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特集　消化器疾患に対するクリニカルパスの評価
1．消化器疾患のクリニカルパス—経緯と展望の概説

(針原　康)

p. 1–5(5)
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- クリニカルパス(以下，パス)は，質の高い安全な医療を求める社会的要求などを背景に近年急速に普及し，わが国の医療にとって必要不可欠のツールとなった．パスの運用は医療の質改善のための継続的な活動といえる．パス運用の中で，医師は自らの診療技術を向上させる努力，手術前後の管理に習熟する努力，他の医療スタッフと協調する努力，そしてそれらを総合して患者に満足してもらえる努力を継続することを求められている．
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2．消化器外科手術におけるクリニカルパスによる経済効果

(山上裕機)

p. 6–10(5)

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クリニカルパス(以下，パス)は煩雑な生産工程を管理する「クリティカルパス法」から由来している．米国において，医療費削減の目的で1983 年から老人医療費の支払い方式が旧来の出来高払い方式から定額診療報酬制度に移行したことが医療に導入された契機である．すなわち，医療の質の向上・患者満足度の改善(サービス向上)とコスト削減という相矛盾することを解決するために導入されたことがパスの歴史的背景であるといえる．本稿では，当科における消化器手術におけるパスの成績からその経済効果について述べる．
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3．バリアンス分析

(関戸　仁)

p. 11–14(4)

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バリアンスとは，クリニカルパスの計画内容から逸脱した症例またはその内容を指す．入院期間に影響しない「変動」と入院期間の変更を要する「逸脱」に分けられる．原因により患者要因，医療従事者要因，病院システム要因，社会的要因に分類される．バリアンス分析により医療従事者に対する教育効果，病院システム改善効果があげられる．クリニカルパスはマニュアル的となってまったく考えなくなってしまう危険性を内包しているため，常にバリアンス分析を行いクリニカルパスそのものを評価するアウトカムマネジメントが重要である．
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4．食道癌—ビジュアルクリニカルパス

(羽生信義)

p. 15–22(8)

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筆者らは食道癌手術に本邦初のビジュアルクリニカルパス(VCP)を導入した．VCP のような視覚的なツールのほうが書面よりはるかに理解しやすい．食道癌手術はバリアンスを生じる確率がきわめて高いが，VCP の導入によりバリアンスを正しく評価し適切なリアルタイムの治療が可能となり，結果的にヒューマンエラーを最小限にくいとめる．
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5．胃癌幽門側胃切除術(開腹)

(高金明典)

p. 23–27(5)

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当科では1998 年9 月より幽門側胃切除術にクリニカルパス(以下，パス)を導入している．2002 年3 月までに4 期にわたり改訂を行い，2003 年9 月からは第5 期のパスが運用されている．パスの導入により在院日数の短縮，総医療費の削減，合併症の減少がもたらされた．また，バリアンスの評価により明らかとなった問題を解決することで，チ−ム医療の推進など質の高い医療提供が可能となった．
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6．腹腔鏡補助下幽門側胃切除術

(吉川征一郎)

p. 28–33(6)

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当科では，1996 年より適応症例に対しLADG を導入・施行している．当科は2000 年6 月よりLADG に対してクリニカルパス(以下，パス)を適用し，良好な結果を得た．またバリアンスの解析を行い，さらなる術後経過の短縮を目指している．一方，開腹幽門側胃切除術とLADG の比較においてもパスは有用であった．
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7．穿孔性十二指腸潰瘍—治療法選択クリニカルパスの施行と有用性

(津村裕昭)

p. 34–39(6)

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治療法選択基準を組みこんだ穿孔性十二指腸潰瘍の治療法選択クリニカルパス(以下，パス)を導入した．パスによって治療された保存療法2 例と腹腔鏡手術9 例のうち，後者ではパス導入後に短期アウトカム(胃管留置期間，絶食期間，入院期間)が改善した．評価した腹腔鏡手術の6 項目9 例におけるバリアンスは全体で14 件(26％)に認められた．その要因は患者側43％，医療スタッフ側36％，病院システム21％であった．穿孔性十二指腸潰瘍のパスは医療の質向上に貢献した．
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8．急性虫垂炎

