Pier Online: 外科

2009年 71巻6号

外科

ISSN: 0016-593X

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1．CD-DST法による抗悪性腫瘍感受性試験

(星野宏光)

p. 580–586(7)

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抗癌薬感受性試験は最近一部が保険適用され，臨床応用も徐々にすすみだしている．当科ではcollagen gel droplet embedded culture drug sensitivity test（CD-DST）法に関して，1999年から基礎・臨床研究での検討を行っており，2004 年には高度先進医療の承認を得た．これまで当科で行った研究では，基礎的検討にて，三次元培養法を用いたCD-DST法は腫瘍細胞内のDPD活性を高く維持することが可能であった．臨床的検討においては，術後にfluorouracil（5-FU）を投与した胃癌・大腸癌切除例において，5-FU感受性を認めた症例は術後再発が少なく，CD-DST 法による抗癌薬感受性試験が術後補助化学療法の効果を反映しうる可能性が示唆された．現在，抗癌薬感受性試験の有用性をさらに明らかにするため，いくつかの全国規模の臨床研究も進められている．
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2．悪性腫瘍に対する粒子線治療

(村上昌雄)

p. 587–593(7)

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X 線より線量集中性がよく，生物学的効果も高いという特長をもつ陽子線または炭素イオン線を用いた粒子線治療は，1990 年以後急速に普及しつつある．兵庫県立粒子線医療センターは両線種が使用可能な世界唯一の施設で，2001 年開院以来2，500例を超える治療実績がある．前立腺癌，頭頸部腫瘍，肝癌，肺癌，骨軟部腫瘍が主な対象である．消化管に隣接する腫瘍は従来適応外であったが，スペーサー手術を行うことで適応拡大につながっている．今後，さらなる適応拡大とともに，保険診療化に向け，機器の小型化・低価格化・普及が課題となっている．
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3．同種心臓弁・血管移植と先進医療

(本村昇)

p. 594–597(4)

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同種組織（homograft），同種心臓弁・血管移植に関し，その事業の継続には多大の費用が必要となる．同種弁組織バンクは長期にわたりその費用を自己施設でまかなっていたが，一部の施設に限り受益者である患者側に請求することが認められた．われわれの施設においても2006 年に先進医療が認められ，1 回の治療に対し78 万7 千円の請求が可能となった．これまでの長きにわたる労苦が報われたものとして評価すべきではあるが，いまだ問題点も存在する．これらの点に関して論じる．
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4．内視鏡下頸部良性腫瘍摘出術

(浅尾高行)

p. 598–603(6)

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甲状腺良性疾患に対して腋窩からアプローチする鏡視下手術は，作業空間を得るために皮下剥離の範囲が大きくなる．したがって手術の目的は，手術侵襲を小さくするというよりは前頸部だけでなく前胸部にも傷跡を残さないこと，すなわち整容性の保持にあり，特に若い女性に多い甲状腺疾患に有用である．炭酸ガスによる気創法による腋窩，乳輪アプローチでの良性頸部腫瘤切除術について，気創法の工夫，傷跡を残さない細径電気メスなどの専用器具の開発を含め，この手術の手術コンセプトと最近の鏡視下手術の新たな動向について報告する．
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5．乳房温存療法における鏡視下腋窩郭清術

(山本滋)

p. 604–608(5)

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近年，乳房温存療法の適応となる症例の多くがセンチネルリンパ節生検を施行することとなり，腋窩郭清の頻度は激減している．しかし，乳房温存手術と腋窩郭清を併施する必要のある症例も少なからず存在する．本稿では，当科で高度先進医療として認可された乳房温存手術時に整容性に優れた3〜4 cm の小切開にて施行する鏡視下手術手技（Rotter リンパ節を含む Level Ｉ〜ＩＩＩまでの郭清），および独自に考案した3-D CT-lymphographyを用いたセンチネルリンパ節生検について述べる．
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6．胸部悪性腫瘍に対するラジオ波焼灼療法

(佐野由文)

p. 609–613(5)

