Pier Online: 外科

2008年 70巻4号

外科

ISSN: 0016-593X

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2．SNNS の歴史と進歩

(愛甲孝)

p. 362–369(8)

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センチネルリンパ節(SN)の概念の導入は，最近の外科臨床に大きなインパクトを与えたブレイク・スルーの一つである．わが国においても，乳癌の治療ではSN の概念はすでに外科治療の方針を大きくかえた．また，消化器癌においてもすでにかえつつある．しかし，SN の概念の臨床応用にあたってはいくつかの問題点があるのも事実である．国内外において，SNNS がいかに進歩してきたか歴史的背景を知り，その進歩の過程での問題点の理論的検証をすすめることはきわめて重要である．癌治療の臨床の現場でのさらなる展開に期待したい．
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3．癌の外科治療におけるSNNS の今後の展望

(市倉隆)

p. 370–374(5)

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テーラーメード癌治療としてセンチネルノードナビゲーション手術(SNNS)が期待され，SN 生検陰性例に対し乳癌では腋窩郭清省略が，早期胃癌ではSN station 郭清が行われている．縮小手術以外に，転移陽性例に対する郭清拡大，術前補助療法や化学放射線療法の指標としての意義もSN 生検に期待できる．今後さらにSNNS をすすめるにはSN 同定手技の確立，微小転移の術中診断，SN 生検false negative への対応，SN の術前評価など解決すべき課題が残されている．
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4．色素法とRI 法の比較

(田嶋勇介)

p. 375–381(7)

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センチネルリンパ節(SN) mapping の方法は大きく色素法とradioisotope(RI)法に分類される．色素法には，安価・簡便・視認可能などの利点，観察時間が制約される・深部観察が困難・技術的習熟が必要などの欠点があげられる．RI 法には，長時間観察が可能・定量的・客観的・視野外や深部組織内でも観察可能などの利点，高価・煩雑・設備が必要・shine through effect などの欠点があげられる．SN mappingを行う際には，トレーサーの特徴をよく理解したうえで，標的臓器や目的に応じた適切な方法を選択・実施することが重要と考えられる．
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5．センチネルリンパ節の術中転移診断と微小転移

(藤原義之)

p. 382–388(7)

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センチネルリンパ節(SN)の概念が提唱され検証がはじまってから15 年以上が経過し，乳癌，メラノーマなどの一部の疾患では大規模な臨床試験が行われるとともに，その臨床応用も開始されているのが現状である．わが国においては，SN の転移診断は欧米においての正確なstaging のためのSN 診断とは異なり，主に術中診断により，縮小手術を選択できるかどうかを目的として行われることが多い．よって，正確な術中転移診断の開発は必須であり，さらに微小転移の取扱いの問題もあり，種々の診断法の検証が行われているのが現状である．本稿では，この現状について解説する．
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ＩＩ．各論

1．乳癌：a) センチネルリンパ節生検導入による乳癌治療の変化

(中嶋啓雄)

p. 389–395(7)

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乳癌の局所治療における，axillary staging 法としてセンチネルリンパ節生検が広く行われるようになってきた．その手技・手法の標準化や保険収載などの問題は残されているが，臨床的腋窩リンパ節転移陰性の乳癌患者の治療はセンチネルリンパ節生検の導入によって大きく変化している．本法により腋窩リンパ節転移陰性と診断され，腋窩リンパ節郭清を省略された症例での予後は悪化しないことが予測されており，また患肢の浮腫や知覚異常などの合併症の頻度は少なく，確実に患者のQOL の向上が得られている．
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1．乳癌：b) 乳癌治療におけるSNNS の問題点

(井本滋)

p. 396–399(4)

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乳癌治療におけるセンチネルノードナビゲーション手術(SNNS)は，臨床的にリンパ節転移陰性乳癌を対象として広く行われているが，SNNS の適応，トレーサーの投与部位，センチネルリンパ節の転移診断，微小転移症例におけるリンパ節郭清の是非など，SNNS の臨床応用に向けた課題も多い．課題を克服すべく行われている臨床研究と臨床試験を踏まえてSNNS の問題点を整理する．
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2．消化器癌：a) 食道癌

(青木達哉)

p. 400–404(5)

