Pier Online: 外科

2008年 70巻1号

外科

ISSN: 0016-593X

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1．頸部食道切除術

(中村努)

p. 2–5(4)

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頸部食道切除術は食道のみを切除する場合と咽頭・喉頭とともに切除する(咽喉食摘)場合に分けられる．食道切除の場合は咽頭・食道入口部と胃管または空腸の吻合となる．咽喉食摘の場合は咽頭と空腸または胃管の吻合となる．最近，進行癌では根治的化学放射線療法後のsalvage 手術として行われることが多く，組織変化によると思われる縫合不全が発生するため慎重に吻合している．頸部での吻合は手縫いが基本で，一部器械で行われる．
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2．上部食道切除術

(北山丈二)

p. 6–12(7)

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食道切除後の頸部食道吻合は，代用臓器の先端の血流不全に由来する縫合不全の頻度が高い．従来 layer-to-layer 縫合やGambee 縫合による手縫い吻合が頻用されていたが，最近は自動吻合器(サーキュラーステイプラー)を用いた器械吻合が主流になってきている．しかし，狭い術野で吻合操作を行う場合，トラブルを起こすことも多く，経験が必要な手技である．頸部食道が短い場合には，消化管壁を犠牲にしない手縫い法のほうが有利である．頸部での縫合不全は患者の生死やQOLと直結する重要な合併症であるため，両方の吻合法に熟練しておく必要がある．
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3．下部食道切除術

(李栄柱)

p. 13–18(6)

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下部食道切除術は腹部食道癌や3 cm を超える食道浸潤胃癌などに適応となるが，このような症例では根治性より胃が再建臓器として適さない場合が多い．その場合，空腸あるいは大腸による再建となるが，消化管運動機能上は空腸再建が好ましい．第一空腸動静脈は通常2，3枝が分岐しループを形成しており，十分な距離の有茎空腸茎を確保するにはこのループを最大限に活用することが重要となる．吻合には手縫い吻合と器械吻合があるが，吻合臓器血流がよいこと，および吻合部に過度の緊張がかからない条件を満たしたうえで，それぞれの吻合法の特性を理解し確実な吻合を行うことが重要である．
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ＩＩ．胃手術

1．胃全摘術

(白石憲男)

p. 19–23(5)

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1897 年にSchlatter によってはじめて成功した胃全摘術は，気管内麻酔や抗生物質の開発により，20 世紀後半から発展・普及してきた．この間，胃全摘術の安全な吻合法の開発や術後患者QOL の向上を目指したさまざまな吻合法が開発されてきた．一方，自動縫合器の開発とその発展により，縫合手技が手縫いから器械吻合にかわろうとしている．その結果，現在では自動縫合によるRoux-en-Y 法がもっとも頻用されている．本稿では，胃全摘術の吻合法の歴史を振り返りながら，安全な胃全摘術の吻合手技について概説する．
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2．噴門側胃切除術

(大山繁和)

p. 24–31(8)

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噴門側胃切除術に際して必要な，食道胃吻合，食道空腸吻合，空腸胃吻合について，手縫い吻合を主に，梶谷環先生の『消化器癌手術アトラス』を参考に解説した．噴門側胃切除術は，噴門という胃のもっとも重要な部分が切除されるため，その機能の代償がきわめてむずかしい．したがって，再建法も著しく変遷している．その変遷を提示するとともに，現在のところ筆者がもっとも経過が安定していると考えている空腸間置術(short interposition)を提示した．噴門側胃切除術は，根治性，術後QOL のみならず，残胃の癌も見落とすことがないような再建法を行うべきである．
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3．幽門側胃切除術

(上西紀夫)

p. 32–38(7)

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消化器外科の手術の基本は胃の手術であり，その代表が幽門側胃切除術である．術後のQOL を損なわないためには，安全で確実な吻合についての基礎知識と十分な経験が必要である．本稿では，幽門側胃切除後の再建法としてBillroth Ｉ，ＩＩ法，Roux-en-Y 法，幽門保存胃切除術(PPG)，空腸間置術を取り上げ，手縫い法および器械吻合における手技上の注意点やコツについて概説した．
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ＩＩＩ．小腸手術

小腸手術

(小山淳)

p. 39–43(5)

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小腸吻合は消化管手術においてあらゆる場面で必要とされるもっとも基本的な手技の一つである．その解剖学的性質上，縫合不全の発生頻度は低いが，全身状態不良例や炎症を伴った部位での吻合など，慎重で確実な操作を求められる場合も多い．吻合法(縫合法)は多種多様であるが，当科では手縫い吻合はAlbert-Lembert 縫合，器械吻合は機能的端々吻合を主に施行している．吻合における一つひとつの操作を正確に丁寧に行うことが，手術成績ならびに手術手技の向上につながると考える．
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ＩＶ．大腸手術