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ラジオ波焼灼術（RFA）は，胸部悪性腫瘍に対する低侵襲局所制御法の一つとして認知されつつあるが，その適応判定が非常に重要である．また今後本治療法に関するエビデンスの蓄積を行うとともに，ほかのモダリティーとの棲み分け，あるいは集学的治療などにつき検討を加えていく必要がある．
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7．早期胃癌に対する腹腔鏡下センチネルリンパ節検索

(大井正貴)

p. 614–618(5)

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早期胃癌に対する外科治療は根治手術を損なうことなく，生活の質（QOL）の向上をめざした縮小手術にその関心は移りつつある．縮小手術には，胃の切除範囲の縮小とリンパ節の郭清範囲の縮小があるが，いずれにしてもリンパ節郭清の縮小をどれだけ適正にとどめることができるかということが課題で，その安全性と方法の確立が今後さらなる縮小手術の普及に必要不可欠と考えられる．これを実現できる方法として，当科では腹腔鏡下sentinel lymph node navigation surgery（SNNS）を2005年度より高度先進医療として新規認定され，実施してきている．その概要と成績について述べる．
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8．腹腔鏡下直腸固定術

(吉岡和彦)

p. 619–623(5)

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直腸脱は患者にとって身体的，精神的に大きな負担となる．われわれは2005 年10 月から腹腔鏡下直腸固定術を開始し，2007 年10 月31 日付けで先進医療の認可を得て行ってきた．手術は砕石位で，十分な直腸の授動を行いヘルニアステイプラーで直腸間膜を岬角の骨膜に固定する．現在まで24例の手術を行い，1例の再発を認めている．小開腹も必要としないこの手技は低侵襲で理論上は再発の少ない手術であり，早期に保険適用となることが望まれる．
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9．腹腔鏡補助下肝切除術

(藤田倫寛)

p. 624–627(4)

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腹腔鏡補助下肝切除術（部分切除および外側区域切除を除く）が国内初の高度医療として承認された．葉切除などの大きな肝切除を対象とし，腹腔鏡下（気腹法）による肝授動操作と小開腹をおいた腹腔鏡補助下による肝離断操作の2 段階で行う手術である．従来の開腹手術と比較して明らかに創が小さく，体壁破壊の点から患者の負担が小さい．卓越した内視鏡外科手術手技は不要であり，今後の普及が期待される．
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10．肝切除手術における画像支援ナビゲーション

(三瀬祥弘)

p. 628–636(9)

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この先進医療は，肝切除手術に特化した画像処理ソフトを用いて従来のCT から複雑な肝構造を三次元化し，さまざまな仮想手術をシミュレーションして最善の術式を検討するものである．手術後の残肝容積の評価，また従来は困難であった肝静脈処理によるうっ血領域の評価を行うことが可能となり，術中に処理するべき脈管をナビゲートすることで手術の精度を高め，生体肝移植・肝癌治療においてより安全な手術をめざすことができる．将来的な保険導入によって，この有用な評価法のさらなる普及を期待する．
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11．門脈圧亢進症に対する経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術

(金沢秀典)

p. 637–642(6)

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経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）は開腹することなく肝内に8 mm 程度の門脈大循環シャントを形成する手技であり，術後門脈圧は約50％低下する．主な適応は内視鏡治療抵抗性の食道静脈瘤破裂，難治性腹水，難治性肝性胸水などである．特に難治性腹水，肝性胸水においては胸腹水の改善は高率であり，患者の生存率を延長する．シャント狭窄，肝性脳症が問題点であるが，慎重な経過観察，内科的治療によりコントロール可能である．
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12．膵腫瘍に対する腹腔鏡補助下膵切除術

(柴田浩平)

p. 643–647(5)

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膵腫瘍に対する腹腔鏡（補助）下膵切除術について概説する．神経内分泌腫瘍，膵管内乳頭粘液性腫瘍，粘液性嚢胞腫瘍の良性または良悪性境界病変が主な適応である．手術は右半側臥位下に大網血管・短胃動静脈を切離し，膵後筋膜を剥離して脾と膵体尾部を脱転する．膵の切離は自動縫合器を用いて行う．これまでに23 例に対して手術を行い，術後経過は良好である．腹腔鏡（補助）下膵切除術は安全に施行でき，早期の保険収載が望まれる．
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