Pier Online: 外科

2004年 66巻2号

外科

ISSN: 0016-593X

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１．臓器虚血と遠隔臓器障害

(平澤博之)

p. 126–130(5)

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臓器虚血により当該臓器のみならず，遠隔臓器に機能障害が発症する．その病態生理としては虚血のあいだに産生された各種のhumoral mediator の関与が考えられる．また現在では，虚血は単に血流が途絶している状態という立場からではなく，組織酸素代謝の失調(dysoxia)という概念から論じられるようになってきている．またdysoxia に対するmonitoring としては血中乳酸値がもっとも有用である．したがって，臓器虚血による遠隔臓器不全の対策は血中乳酸値を指標にdysoxia の治療を行うことが実際的である．
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特集　外科手術と阻血・虚血の諸問題２．肝の阻血

1．肝阻血再灌流障害の機序

(工藤　篤)

p. 131–137(7)

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本稿では肝臓における阻血再灌流障害の病態生理を総括する．阻血再灌流障害は，阻血による酸素欠乏および細胞内pH の低下，再灌流による酸化ストレスや細胞外細胞障害性因子などの数多くの病態が重積して発生すると考えられている．とくに胞内pHや酸化ストレスは，mitochondrial permeability transition が関与して細胞のアポトーシスやネクローシスを引き起すと考えられている．また，阻血再灌流障害の軽減にはischemic preconditioning などが注目を浴びている．
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2．肝阻血再灌流障害におけるpreconditioning法の肝保護効果

(久米　真)

p. 138–142(5)

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Stress preconditioning(PC)は，進化の過程で環境に適応した生物の遺伝情報に基づく自己防御能を人為的に刺激して虚血耐性を誘導する技術である．Ischemic PC の効果はアデノシン，nitric oxide による早期効果とストレス蛋白質などの蛋白合成を介する後期効果の二相性に発現する．PC 法の後期効果は必ずしも虚血(ischemic PC)だけでなく，温熱，薬剤でも再現され，cross tolerance と理解されている．
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3．肝切除における阻血法の実際

(長尾美津男)

p. 143–147(5)

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肝切除を安全に行うためには，術中出血量を減少させることが重要である．肝阻血法は，肝離断時の出血を減少させる有用な方法であることがランダム化比較試験により証明されている．阻血に弱いとされている障害肝であっても，肝阻血は安全に施行可能である．阻血法の中でも，Pringle 法は手技的に容易であり阻血効果は非常に優れている．積極的にPringle 法を施行することが，安全な肝切除のためには必須である．
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4．脳死肝移植における肝保存と阻血再灌流障害

(陳　孟鳳)

p. 148–154(7)

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冷阻血・保存・再灌流は脳死肝移植の予後決定因子として重要な要因である．肝構成細胞のKupffer 細胞・類洞内皮細胞の役割の一端がようやく解明されつつあるが，この10 年間primary non function といわれるグラフト機能不全の頻度はかわらず，いまだ不明な点が多い．本稿では，細胞死とアポトーシスの両面から阻血再灌流障害を概説し保存液の変遷とmarginal donor に関して述べる．
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5．生体肝移植ドナー肝切除における阻血法の実際

(今村　宏)

p. 155–161(7)

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Pringle 法をはじめとする流入血血行遮断は，肝障害を起すことなく肝離断中の出血量を減少させる方法として通常の肝切除術では広く用いられている．しかし生体肝移植のドナー肝切除は，これらの方法の応用は移植後グラフト機能を損なう危険性があるものとして，ほとんどの施設で流入血血行遮断なしで行われているのが現状である．われわれの施設ではドナー肝切除に対して，当初は選択的血行遮断術を，次いでPringle 法による血行遮断術をいずれも間欠的方法で応用して手術を行ってきた．これらの方法の実際を概説し，次いでレシピエント術後のグラフト機能とドナー肝切除中の出血量を流入血遮断法の種類別に検討した．
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特集　外科手術と阻血・虚血の諸問題３．消化管の阻血・虚血

1．腸管阻血再灌流障害の機序

(堀江義則)

p. 162–165(4)

