Pier Online: 外科

2004年 66巻9号

外科

ISSN: 0016-593X

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2．右肝切除

(横井　一)

p. 999–1004(6)

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右葉グラフトを用いた生体肝移植は世界的にみても過小グラフトの諸問題を解消するための標準術式となってきた．一方，ドナーの安全性確保がみなおされるとともに，中肝静脈を含まない右葉グラフトにおける前区域うっ血の問題やこれを解決すべく中肝静脈を含めた拡大右葉グラフトの有用性について議論が行われている．当施設における右葉ドナー手術成績やドナー残肝ならびにレシピエントにおけるグラフト肝の再生に関する成績を紹介し，右葉ドナー選択基準について概説する．
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3．右外側領域(後区域)切除

(國土典宏)

p. 1005–1011(7)

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右肝容積率が70％を超えるために右肝グラフトに適さないドナーの中には，右外側領域(right lateral sector：後区域)が左肝容積より大きく，右外側領域のみでグラフトとして十分な容積を得られることが少なくない．右外側領域グラフト手術は門脈，動脈，胆管を2 次分枝のレベルで正確に切離する必要があること，right portal fissure に沿った肝離断面が他のドナー術式に比べて広くなること，またレシピエント側では2 次分枝という細い脈管の再建が必要となるなど，技術的には生体肝移植手術の中でもっとも難易度が高い．Makuuchi，Sugawara らの世界初の成功例以降，一部の施設で症例を慎重に選択しながら施行されており，右肝グラフトをできるだけ避けるための方策として有用である．
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4．脂肪肝グラフト

(副島雄二)

p. 1012–1017(6)

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脳死肝移植では，脂肪肝グラフトの危険性はよく知られた事実であるが，生体肝移植における脂肪肝グラフトの危険性・安全性についてはあまり検討がなされていないのが現状である．本稿では，生体肝移植における脂肪肝グラフト使用の現状とわれわれの脂肪肝に対する対策について述べる．
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5．生体肝ドナーの術後合併症と予後——日本肝移植研究会のとりくみを中心に

(梅下浩司)

p. 1019–1023(5)

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日本肝移植研究会は1992 年より肝移植症例の登録を行ってきたが，2002 年4 月に米国で生体ドナーが術後死亡し大きな社会問題となったことにいち早く注目し，生体肝ドナーに関する緊急調査を行った．100％のドナーについて回答を得，1,841 人のドナー中手術関連死亡は1 例もなかったが，12.4％に有意な合併症を認めた．また，研究会内にドナー安全対策委員会を設け，その後本邦で発生した不幸な1 事例につき厳密な検証を行い，公表した．さらに生体肝ドナーの登録と生涯にわたる追跡のシステムを構築し，またドナー本人へのQOL などに関するアンケート調査も開始した．結果がまとまり次第，順次公表していく予定である．
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書評

☆臨床研修実践マニュアル

(小泉俊三)

p. 1018–1018(1)

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☆ペインマネジメント——痛みの評価と診療手順

(東口高志)

p. 1084–1084(1)

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特集　生体肝移植とその短期および長期成績　２．血行再建・胆道再建

1．早期・晩期血栓症とその対策

(山本栄和)

p. 1024–1028(5)

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肝臓は，生体内において凝固線溶系因子の産生・代謝にたずさわり，その中心的臓器である．末期慢性肝不全患者や劇症肝炎などによる急性肝不全患者に対する肝移植において，術後の凝固線溶系の変動は著しく，血栓症は避けて通ることができない問題である．早期・晩期に生じる血栓症を含む血管障害を合併した場合，グラフト機能不全の原因となる．そこで，手術手技および術直後から凝固線溶系の制御が血流障害や血栓症の予防に重要である．
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2．胆管—胆管吻合の手術手技

(島津元秀)

p. 1029–1033(5)

