Pier Online: 外科

2006年 68巻4号

外科

ISSN: 0016-593X

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1．オフポンプ冠動脈バイパス術の長期予後

(夜久均; 土井潔)

p. 374–381(8)

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オフポンプ冠動脈バイパス術(off-pump CABG：off-pump)の早期・長期手術成績をon-pump CABG のそれと比較した．Off-pump CABG では術中脳梗塞を完全に回避でき，また術後心筋障害，呼吸機能障害の点からもより低侵襲に手術が行えた．また早期グラフト開存率が保たれ，完全血行再建を行えるなどのグラフティングの質を損なわない限り，長期成績はon-pump と同等であった．Off-pump でもとくに頭頸部血管病変の高度な症例は術後早期に脳血管障害を回避できず，また長期の脳血管合併症の発症率は高かった．術直後からの強力な抗凝固療法と比較的早期の頸動脈病変に対する処置が長期予後をよくする可能性がある．
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2．呼吸器合併症を有する肺癌の治療

(中島淳)

p. 382–386(5)

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肺癌の標準術式は肺葉切除および肺門・縦隔リンパ節郭清であり，高侵襲な手術である．肺気腫など慢性閉塞性肺疾患と間質性肺炎/肺線維症などのびまん性肺疾患は，喫煙という共通の因子があるため肺癌に合併しやすい．低肺機能を有する肺癌手術の適応，ならびに特発性間質性肺炎/肺線維症における肺手術後の合併症について概説した．また膠原病に伴う間質性肺炎(膠原病肺)を合併した肺癌手術のリスクについて自験例から検討した．
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3．生体肺移植の長期予後

(岡田克典; 伊達洋至; 南正人; 板東徹; 近藤丘)

p. 387–391(5)

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生体肺移植は，深刻なドナー不足へ対応するための治療オプションとして，1990 年スタンフォード大学のStarnes らにより開始された．本邦においても，1998 年岡山大学において最初の両側生体部分肺移植が行われ，2004 年末までに45 例の手術が行われている．成績は脳死移植と同等またはそれより良好であり，今後も呼吸不全患者に対する救命的治療オプションと位置づけられるであろう．
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4．乳房温存療法の現状と将来

(西村誠一郎; 岩瀬拓士)

p. 392–399(8)

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乳房温存療法(乳房部分切除術＋乳房照射)は現在，早期乳癌に対する標準療法である．腫瘍径の大きなものであっても術前化学療法をうまく併用しながら乳房温存療法を行うことが可能となった．しかしながら乳房を温存する以上，温存乳房内再発は避けられず，このうち真の再発を低頻度に抑えることができるかが温存療法成功の鍵となる．新しい乳房温存のかたちとして，非照射，腫瘍床周囲の乳房照射などの照射法に関する工夫と原発巣に対する非外科的なアプローチなどが現在試みられている．
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5．食道癌に対する外科治療の適応と限界—生存解析からみた3 領域リンパ節郭清手術の効果について

(梶山美明; 岩沼佳見; 富田夏実; 天野高行; 諫山冬実; 内田陽介; 工藤圭三; 酒井康孝; 町田理夫; 城田繁; 高山敏夫; 玉崎秀次; 辻昌孝; 鶴丸昌彦)

p. 400–404(5)

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1998 〜 2004 年の3 領域リンパ節郭清手術を行った364 例の予後解析の結果からは，手術によるリンパ節郭清効果は転移個数が5 個以下の症例で効果的であったが，6 個以上の症例では手術のみで根治性を向上させることは困難であった．食道癌の治療成績の大幅な向上のためには手術や放射線治療などの局所治療法のクオリティコントロールと同時に，新たな化学療法や分子標的治療法などのシステミックコントロールの開発が不可欠である．
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6．大腸癌術後の適切なフォローアップ法とそのエビデンス

(石黒めぐみ; 小林宏寿; 上野秀樹; 橋口陽二郎; 望月英隆)

p. 405–410(6)

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大腸癌治癒切除後の再発率は約17％で，その約80％が術後3年以内に出現する．結腸癌では約半数が肝再発であり，直腸癌では結腸に比べ肺・局所再発が多い．再発巣治癒切除後の5 年生存率は約40％であることから，大腸癌術後の再発では，早期発見し治癒切除が可能であれば比較的良好な予後が期待できるため，効率的な術後のフォローアップが必要である．本稿では，再発の特徴を踏まえ，適切なフォローアップスケジュールについて解説する．
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7．肝画像シミュレーションの最先端

(佐藤彰一; 幕内雅敏)

p. 411–414(4)

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生体肝移植の術前評価に3 次元シミュレーションソフトが最近導入されている．3 次元シミュレーションソフトは，ドナーの肝臓の容積計測(volumetry)を行ってグラフト容積を予想することができるだけでなく，肝静脈が還流する領域の容積を計測することも可能であり，右肝グラフト採取時のうっ血領域を術前に評価して肝静脈再建の要否を判断することができる．
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8．門脈塞栓術の適応と方法のエビデンス