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腸管や肝臓の手術のさい，腸管血流を遮断しその後再灌流する．この再灌流は，阻血による障害よりも強い障害を惹起する．腸管阻血再灌流障害の機序としては，活性酸素の産生と白血球の内皮細胞への膠着が重要である．この白血球—内皮細胞間相互作用には，mast cell などで産生されたサイトカインによる接着因子の発現が関与する．また腸管阻血再灌流は，腸管透過性亢進やエンドトキシン血症を引き起し，肝臓や肺の障害，多臓器不全も惹起する．このように腸管阻血再灌流は，多くのメディエータが複雑に絡み合って相乗的に組織障害を惹起している．
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2．虚血性大腸炎

(武神健之)

p. 166–171(6)

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虚血性大腸炎は，大腸の炎症性疾患として日常診療で遭遇することが少なくないcommon disease の一つである．臨床経過から，一過性，狭窄型，壊死型に分類されるが，壊死型は時機を逸しない外科的治療が必要である．したがって，壊死型が疑われる場合にはCT や大腸内視鏡検査などによる迅速な診断が重要である．
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3．絞扼性イレウス

(緒方　裕)

p. 172–175(4)

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腸管の血行障害を伴う絞扼性イレウスの病態は進行性で，容易に汎発性腹膜炎，エンドトキシン血症から多臓器不全となる．絞扼性イレウスの診断は画像検査を駆使し，早期かつ的確に行うことが要求される．CT 検査は，腸管閉塞症，closed-loop obstruction，腸管や腸間膜循環障害所見から，またcine MRI はclosed loop と周囲腸管の蠕動から(peristalsis gap sign)絞扼の有無が判断可能である．今後さらに，CT，MRI 検査のイレウス症例への汎用が期待され，腸切除を回避するための早期診断の確立が望まれる．
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4．その他の虚血性腸疾患

(倉持純一)

p. 176–179(4)

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血管閉塞あるいは非閉塞(血管収縮によるものなど)が要因となる虚血性腸疾患には，腸間膜動静脈血栓塞栓症や非閉塞性腸間膜虚血症がある．これらの疾患は初期症状に乏しく診断が遅れるため，今日でも予後不良の疾患である．予後の改善にはこれらの疾患の要因や危険因子を把握し，発症の疑いがある患者に対しては積極的に早期診断・治療を行うことが重要である．また，治療に関して近年interventional therapyが盛んに行われつつあり，比較的良好な成績を収めている．
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特集　外科手術と阻血・虚血の諸問題４．血管外科と虚血

1．下肢虚血に対する側副血行促進治療

(小山博之)

p. 180–185(6)

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血管新生療法は，従来の治療法で対処困難な重症虚血肢に対する新しい治療法として注目を集めている．その治療ストラテジーは，１．血管新生因子蛋白のデリバリー，２．血管新生因子遺伝子の遺伝子導入，３．血管内皮前駆細胞の投与・動員の三つに分類することができる．本稿では，これらの血管新生療法に関して概説するとともに，その将来展望に関して述べる．
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2．下肢急性動脈閉塞症手術とmyonephropathic metabolic syndrome(MNMS)

(種本和雄)

p. 186–189(4)

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MNMS は急性動脈閉塞に伴って発生する重篤な病態で，進行すると腎不全からアシドーシスが進行して死にいたることも少なくない．閉塞部位がより中枢であるほど，また閉塞時間が長いほどその発生頻度は高くなる．救命のためには血液浄化が重要であるが，血液浄化などの集学的治療を行っても救命できない症例もあり，新しい治療法の開発などが期待される．
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3．腹部大動脈瘤手術と腸管虚血

(桜沢健一)

p. 190–194(5)

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腹部大動脈瘤手術をすすめるさいに，下腸間膜動脈・内腸骨動脈をどう処理するかは必ず考えねばならない問題である．これらの血管の不適切な結紮・切離は重篤な遠位結腸虚血を招くことがあり，その再建の要否は常に論議となっている．腹部大動脈瘤例の腸管血行構成には多様性があり，腸管虚血予防のためには画一的な術式にとらわれることなく症例に応じた分枝再建を行うことが必要であるが，その判断は必ずしも容易でない．われわれが開発した経肛門的直腸内ドプラ法による腸管血行の分析結果を示し，それに対応した術式の選択について述べる．
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