題を概説した．製品の信頼性は非常に高くなっているとはいえ，回路が複雑化すれば重大な失敗につながり，また手術施行中の外科医とは，緊密かつ開かれたコミュニケーションがなければ，一瞬の遅れで命取りになる．