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肝移植において胆道再建に伴う合併症は移植後の短期成績を左右するだけでなく，長期にわたり患者のQOL を悪化させる．とくに生体肝移植においては片葉の細い胆管を再建しなければならず，その手術手技は脳死肝移植と比べて複雑で難度が高い．胆管—胆管吻合が次第に普及しつつあるが，手技的な問題点も多い．当科では試行錯誤で種々の工夫を加えてきており，現時点で行っている胆管—胆管吻合の手技について具体的に述べる．
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3．晩期胆道合併症と内視鏡的治療

(八隅秀二郎)

p. 1034–1039(6)

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世界的ドナー不足より生体肝移植症例数が急速に増加しつつある．生体肝移植技術の著しい進展に帰依するところであるが，依然として胆道合併症は高頻度に発生している．とくに，胆管・胆管吻合による胆道再建が行われるようになり，内視鏡治療の一分野として生体肝移植術後胆道合併症が重要な位置を占めるにいたっている．
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特集　生体肝移植とその短期および長期成績　３．疾患別の術後管理，長期対策

1．B型肝炎

(菅原寧彦)

p. 1040–1044(5)

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B 型肝炎再感染対策においては，まず移植前にlamivudine の内服を始め，血液中HBV を陰性化させておくことは，術後の再感染予防においてたいへん有利である．B 型肝炎肝硬変に対する再感染予防のストラテジーは，脳死，生体にかかわらず，抗B 型肝炎ウイルス免疫グロブリン(HBIG)の多量投与を基本としている．現在ではHBIG 単独よりはHBIG とlamivudine の併用療法のほうが術後の一般的な再感染予防治療となっている．
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2．C型肝炎

(橋倉泰彦)

p. 1045–1049(5)

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国内では，C 型肝炎症例に対する生体肝移植症例が増加する傾向にある．しかし近年，肝移植後5 年以内に，25 〜 33％の症例で肝炎再発による進行性のグラフト機能障害ないしは肝硬変にいたることが示され，C 型肝炎再発の予後への影響が懸念されている．本稿では，肝移植後のC 型肝炎再発形式，肝炎再発による肝硬変の進行にかかわる因子，および肝炎再発に対する対処法について概説する．
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3．肝癌

(谷口雅彦)

p. 1050–1054(5)

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肝癌に対する生体肝移植は肝不全，あるいは他の治療で制御困難な症例を中心に急増する傾向にある．移植後の対策として，肝癌再発の観点から免疫抑制療法，化学療法，画像追跡，腫瘍分子マーカーの観察などが重要であるが，併存するB 型，C 型肝炎に対する再発予防策も必須である．本邦の肝癌に対する生体肝移植316 例の検討では，生存率は74.7％，再発率は12.7％であり，移植後3 年以降の再発は認めなかった．また171 例(54.1％)はいわゆるミラノ基準逸脱例であり，うち1 3 3 例( 7 7 . 8 ％ ) は現時点で無再発であった．当教室では，micrometastasis の存在を重視した適応基準，術後肝癌再発の指標を確立することを検討中である．
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4．原発性胆汁性肝硬変

(市田隆文)

p. 1055–1060(6)

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原発性胆汁性肝硬変に対する脳死ならびに生体肝移植の成績は良好で，その生存率，合併症の少なさ，予後予測式の確立から肝移植への適応は比較的容易になされる．問題は長期の胆汁うっ滞による術後の骨粗鬆症と原疾患の再発である．現在までに再発による再移植例はなく，また肝硬変への進展例も少なく，ただ血清学的再発のみが認められる．組織学的再発はせいぜい10％強といわれているが，観察期間が短く原発性胆汁性肝硬変のライフスパンからみると再発に関しては，結論は出ていないと考えざるをえない．
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5．ABO不適合移植

(江川裕人)

p. 1061–1066(6)

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血液型不適合肝移植の液性免疫拒絶は1 歳以上から肝内胆管合併症として始まり，8 歳以上からは激烈な肝壊死を合併しうる．移植後早期の抗原抗体反応による脈管内皮炎に続くさまざまな程度の循環障害がこれらの本態と推察される．周術期管理の要点は，術直後では内皮炎の予防あるいは早期沈静化と感染予防，長期管理では胆管合併症症例における慢性胆管炎の管理である．
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