(久保田芳郎)

p. 40–44(5)

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2000 年1 月以降当院では急性虫垂炎に対し治療方針の均一化を図る目的でクリニカルパスを導入した．今回導入前73 例，導入後175 例を保存的治療群と手術群，手術群はさらに穿孔群と非穿孔群に分類し，各分類における総入院日数，術後入院日数，保険点数の総額，手術時間を比較・検討した．その結果，クリニカルパスの導入によって入院日数の短縮，医療費の抑制，治療成績の向上が得られ，患者のQOL を改善させることができた．
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9．大腸切除術

(相原弘之)

p. 45–52(8)

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当科では，大腸切除術に対し原則としてクリニカルパス(以下，パス)にのっとり周術期管理を行っている．パスの作成にあたり，その諸因子が質の高いエビデンスに沿っていることが必要と考え，種々の臨床的検討や文献検索を十分に施行した．当科でのパス導入の目的は質の高い医療の提供と在院期間の短縮など医療コストの削減であり，そのため術後は早期に経口摂取を開始し，不必要な術後検査の削減されたものになっている．本稿では，当科でのパス作成の過程，およびその諸因子について術後経過に沿い解説する．
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10．腹腔鏡補助下大腸切除術

(山村卓也)

p. 53–59(7)

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腹腔鏡補助下大腸切除術(lac)のクリニカルパス(以下，パス)を診療面，経済面などから評価した．医師･看護師の評価はおおむね肯定的であるが，医師・看護記録との二重記載の問題が指摘された．バリアンス評価では排ガス時期や食事開始時期が遅れる傾向がうかがわれた．創感染やイレウスなどの合併症もバリアンスの原因となるが，閉創前の創部洗浄や手術時間の短縮が合併症の予防に効果的である．入院期間の短縮による経済効果の向上がみられ，現行のパスを改良することで医療側も患者側もともに満足できる治療体系が構築されると思われる．
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11．肝臓外科

(中西一彰)

p. 60–65(6)

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肝切除術は手術手技の工夫，機器の向上，周術期管理の進歩，適切な肝予備能の評価法の導入により安定した術後経過をとるようになったため，クリニカルパス(以下，パス)のよい適応となる．当科におけるパスを紹介し，実際の運用について解説した．また，パスの運用において重要であるバリアンスの解析を行うことで問題点を明らかにし，パスの改善ができ在院日数の短縮など医療の質の向上が得られた．
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12．腹腔鏡下胆嚢摘出術

(貝塚広史)

p. 66–72(7)

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クリニカルパス(以下，パス)は急性期病院，とくに外科系で普及率が高く，腹腔鏡下胆摘出術はパスのよい適応である．今後の医療は，質の安定性，費用削減の努力，在院日数の短縮といった要素が求められ，パスの重要性が増してくる．改訂を重ねパスが成熟するとともにバリアンスといえるものは合併症のみとなる．これにより余計な指示が不要となり，外科医は手術に集中できる環境がつくられ，より患者中心の医療が展開されていく．
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13．膵頭十二指腸切除—クリニカルパス対応型診断群分類入力ソフト開発への発展

(袴田健一)

p. 73–80(8)

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PD に対するクリニカルパス(以下，パス)導入の意義について検討した．積極的なバリアンス管理により，高バリアンス手術であっても周術期管理の安全性を損なうことなく，臨床的，経済的アウトカムならびに患者満足度は向上した．また，PD のアウトカム解析の経験をもとに新たなDPC 情報システムを開発した．本システムは，医療費分析と在院日数をリアルタイムに表示することから，パスのアウトカム解析に有用である．
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