1．結腸切除術

(奥野清隆)

p. 44–51(8)

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結腸切除後の再建には回腸結腸吻合，結腸結腸吻合が行われ，その手縫い吻合には漿膜癒合を重視するAlbert-Lembert 2 層縫合と粘膜下層の層接合を重視するGambee 1 層縫合が広く行われてきた．かつてはGambee 1 層縫合が癒合に有利といわれたが，その後，器械吻合による内翻漿膜接合で事実上問題ないことが証明されて以来，この論議は急速に低下した．現在では器械吻合が一般的になり，機能的端々吻合と三角吻合が頻用される．これらの具体的な手技とコツを解説した．
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2．直腸吻合法—— 肛門機能温存への挑戦

(安野正道)

p. 52–60(9)

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1939 年にDixon が報告した前方切除は，器械吻合器の開発普及により，今日では直腸癌の標準術式となった．今日では，肛門に近い下部進行直腸癌にも肛門温存が可能となって，直腸癌の80％以上に肛門括約筋温存手術が行われている．遠位直腸，肛門管，肛門のいずれのレベルで吻合するかにより手術操作がかわる．再建にはstraight(端々)，straight(側端)，J-pouch coloplasty の三つがあり，吻合方法には手縫い法，器械(single，double)の二つがある．
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3．大腸全摘術

(飯合恒夫)

p. 61–66(6)

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大腸全摘術は，潰瘍性大腸炎(UC)や家族性大腸腺腫症(FAP)に対し行われる術式である．以前は，大腸全摘後は永久人工肛門を造設する以外方法がなかったが，先人達の努力で肛門温存術である回腸嚢肛門(管)吻合術が開発され，現在では標準術式になった．回腸嚢肛門吻合術(IAA)では手縫い吻合が，回腸嚢肛門管吻合術(IACA)では器械吻合が行われているのが現状である．この手術の成否はQOL に大きくかかわるので，吻合部の血流と張力に気をつけた丁寧な手技が求められる．
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Ｖ．肝移植手術

肝移植手術

(佐野圭二)

p. 67–71(5)

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肝移植は1960 年代に開始された新しい外科治療である．全肝移植おける吻合は，血管吻合(下大静脈吻合，門脈吻合，動脈吻合)と胆管吻合であり，それぞれ基本的な手技が確立された．その基本手技を利用して部分肝移植が，本邦では主に生体肝移植が1989 年から施行された．生体肝移植では脳死肝移植と比較してそれぞれの吻合口が小さく脈管長が短いため，さまざまな工夫が考案された．特に肝静脈吻合ではグラフト肝が肥大することによる吻合部の位置のずれを想定し，側方だけでなく左肝系グラフトでは頭側に，右肝系グラフトでは腹側にドーム状にふくらみをもたせる．凍結保存同種静脈グラフトを用いることにより，この静脈形成を十分に施行できる．
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ＶＩ．胆管手術

胆管空腸吻合法

(二村雄次)

p. 72–76(5)

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胆管空腸吻合は総胆管から細い肝内胆管にいたるまでさまざまな環境に応じた再建法が必要である．縫合糸はモノフィラメントの吸収糸の使用が推薦される．複数の肝内胆管を再建する際には胆管形成をして，再建本数を減らし，なおかつ吻合口の径を大きくすると再建が容易となる．結節縫合が多く用いられてきたが，連続縫合の利点が多いのでこれを推薦したい．胆管ドレナージチューブを経空腸的におく場合は，後壁の中央付近でラピッドバイクリル糸で固定することを推薦したい．
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ＶＩＩ．膵臓手術

1．膵頭十二指腸切除術

(種田靖久)

p. 77–84(8)

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膵頭十二指腸切除術は膵頭部領域癌に対する術式として19 世紀末に始まり，根治性とともに安全性，術後QOL の向上を目指して実にさまざまな再建，吻合法の変遷を経てきた．中でも膵消化管吻合は難度が高く，本手術の成否を決定づける可能性があり，いまだに多くの議論がある．本稿では，これらの変遷を振り返るとともに，われわれが実際行っている膵空腸吻合に対する考えとその手技について述べた．
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2．膵嚢胞手術~膵管空腸側々吻合術

(平田公一)

p. 85–90(6)

