Pier Online: 外科

2004年 66巻6号

外科

ISSN: 0016-593X

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2．胆管細胞癌・転移性肝癌による下大静脈浸潤の診断

(窪田敬一)

p. 627–630(4)

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胆管細胞癌，転移性肝癌の下大静脈浸潤の有無は腹部超音波，CT，MRI などの画像所見で，腫瘍の存在位置，大きさ，圧迫ないし狭小化している部位，距離，横断面像，側副血行路の存在などから総合判断できることが多い．とくに横断面像で半周以上の圧迫は癌浸潤を受けていることが多い．最終的には術中超音波により判断するが，癌浸潤の部位，範囲を把握し，合併切除，再建方法などを考慮して手術に臨めば安全に切除可能である．
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3．肝門部胆管癌・胆のう癌の門脈・肝動脈浸潤の診断

(宇野耕治)

p. 631–634(4)

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肝門部付近において，肝外胆管と門脈および肝動脈は互いに交叉しながら走行する複雑な位置関係にあり，肝門部胆管癌および胆のう癌における門脈・肝動脈浸潤の診断は，外科的切除をはじめとした治療法を決定するさいに重要である．血管浸潤の診断は，基本的に血管造影〔腹腔動脈・総肝動脈造影，上腸間膜動脈造影(門脈相)〕と造影CT(動脈相・門脈相)を併用して行われているが，診断に難渋する症例では必要に応じて経皮経肝門脈造影が施行されており，近年ではIDUS やEUSを併用する場合が増加している．
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特集　肝切除における血管合併切除とその成績２．血管合併切除の方法と短期予後

1．肝細胞癌に対する門脈腫瘍栓合併肝切除

(具　英成)

p. 635–643(9)

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肝細胞癌は発育進展に伴い門脈腫瘍栓が高率となり，予後を規定する要因となっている．本稿では，門脈腫瘍栓の進展度に応じた腫瘍栓摘出法とVp3，4 両葉多発肝細胞癌の肝切除例における筆者らの施設の治療成績を述べる．1994 年4 月〜 2004 年3 月に切除したVp3，4 の両葉多発肝細胞癌は20 例で，うち11 例(55％)において門脈の輪状〜長軸切開のもとでの腫瘍栓摘出もしくは門脈合併切除を併施した．肝切除の術式は右肝切除が9 例，左肝切除が9 例，中央2 区域が1 例およびS4の再肝切除が1 例であった．20 例中19 例は耐術したが，1 例(5％)が術後30 日目に腫瘍栓による肝梗塞で死亡した．その他の合併症として胆汁漏2 例，創部感染2 例，腹水貯留を1 例に認めたが保存的治療で軽快した．20 例全例における生存率は1 年56.1％，5年39.3％で，50％生存期間は17 ヵ月と良好であり，これには残肝の多発転移に対する経皮的肝灌流による合併療法が寄与していると考えられた．
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2．肝静脈再建の適応基準と再建法——生体肝移植右肝グラフトの場合

(佐野圭二)

p. 644–647(4)

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閉塞肝静脈還流領域において，ほとんどの症例ではその領域を栄養する門脈枝が逆流し動脈血の還流路となる．よって酸素飽和度は保たれるため変色せず，術中にその領域を同定できないが，門脈血が灌流しないため術後その領域の肝機能は期待できない．われわれは肝動脈一時遮断による変色でその領域を同定して容積を算出し，症例ごとに中肝静脈枝再建の適応を決定した．右肝グラフト66 例中，中肝静脈枝を再建したものは42 例(64％)，レシピエントの門脈や肝静脈，凍結アログラフトなどを用いて再建した．再建中肝静脈枝の開存率は1 ヵ月以内で約90％，平均観察期間15 ヵ月において約60％の開存率であり，レシピエントの予後も良好であった．
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3．肝細胞癌に対する下大静脈合併切除

(野浪敏明)

p. 648–652(5)

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肝細胞癌の下大静脈腫瘍栓に対する腫瘍栓例摘除術について述べる．肝切離と下大静脈へのアプローチは，１．肝切除後下大静脈処理，２．下大静脈処理先行術式，３．肝切除，下大静脈処理同時施行，④ liver　hanging maneuver による肝切離後下大静脈処理がある．術中肺梗塞回避や下大静脈遮断時間の長短から，④ 法がよい．腫瘍，腫瘍栓の局在によって術式の選択は異なるが，その安全性は高い．
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4．胆管細胞癌・転移性肝癌に対する下大静脈合併切除

(島津元秀)

p. 653–657(5)

