内科
Volume 105, Issue 3, 2010
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特集 【高血圧診療の最前線―最新の戦略と今後の動向】
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<Editorial> 臨床・基礎両面のエビデンスに基づいた高血圧診療の新展開
105巻3号(2010);View Description Hide Description高血圧症はわが国の国民病の様相を呈しているが,JSH2009 にいたってようやく日本人のための高血圧治療ガイドラインができあがったといって過言ではない.JSH2009 では血圧は厳格に低めにコントロールすべきという方針のもと,薬剤の併用についても明確な方針が打ち出された.病態に適した薬剤を使用するのが原則であり,糖尿病や腎不全が合併した高血圧では ACE 阻害薬,ARB が積極的な適応となる.二次性高血圧は初期から的確に除外すべきであるが,その頻度やコスト等も考えて診療していくべきである. -
<Special Article> 高血圧治療ガイドライン 2009 の改訂のポイントと日本人の高血圧診療の実際
105巻3号(2010);View Description Hide Description白衣高血圧や仮面高血圧の診断,あるいは患者自身のアドヒアランス向上などのために,診察室に加えて家庭血圧も測定すべきである.生活習慣の修正(減塩,食塩以外の栄養素への配慮,減量,運動,節酒,禁煙)は高血圧患者のみならず,国民の血圧水準を低下させるために国民全体で取り組む.高血圧の診療に際しては,原因疾患の鑑別とともにリスクの層別化を行う.降圧薬治療は高リスクほど予防しうる心血管イベントの絶対数は多くなるので,高リスクほど積極的に行う.高リスクほど厳格な降圧が必要である.主要降圧薬は Ca 拮抗薬,ARB,ACE 阻害薬,利尿薬,β遮断薬の 5剤であるが,ARB や ACE 阻害薬,あるいは Ca 拮抗薬が中心となることが多い.利尿薬投与時も食塩制限は継続して行う. -
≪高血圧治療ガイドラインの方向性≫ 海外の高血圧ガイドラインと JSH2009 との比較
105巻3号(2010);View Description Hide Description高血圧治療ガイドラインの世界的な傾向としては,厳格な降圧があげられる.すなわち,とくに高リスクな病態,たとえば糖尿病や慢性腎臓病などは,高血圧の定義である 140/90 mmHg にいたらなくとも降圧薬を投与し,その降圧目標血圧値も低く設定されている.JSH2009 もこの路線に沿って作成されているが,リスクの層別化や細かい降圧目標などの点では相違がある.第一選択薬は,JSH2009 では Ca 拮抗薬,ACE 阻害薬,ARB,サイアザイド利尿薬,β遮断薬があげられている.利尿薬の優位性の有無とβ遮断薬を外すか否かはガイドラインによって異なっており,議論のあるところである. -
≪高血圧治療ガイドラインの方向性≫ 日本の疫学研究とエビデンスの創出
105巻3号(2010);View Description Hide Description高血圧治療ガイドライン 2009(JSH2009)には,日本人の疫学研究の成果が取り入れられている.国内の各コホートでは数千人の対象と 10 年以上の観察期間から蓄積したデータより,高血圧の進展や高血圧の予後の因果を示唆する成果が報告されている.コホート研究が成果を得るまでには多大な研究費,人的パワーが必要である.最近,各国内コホートにより共同研究が企画されており,これらのメタアナリシスによりエビデンスの質が向上している.国際共同研究も実施されるようになり,同一のプロトコルで血圧の各事象について人種間の比較が可能となっている.現在も日本人の疫学研究では種々の検討が行われており,新たなエビデンスが集積されている. -
≪高血圧治療ガイドラインの方向性≫ 生活習慣の修正で高血圧はどこまで改善できるのか?
