Pier Online: 外科

Liver hanging maneuver（LHM）原法は，肝の授動を行わずに肝部下大静脈前面を剥離しテープを誘導・牽引しながら肝実質切離を行う手技であるが，原法で報告された肝右葉切除以外にも，テープの誘導によりさまざまな肝切除術式に応用可能で，肝切除術における必須の基本手技となりつつある．本稿ではLHM 原法のコツとともに，（拡大）肝左葉切除，肝右葉切除＋尾状葉切除におけるLHM を応用した手術手技（静脈管溝を指標としたmodified LHMによる肝切離）について述べる．
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進行胆道癌，特に肝門部胆管癌，肝門浸潤した肝内胆管癌では，その解剖学的特性から容易に門脈，右肝動脈に浸潤し，外科切除に困難を要することが多い．しかしながら，近年の手術手技の進歩に伴い脈管の合併切除・再建，特に門脈合併切除を併施した肝切除は安全に施行されるようになり，胆道癌の手術手技としては必須のものとなっている．一方，肝動脈浸潤例における動脈合併切除・再建も，マイクロサージャリーを用いた手技の導入により安全性は明らかに向上しているものの，手術関連死亡を含めた術後合併症，予後の面からみると現時点では一般的な手技とはいいがたい．しかしながら，high volume center でのさらなる術式の確立と安全性の向上に加え，新規抗癌薬を用いた補助化学療法の併用などにより，局所の脈管浸潤のみが高度であるような症例に対しては意義はあるであろう．今後，症例の蓄積を各high volume center で行い，遠隔成績を含めた術後成績の報告を注意深くみていく必要があると考える．
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門脈腫瘍栓が門脈本幹や対側門脈（Vp4）に進展すると，肝機能低下，難治性腹水，食道・胃静脈瘤出血などをきたし，積極的な治療を阻む要因となる．筆者らはVp4 進行多発肝癌でも減量肝切除と経皮的肝灌流化学療法を併用する2段階療法で中長期生存が可能になることを報告してきた．また門脈深部まで進展した腫瘍栓はback flow perfusion（BFP）法を用いることで，より簡便・安全に摘出可能となっている．本稿ではBFP 法の技術的な要点を概説するとともに，Vp4例27例に対する2 段階療法の成績を報告する．
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肝静脈再建において，肝細胞癌は画像的に肝静脈に接していても剥離可能なことが多いが，大腸癌肝転移のような腺癌は断端癌陽性となることがあるので無理な剥離はせず合併切除したほうがよい．合併切除した肝静脈はうっ血領域が広範囲の場合，再建を検討する．環状切除の場合における直接吻合およびグラフト間置，楔状切除の場合のパッチ再建がある．この際使用するグラフトはサイズに応じてさまざまな種類があるので，長所と短所を考慮に入れ選択する．
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胆道癌に対する肝切除において胆管を切離する際は，胆管を肝動脈および門脈から注意深く剥離する必要がある．特に左葉切除の場合，右前区域胆管とその背側を走行する門脈右前枝との剥離には注意を要する．胆道再建に際しては，１．肝内胆管の解剖学的位置関係を把握する，２．複数の胆管枝は形成してなるべく1 本化する，３．吻合しにくい胆管枝の後壁から半周ずつ吻合を始める，４．すべての胆管枝に胆管チューブを留置するなどの点に注意が必要である．
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腹腔鏡下肝切除を完遂するには出血の制御が重要である．そのためには内視鏡下手術機器の特性を活かし，切離層に応じた実質切離と慎重な脈管処理を行う必要がある．また病変の部位や手術時の状況によって適した術式を選択することも重要であり，完全腹腔鏡下手術や，同程度の低侵襲性手術と考えられる腹腔鏡補助下手術，hand-assisted laparoscopic surgery（HALS）がある．
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腹腔鏡を用いたドナーの肝切除術は2002年にCherquiによってはじめて行われたが，この術式は生体肝移植ドナーの精神的および肉体的苦痛を大いに軽減する可能性がある．われわれは，安全性を損なうことなく創を短縮することを目的として，腹腔鏡補助下ドナー肝切除をすべての生体肝移植で行っている．現在，世界で行われている腹腔鏡下ドナー肝切除を紹介し，われわれの手技を概説する．
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