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食道癌は頸部から腹部まで3 領域に広範にリンパ節転移しやすく跳躍転移も多く，また手術侵襲も大きい．近年，乳癌などではセンチネルリンパ節理論を応用した縮小手術が行われている．食道癌においてセンチネルリンパ節理論はRI 法でcT1N0，腫瘍径5 cm 以内と症例を限定すれば成立する可能性が示唆された．今後，センチネルリンパ節理論を応用した個別化治療により，食道癌治療後のQOL 改善が期待される．
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2．消化器癌：b) 胃癌—— SNNS 導入による胃癌治療の変化

(二村浩史)

p. 405–409(5)

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胃癌センチネルノードナビゲーション手術(SNNS)は本邦から発信された臨床研究であり，その有用性が報告されている．リンパ流域切除は郭清範囲を術中に個別に同定することで，郭清と同等の効果が期待できる．内視鏡的粘膜下層剥離術後にリンパ節転移の可能性が否定できない場合を含め，今後の早期胃癌治療はSNNS と腹腔鏡下手術の融合によってSN 転移陰性例に対する腹腔鏡下手術による手術の低侵襲化や縮小手術の個別化などを可能にすると見込まれる．
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2．消化器癌：b) 胃癌—— 胃癌治療におけるSNNS の問題点

(角谷慎一)

p. 410–413(4)

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消化器癌領域の中でセンチネルノードナビゲーション手術(SNNS)の臨床応用がもっとも期待されている対象が早期胃癌である．2000 年以降，胃癌治療におけるSNNS が注目され，SN 同定手技は向上してきてはいるが，いまだ臨床応用にいたってはいないのが現状である．今後の胃癌治療におけるSNNS の臨床応用へ向けての課題はSN 理論(sentinel node concept)の妥当性の検証と標準的手法の確立(トレーサー粒子・投与法，SN 同定・摘出法，術中迅速病理診断法)にある．現在進行中の多施設共同研究により，これらの課題が克服されれば，近年増加傾向にある早期胃癌に対して機能温存・縮小手術への個別化がさらに推進されることが期待される．
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2．消化器癌：c) 肝胆膵領域癌

(遠藤格)

p. 414–422(9)

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胆膵領域癌のリンパ流は三次元的で複雑に錯綜すること，他の消化器癌と比較してリンパ節転移陽性率が高いこと，複数の所属リンパ節転移を有する症例が多いことから，センチネルリンパ節(SN)生検の信頼性が低いと考えられる．SN の候補となる単一リンパ節転移を有する症例を検討したところ，肝内胆管癌と肝門部胆管癌では肝十二指腸間膜内とNo. 8，13a が多いため，センチネルノードナビゲーション手術(SNNS)による個別化よりも同部の画一的郭清が標準になると思われた．しかし，胆嚢癌のうちT2 では転移の有無により胆管温存の適応判定に役立てることが可能と思われた．また中下部胆管癌・膵癌では，understaging を避ける目的ならばSN の検索は意義があると思われた．
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2．消化器癌：d)直腸癌

(船橋公彦)

p. 423–427(5)

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直腸癌に対するセンチネルリンパ節(SN)の検索は，術後の排便障害や自律神経障害を回避する意味で，その臨床意義は大きいと考えられる．当教室の検討では，SN を指標としたリンパ節領域には転移陽性リンパ節が高率に存在しており，腫瘍から直接ドレナージを受けるリンパ節群(draining lymphatic basin)を同定できる可能性が示唆された．また，最近ではSN を指標とした大腸癌のstaging と予後の関係が明らかにされ，術後の化学療法の適応の決定にも有用と考えられる．しかし，結腸癌に比べて直腸癌でのsensitivity は低く，SN 理論を応用した縮小手術の適応の決定が，直腸癌の根治性を保ちつつ術後のメリットにつながるかについては今後のさらなる検討が必要である．
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3．内分泌領域癌

(津川浩一郎)

p. 428–432(5)

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甲状腺分化癌は予後のよい癌腫の一つであるが，その中でも甲状腺乳頭癌はリンパ節転移頻度の高い癌として知られている．そこで，術後のQOL(quality of life)を考慮した場合，頸部リンパ節郭清の適応および郭清範囲の決定は重要な問題といえる．最近の研究から甲状腺癌においてもセンチネルリンパ節の概念(sentinel node concept)が成立する可能性が示唆された．センチネルリンパ節生検の導入により，より正確なリンパ節転移診断(staging)が可能となり，リンパ節郭清の適応決定，また郭清する部位を特定することができる可能性がある．
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