105巻3号(2010);View Description Hide Description生活習慣の修正は高血圧治療の根幹をなすものであり,すべての高血圧患者に指導すべきである.生活習慣の修正項目には,減塩,減量,節酒,運動などがあり,それぞれ 3~6/2~4 mmHg の降圧が期待できる.I度高血圧で,かつ,ほかに危険因子,臓器障害や心血管病を認めない低リスク患者においては,3ヵ月以内の生活習慣の修正のみで降圧目標に達しない場合には,薬物治療を開始する.II度高血圧で,ほかの危険因子を加味したリスク評価で中等リスクの場合には,1ヵ月以内の生活習慣の修正で効果がなければ,薬物治療を開始する.III度高血圧は高リスクと評価され,ただちに薬物治療を開始するが,この場合でも生活習慣の修正は不可欠である. -
≪特殊な状況の高血圧症の治療≫ 小児領域の高血圧治療
105巻3号(2010);View Description Hide Description小児本態性高血圧は,小学校高学年から高校生に多くみられる.年齢が低いほど,また,血圧が高いほど二次性高血圧を考える.小児本態性高血圧は,左室肥大の合併や成人高血圧へのトラッキングが高率にみられる.非薬物療法(食事,運動)を 3ヵ月程度試みる.臓器障害合併例や非薬物療法無効例などは,薬物療法(第一選択薬はACE 阻害薬,ARB,Ca 拮抗薬)を考慮する.胎児期や乳幼児期の栄養環境も高血圧発症に関係するので,早期から適切な生活習慣を確立し,生涯維持する. -
≪特殊な状況の高血圧症の治療≫ 高齢者の高血圧治療
105巻3号(2010);View Description Hide Description高齢者の高血圧の特徴は,①収縮期血圧の増加と脈圧の増大,②血圧の動揺性,③夜間非降圧 non-dipper の増加,④白衣高血圧の増加,⑤臓器障害が進行していることが多く,降圧薬により副作用が出やすいなどがある.白衣高血圧,夜間高血圧や仮面高血圧の診断には,家庭血圧や 24 時間血圧測定(ABPM)が必要である.高齢者では,収縮期血圧と脈圧が心血管疾患発症リスクとなる.後期高齢者も積極的な降圧が必要である.降圧利尿薬や長時間作動型 Ca 拮抗薬を第一選択とし,降圧不十分なら RA 系阻害薬を併用する.動脈硬化が高度に進行している場合や主要臓器の灌流血管に狭窄のある患者,虚弱高齢者などでは慎重に降圧する. -
≪特殊な状況の高血圧症の治療≫ 妊娠中の高血圧治療の実際
105巻3号(2010);View Description Hide Description妊婦の高血圧性疾患には,妊娠特有の病態である妊娠高血圧症候群(PIH)と偶発合併症である高血圧症がある.後者は PIH を併発することがあり,加重型妊娠高血圧腎症という.収縮期血圧 160 mmHg あるいは拡張期血圧 110 mmHg を超える重症高血圧は,母体合併症や続発症を防止するために降圧薬療法の適応であるが,胎盤機能不全が発生しないよう過度の降圧を避けねばならない.胎児への影響の観点から,妊婦には ACE 阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬は禁忌で,methyldopa と hydralazine がもっとも安全とされる.nifedipine や labetalol も広く国内外で使用されているが,日本では添付文書上妊娠中禁忌であるため,十分なインフォームドコンセントを得てから処方する. -
≪二次性高血圧の診断の決め手≫ CKD と高血圧
105巻3号(2010);View Description Hide Description慢性腎臓病(CKD)は尿所見,腎機能,年齢により診断可能で,非腎臓専門医の日常診療において腎臓病の存在を広く診断可能とするものである.2002 年,CKD は米国腎臓財団により提案され,翌年,米国心臓協会から CKD は心血管疾患の重要な危険因子であるとの注意喚起がなされた.高血圧が腎障害のもっとも強い危険因子であることは,広く知られている.逆に腎障害は夜間高血圧および,塩分感受性高血圧を呈することもいわれており,これらは「塩」を介した悪循環を形成する.そのサインとしての早朝高血圧を見逃さないためにも,家庭血圧測定は必須である.ACEI,ARB を中心とした降圧療法で,この悪循環を断ち切ることが非常に重要である. -
≪二次性高血圧の診断の決め手≫ 腎血管性高血圧
105巻3号(2010);View Description Hide Description腎血管性高血圧(RVH)は腎動脈の狭窄や閉塞に起因する二次性高血圧で,全高血圧の約 1% を占める.原因疾患として動脈硬化症が最多で,線維筋性異形成が続く.腎灌流圧の低下によるレニン-アンジオテンシン(RA)系の賦活化が,病態発症機序として重要である.血圧が短期間で増悪しやすく,治療抵抗性を示すことが多い.腎動脈狭窄症のスクリーニングとして腎超音波・腎血流ドプラ検査,CT/MR アンジオグラフィが有用である.腎動脈狭窄症は,動脈硬化性疾患の独立した生命予後規定因子である.薬物治療抵抗性の高血圧や進行性の腎機能障害,再発性のうっ血性心不全を有する場合は,ステントによる経皮経管的腎動脈形成術(PTRA)の施行を検討する.PTRA の手技・デバイスは進化している.PTRA の適応については今なお議論が続いており,大規模臨床試験による検証が行われている. -