(横山幸浩; 梛野正人; 湯浅典博; 小田高司; 西尾秀樹; 江畑智希; 伊神剛; 二村雄次)

p. 415–420(6)

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門脈枝塞栓術(PVE)の外科手術への応用は大量肝切除後の合併症発生率を改善した．PVE の適応は，予測残肝が全肝の40％以下の場合であるが，肝再生に与える他の因子の影響も考慮して適応決定を行わなければならない．残肝予備能評価にはICG が広く用いられているが，PVE後は塞栓葉と非塞栓葉で機能が異なるため，99mTc-galactocyl human serum albumin シンチグラフィなどで各葉を別個に評価する方法を考慮する必要がある．塞栓方法や塞栓物質も歴史的にいろいろ用いられているが，どれも一長一短があり，その安全性や効果には大きな差がないようである．
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9．膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)の診断と治療をめぐる諸問題

(木村理; 森谷敏幸; 竹下明子; 野村尚; 高須直樹; 平井一郎; 布施明)

p. 421–430(10)

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膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)の診断と治療の問題点，すなわちその分類，IPMN と粘液性嚢胞腫瘍(MCN)との鑑別，手術適応，縮小手術，膵内多発・残膵再発，通常型膵癌や他臓器癌の合併について述べた．分類では従来の膵嚢胞の分類にIPMN をどのように組み込んでいくか，MCN との鑑別は組織学的に切除標本で行うのか，あるいは術前の画像診断で行うのか，最大径3 cm で結節隆起性病変のない分枝型IPMN を手術適応とする考え方としない考え方の違いの原点はどこにあるのか，縮小手術に臨むためにはどのような臨床的基本姿勢が必要か，膵癌や他臓器癌の合併からみた経過観察や術後のフォローにおける注意点はどのようなことかなどについて述べた．きちんとした診断と治療を行えば予後良好な疾患であるので，この疾患で患者が命を落とすことのないよう，確実な病態と診断の把握や適切な外科治療が望まれる．
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10．肝細胞癌に対する肝移植— 腫瘍条件の検討

(石崎陽一; 川崎誠治)

p. 431–436(6)

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これまで切除不能と考えられてきた肝細胞癌も肝移植により根治が可能となった．ミラノ基準(腫瘍径5 cm 以下単発，3 cm 以下3 個以内)を満たせば良好な予後が期待できる．脳死肝移植では移植待機中に腫瘍が進展して待機リストからはずれることがあるが，生体肝移植ではこの心配がない．しかし生体肝移植ではドナーの安全性に関して細心の注意が必要である．ミラノ基準逸脱例でも長期生存例が認められており，高度の障害肝に合併した肝細胞癌に対する局所療法や化学塞栓療法の成績が不良であることを考慮すると，移植適応拡大の可能性が考えられる．
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11．甲状腺低危険度群乳頭癌の治療方針— 欧米のガイドラインとわれわれのエビデンス

(杉谷巌)

p. 437–441(5)

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生命にかかわる可能性の低い甲状腺低危険度乳頭癌に対し，欧米では甲状腺全摘，放射性ヨードによるablation，甲状腺刺激ホルモン(TSH)抑制療法が広くすすめられている．われわれは独自の癌死危険度分類により低危険度群に分類された498 例中457 例(91％)に甲状腺温存手術を行ったが，残存甲状腺再発，後発遠隔転移はそれぞれ1.6％，1.3％で，甲状腺切除範囲による生存率の差は認めなかった．また，TSH 抑制療法の効果についてのRCT では，平均3.9 年の観察期間ではあるが，施行群と非施行群とのあいだで有意な再発率の差は認めず，低危険度乳頭癌に対しては，補助療法なしの甲状腺温存切除で十分であると考えている．
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12．成人期に達した小児外科手術症例の現状

(金子道夫; 北野良博; 鈴木達也; 川岸直樹; 秋岡清一; 竹内功)

p. 442–447(6)

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わが国で小児外科の診療が始まって約半世紀になる．小児外科疾患の治療成績は大幅に向上し，長期生存例は確実に増加したが，不完全治癒や晩期障害を克服できない難治性疾患があることも事実である．2006 年の日本外科学会で成人期に達したこれら小児の外科的疾患の問題点がシンポジウムで取り上げられることとなった．成人期に達した患者の多くは社会生活を問題なく過ごしているが，高位鎖肛，胆道閉鎖，食道閉鎖，重症の先天性心疾患では原病や手術からくる後障害に悩まされており，再手術や移植を必要とすることもある．また，成長や妊娠に伴って病状が悪化する例もあった．胆道閉鎖では移植を成人期になってから必要となる例もあり，小児期とは異なった問題点がみられた．先天性心疾患では再手術やペースメーカー植込みなどを必要とすることもある．今後，さらに重症の疾患が成人期に達するにつれ新たな問題が小児の外科的疾患に生じると考えられ，その対策が必要である．
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