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膵臓との吻合を論ずる対象となりうる場合とは，膵切除後の再建の場合を除くと膵仮性嚢胞に対する内ドレナージ術，そして慢性膵炎における膵管拡張(膵石の有無を問わない)に対する内ドレナージ術における消化管との吻合があげられる．前者については，器械吻合あるいは鏡視下手術が適用されつつあり，近い将来，これらの手法が標準手術として位置づけられていく可能性が高い．後者については，新たな吻合法の提案はなく，従来法に工夫を加えてより確実な手技とすべきことへの提案が繰り返されている．
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ＶＩＩＩ．血管手術

1．腹部大動脈吻合法

(笹嶋唯博)

p. 91–95(5)

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腹部大動脈瘤や大動脈閉塞症における腹部大動脈—人工血管端々吻合術の基本手技について歴史的変遷を含めて解説した．近年の標準手技は，3-0 ポリプロピレン糸による1 点支持または無支持連続縫合が一般的で，粥状硬化病変が高度な場合には縫合線の補強としてテフロンフェルトプレジェットが用いられる．また，炎症性疾患では遠隔期における吻合部動脈瘤を防止するため吻合部のテフロンメッシュ被覆がすすめられる．
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2．末梢動脈閉塞症に対する鼠径部以下の外科的バイパス手術

(児玉章朗)

p. 96–101(6)

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末梢動脈閉塞症(PAD)に対する血行再建術には血管内治療と外科的バイパス術がある．近年，血管内治療の適応が拡大されてきたが，鼠径部以下の病変に対しては外科的バイパス手術が重要であるのはいうまでもない．血管の吻合法には，端々吻合，端側吻合，側々吻合の場合があるが，どれも手縫い縫合が基本である．特にPAD の症例では動脈硬化を伴う病的な血管のため，その扱いは慎重でなければならない．中小血管では血栓形成，内膜肥厚の予防が重要であり，そのために内膜損傷をなるべく避け，内膜同士を接着させることが肝要である．
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ＩX．その他

1．上部消化管バイパス手術

(八木草彦)

p. 102–104(3)

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上部消化管バイパス手術は，癌のさまざまな治療法が発達した現在でも臨床の場ではいまだ必要とされる手術である．この手術を施行するにあたって留意しなければならないことは，バイパス手術を必要とする患者に求められているのは悪性疾患の治療ではなく通過障害の回避であることの十分な認識である．上部消化管バイパス手術を必要とする患者は状態がわるいかわるくなりつつあることが多く，簡易で確実に目的が達成されかつ侵襲の少ない方法で施行されるべきである．
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2．下部消化管バイパス手術

(得能和久)

p. 105–109(5)

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下部消化管バイパス手術は，なんらかの原因にて癒着剥離や切除が不可能と判断したイレウス症例などが適応となる．吻合法は，Gambee 吻合法，層々吻合，Albert- Lembert 吻合などによる手縫い吻合の場合は主に側々吻合を行い，自動縫合器や自動吻合器を用いた器械吻合の場合は状況に応じて側々吻合や側端吻合を行う．今回，当教室で施行している器械を用いた側々吻合法と側端吻合法によるバイパス手術を提示し，そのコツを供覧する．
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臨床と研究

若手外科医による胃全摘術の安全性の検討

(中島芳道)

p. 111–114(4)

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症例

無回転型腸回転異常症を伴った高齢者直腸癌の1 例

(関崇)

p. 115–117(3)

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特発性下腰ヘルニア嵌頓の1 例

(塚本好彦)

p. 118–121(4)

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鏡視下手術時~はじめて異常高血圧をきたした後腹膜原発褐色細胞腫の1 例

(杉本克己)

p. 122–126(5)

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書評

感染症診療ゴールデンハンドブック

(炭山嘉伸)

p. 110–110(1)

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2008年 70巻1号

(『外科』編集委員会)

p. 1–1(1)

(中村努)

p. 2–5(4)

(北山丈二)

p. 6–12(7)

(李栄柱)

p. 13–18(6)

(白石憲男)

p. 19–23(5)

(大山繁和)

p. 24–31(8)

(上西紀夫)

p. 32–38(7)

(小山淳)

p. 39–43(5)

(奥野清隆)

p. 44–51(8)

(安野正道)

p. 52–60(9)

(飯合恒夫)

p. 61–66(6)

(佐野圭二)

p. 67–71(5)

(二村雄次)

p. 72–76(5)

(種田靖久)

p. 77–84(8)

(平田公一)

p. 85–90(6)

(笹嶋唯博)

p. 91–95(5)

(児玉章朗)

p. 96–101(6)

(八木草彦)

p. 102–104(3)

(得能和久)

p. 105–109(5)

(中島芳道)

p. 111–114(4)

(関崇)

p. 115–117(3)

(塚本好彦)

p. 118–121(4)

(杉本克己)

p. 122–126(5)

(炭山嘉伸)

p. 110–110(1)

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