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下大静脈の合併切除を伴う肝切除は侵襲が大きく，技術的にも難度が高い．そのため，個々の症例に応じたアプローチ，血行遮断，バイパスおよび血行再建法などを術前に十分検討し，適切な方法を選択する必要がある．小範囲の下大静脈浸潤例ではside clamp，単純縫合で対処できる．パッチグラフトとしては，採取が容易で大きなパッチが得られる肝円索も選択肢の一つである．肝静脈再建を要する症例ではTHVE が必須である．間置グラフトでは右房を頭側吻合部とすることもオプションとして知っておくべきである．
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5．肝門部胆管癌・胆のう癌に対する門脈合併切除を伴う肝切除術とその成績

(平野　聡)

p. 658–663(6)

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肝門部胆管癌や進行胆のう癌に対する根治的切除においては，肝切除に加え門脈の合併切除・再建がしばしば必要となる．その浸潤部位や範囲により楔状切除，環状切除を使い分け，再建においては直接縫合から自家静脈グラフトによる置換などを的確な手技で行うことが肝要である．自験例では門脈合併切除例に肝不全例や在院死亡例がなく，門脈合併切除を伴わない肝切除例と手術成績や術後合併症に差がないことから，厳格に症例を選択して行えば比較的安全に行いうるものと考えられた．
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書評

☆Physical Symptoms and Signs for Postgraduate Training——卒後初期研修のための理学的診断法

(小泉俊三)

p. 664–664(1)

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☆EBM 正しい治療がわかる本

(櫻井健司)

p. 696–696(1)

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特集　肝切除における血管合併切除とその成績３．血管合併切除の長期予後と予後からみた手術適応

1．門脈本幹腫瘍栓合併肝細胞癌

(奥田康司)

p. 665–670(6)

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門脈本幹腫瘍栓合併肝細胞癌切除10 例の長期予後について検討した．5 年累積生存率は44.4％と病態に比し良好であるとともに，腫瘍栓が門脈1 次分枝以降に限局している例と差を認めなかった．門脈内腫瘍栓合併例の切除は術後高率に肝内多発癌遺残あるいは多発再発を認め，これに対する治療の効果が予後を左右していた．肝動注化学療法はこの点において予後向上に貢献しているものと考えられた．切除の適応に関して術前因子からは明らかなものは見出せなかった．
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2．肝静脈・下大静脈腫瘍栓合併肝細胞癌

(猪飼伊和夫)

p. 671–674(4)

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肝静脈腫瘍栓は門脈腫瘍栓より少なく，肝切除時に肝静脈腫瘍栓が認められた症例は5.5％，下大静脈まで腫瘍栓が進展した症例はわずかに0.5％である．また門脈腫瘍栓を合併することが多い．下大静脈腫瘍栓症例は腫瘍栓の存在部位により手術術式がかわるため，術前診断がきわめて重要である．再発は肝内転移がもっとも頻度が高いが，遠隔転移も少なくない．肝静脈腫瘍栓の予後は不良で，肝内転移および遠隔転移に対する治療法の確立が望まれる．
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3．下大静脈に浸潤した胆管細胞癌・転移性肝癌に対する外科的治療

(石田祐一)

p. 675–679(5)

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下大静脈浸潤を伴った胆管細胞癌と転移性肝癌の外科的治療における長期予後と予後からみた手術適応について検討した．胆管癌切除例ではこれまでに本邦から報告された7 例中5 例が1 年以内に死亡したが，118 ヵ月以上無再発生存例があった．転移性肝癌切除例の多くは結腸直腸癌原発であった．うち再発死亡した3 例の生存期間中央値は31.3 ヵ月で非切除例の予後より改善した．胆管癌と転移性肝癌の下大静脈浸潤例に対して拡大切除が予後を改善するというエビデンスはまだ確立されていないため，手術適応の決定には十分なインフォームド・コンセントが前提となる．
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4．肝動脈・門脈浸潤を伴った肝門部胆管癌

(宮崎　勝)

p. 680–684(5)

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肝門部胆管癌切除159 例の成績を血管合併切除の意義を検討する目的で解析した．門脈切除41 例，肝動脈切除9 例，肝静脈・下大静脈切除5 例を合切し血管合切併施例が46 例(29％)であった．術後合併症は血管合切群に高い傾向はあるものの有意差はない．術後生存率において血管合切群は血管非合切群に比して有意に予後は不良である．門脈・肝動脈浸潤の肝門部胆管癌は血管合併切除再建により切除は可能となるが，その予後はいまだ満足いくものではなく，さらなる工夫が必要である．
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