≪二次性高血圧の診断の決め手≫ 原発性アルドステロン症
105巻3号(2010);View Description Hide Description原発性アルドステロン症のスクリーニングは,高血圧症の患者において,早朝における血漿アルドステロン濃度(pg/ml)/血漿レニン活性(ng/ml/hr)比(ARR)>200 を用いると有効である.ARR は,内服中の降圧薬の影響を踏まえて判定すべきである.3 種類以上の降圧薬を必要とする治療抵抗性高血圧では原発性アルドステロン症の頻度が高い.高血圧があり,ARR>200 で血漿アルドステロン濃度>150 pg/ml を示す例は内分泌代謝科専門医・高血圧専門医に紹介すべきである. -
≪二次性高血圧の診断の決め手≫ サブクリニカル Cushing 症候群
105巻3号(2010);View Description Hide Descriptionサブクリニカル Cushing 症候群(SCS)の確立された診断法はないが,わが国では厚生労働省調査研究班による診断基準が汎用されている.SCS をスクリーニングすべき対象として,「高血圧,脂質異常,腹部肥満を合併した糖尿病,血糖コントロールが不良な糖尿病」,「年齢不相応,進行性の骨量低下」,「メタボリック症候群の診断基準で多数の項目に異常を認める」などがあげられる.SCS に併発した心血管合併症は手術により改善する可能性がある.SCS 診断基準での dexamethasone 抑制試験判定法,低濃度領域におけるコルチゾール測定値のキット間誤差などが問題となり,改善策の検討が進行中である. -
≪二次性高血圧の診断の決め手≫ 褐色細胞腫
105巻3号(2010);View Description Hide Description褐色細胞腫は,カテコラミンの過剰により高血圧,耐糖能異常により心血管イベントや全身の臓器障害を起こしやすく,無症候性であっても高血圧クリーゼなどを発症し,致死的になることから初期診断がきわめて重要な内分泌疾患である.積極的に本症を疑って尿中メタネフリン測定といったスクリーニング検査を行うことが重要である.治療には早期の腫瘍摘除術が第一選択であり,術前にα1遮断薬による血圧コントロールが必要である.また約 10% が悪性とされることから,術後治癒と考えられる症例でも常に悪性の可能性を念頭に置き,長期にわたり慎重な経過観察を行うべきである. -
≪高血圧治療の現状≫ 合剤治療:今後の展望―ARB との組み合わせでは利尿薬と Ca 拮抗薬のどちらがよいのか?
105巻3号(2010);View Description Hide DescriptionアンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)の併用薬として利尿薬と Ca拮抗薬はともに推奨される組み合わせである.ARB と利尿薬の併用は,降圧効果の相乗作用や副作用相殺の点から理にかなった組み合わせである.2 剤の単なる併用よりも合剤の使用により服薬アドヒアランスの上昇が期待できる.ARB+利尿薬併用と ARB+Ca 拮抗薬併用の降圧効果はほぼ同等と考えられる.ACCOMPLISH 試験では,アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬/利尿薬合剤に比べ ACE 阻害薬/Ca 拮抗薬合剤使用で心血管イベント発生が有意に低下した.ARB/利尿薬,ARB/Ca 拮抗薬合剤それぞれの特性を知り,病態に応じて使い分けることが望ましい. -
≪高血圧治療の現状≫ ミネラルコルチコイド受容体阻害の新展開
105巻3号(2010);View Description Hide Descriptionミネラルコルチコイド受容体(MR)は腎臓や大腸などの上皮細胞以外に,脳,心臓,血管や脂肪組織といった非上皮系の組織にも幅広く存在しているため,MR 阻害薬による効果として降圧以外に心,腎,血管系への臓器保護作用があげられる.日本では 2007 年から新たな降圧薬として臨床に用いられ,原発性アルドステロン症や治療抵抗性高血圧,食塩感受性高血圧などにとくに有効である.MR 阻害薬は降圧や臓器保護作用以外に抗糖尿病作用を有し,また動脈硬化進展予防,メタボリックシンドロームに対しても有効である. -
≪高血圧治療の現状≫ ARB のクラスイフェクトを超えた作用
105巻3号(2010);View Description Hide DescriptionアンジオテンシンII1 型受容体拮抗薬(ARB)は降圧治療の第一選択薬として JSH2009 でも推奨される大変広く用いられている降圧薬である.本邦では現在 6 種類の ARB を使用することができるようになり,レニン-アンジオテンシン(RA)系の抑制によるさまざまな臓器保護効果というクラスイフェクトだけでなく,薬剤独自の作用に関する報告が主に基礎実験から蓄積してきた.今のところ,薬剤間の差別化につながるような臨床的なエビデンスはまだ少ないが,今後,6 剤の ARB 間における独自の作用に着目した臨床試験も期待される.本稿ではこうした RA 系の抑制作用を超えた ARB の作用について,文献的報告を混えて紹介する. -
≪高血圧治療の現状≫ ARB よりも ACE 阻害薬,RAS 阻害薬よりもCa 拮抗薬を優先させたい病態は?
