Pier Online: 外科

非吸収性プロリーンメッシュを用いた骨盤臓器脱手術(tension-free vaginal mesh：TVM)法は，2000 年に発足したフランスのthe TVM group により開発された．筋膜や靱帯を利用した従来の手術法と比較して再発率が低く，低侵襲な特徴を有する．われわれの施設ではこれまでに250 例を超えるTVM 手術を施行している．本稿では，当科におけるTVM 手術の実際を中心に，その現状と課題について概説した．
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ＩＩ．直腸脱

直腸脱は比較的よく知られた疾患であるが，日常の診療で数多く遭遇する疾患ではない．しかし，近年の高齢者増加に伴い今後増加することが予想される疾患の一つである．また直腸脱の正確な病因・病態は諸説あり，まだ確立されたものはない．治療法も本邦では，直腸脱患者は83.6％になんらかの手術療法が行われている．その手術法には百数十種類の報告があり，大別すると経肛門・経会陰的手術と経腹的手術に分類できるが，各手術法もそれぞれ利点・欠点を持ち合わせており，いまだ根治的で完全な方法は確立されていない．直腸脱は良性疾患であるため，術後QOL を第一に考え，それに患者の状態，術式の難易度，術後再発率，合併症などを考慮に入れて，患者個々に適した術式を選択する必要がある．
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Gant-Miwa 法，Thiersch 法は，それぞれの手術方法では再発率が一般的に高いが，二つの会陰操作手術を組み合わせることで，再発率を少なくすることが可能である．本法は手技が簡単で手術侵襲が少なく，全身麻酔を必要としないことから，わが国ではもっとも広く行われている．本稿では，直腸脱に対するGant-Miwa 法，Thiersch 法，それぞれについて述べる．
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2008 年5 月までに全身麻酔下または腰椎麻酔下にDelorme 手術を施行した15 例(女性12 例)，年齢17 〜 91(中央値78)歳，うち75 歳以上は60％であった．初発例/再発例は11 例/4 例であり，病悩期間は1 〜 360(中央値6)ヵ月であった．術前併存疾患(重複あり)は深部静脈血栓症1 例，骨髄異形成症候群1 例，洞機能不全症候群1 例，原発性肝癌1 例，門脈圧亢進症1 例，精神分裂病1 例であった．その他，婦人科手術既往は3 例にあったが，術前に尿失禁を訴える症例はなかった．入院期間は8 〜 130(中央値10)日(療養型病棟の症例を含む)であり，術後観察期間は2 〜 24(中央値8)ヵ月であった．合併症は経験しなかったが，再発を2 例(13％)に認めた．本術式は再発率の低い術式であり，本疾患を扱う大腸肛門外科医であれば習得すべき術式の一つである．
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直腸脱の手術法についてはさまざまな術式が報告されているが，腹腔鏡下手術はその低侵襲性のゆえに，本症に対して有用性が報告されている．直腸固定術は，直腸直接固定術と，メッシュを用いた前方固定術，後方固定術に分けられる．直腸脱に対する腹腔鏡下直腸固定術は，患者に対する侵襲が小さく，しかも再発も少ないと考えられ，全身麻酔が可能であれば第一選択になりうる術式であると考えられる．
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腹腔鏡下Wells 変法直腸固定術は，腹膜翻転部の直腸壁を仙骨岬まで引き上げ，仙骨前面に固定した複合メッシュに直腸後壁を縫合固定する方法である．複合メッシュによる直腸固定部の運動機能低下を最小限に抑えるために，癒着防止側であるexpanded polytetrafluoroethylene シート側を直腸側においている．腹腔鏡下Wells 変法直腸固定術は，直腸脱に対して低侵襲で再発の少ない手術と考えられ，高齢者に対して推奨できる．
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