105巻3号(2010);View Description Hide Description使用頻度の高い代表的な降圧薬である Ca 拮抗薬,ARB,ACE 阻害薬がどのような病態に積極的適応となるか,病態により薬剤間の優位性が比較的明らかな場合と必ずしもそうでない場合がある.心不全,腎疾患,糖尿病・メタボリックシンドローム合併例におけるRA 系阻害薬の臓器保護作用はおおむね確立されている.Ca 拮抗薬の抗狭心症作用も広く認められている.心血管イベント抑制効果については,大規模臨床試験の結果には RA 系阻害薬よりも Ca 拮抗薬に,また ARB よりも ACE 阻害薬に多面的効果が優位である可能性を示唆するものがある.治療における位置づけを明確にするには,さらに作用機序も含めた検討が必要である. -
≪高血圧診療の将来展望≫ レニン阻害薬に期待されること
105巻3号(2010);View Description Hide Description直接的レニン阻害薬はレニン立体構造の cleft に入ることによって,アンジオテンシノーゲンが cleft 底にある酵素活性中心へ到達するのを妨げ,「レニン活性」を阻害する.aliskiren は,ヒトレニンに特異性が高く,血中半減期が長く,組織親和性が高い.直接的レニン阻害薬がアンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬に比べ,より上流でレニン-アンジオテンシン系を抑制するため,組織アンジオテンシンII産生抑制作用が強くアルドステロンブレークスルーが起こりにくいと考えられる.aliskiren の長期投与による降圧効果は血漿レニン活性に依存しない. -
≪高血圧診療の将来展望≫ メタボリック症候群と RAS 阻害薬の有用性
105巻3号(2010);View Description Hide Description近年,RAS 阻害薬において降圧効果以外に,インスリン抵抗性の改善,アディポネクチンの増加や脂肪,筋肉や膵臓などの臓器保護作用に関する成績が報告されている.一部のアンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)では,選択的 PPARγ活性化作用も報告されている.心血管リスクの高い症例を対象とした大規模研究においては,RAS 阻害薬の心血管イベント発症や新規糖尿病発症の抑制に関する有用性が示された.メタボリック症候群(MetS)においては,RAS 阻害薬の beyond bloodpressure lowering effect が重要と考えられ,MetS 合併高血圧を対象とした大規模研究や各薬剤の特性に関する EBM の蓄積が期待される. -
≪高血圧診療の将来展望≫ これからの高血圧治療
105巻3号(2010);View Description Hide Description現在の高血圧治療は,さまざまな薬剤において良好な効果が証明されているが,将来の高血圧治療としていくつかの可能性が現在検討されている. ①アンジオテンシンの抗体を誘発するワクチンの開発,②adrenomedullinや NO などの遺伝子を導入する遺伝子治療,③アンチセンスを用いた RAS などを抑制する遺伝子治療,④高血圧の合併症としての動脈硬化性疾患(心筋梗塞,末梢血管疾患)への細胞治療,⑤同じく動脈硬化性疾患への遺伝子治療が研究されている.根本治療としての①~③については,いまだ可能性の域をでていないが,合併症の治療としては骨髄や末梢血の単核球を虚血部位に投与する治療法が施行されているほか,一部の遺伝子治療でも良好な臨床結果が報告されている. -
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目でみる症例
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内科医に役立つ皮膚科の知識
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診療controversy―medical decision makingのために
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無症候性高尿酸血症に対する薬物療法:積極的な立場から
105巻3号(2010);View Description Hide Description痛風関節炎や痛風結節を起こしていない無症候性高尿酸血症においては,その治療の必要性については意見が分かれるところである.しかし,多くの臨床研究から明らかにされているように,尿酸が心血管系疾患と関連すること,腎機能障害の進展や,高血圧,動脈硬化性病変,インスリン抵抗性含めメタボリックシンドロームの発症に関与している可能性があることなどから,ある程度積極的な尿酸コントロールは必要であると考える. -
無症候性高尿酸血症に対する薬物療法:消極的な立場から
105巻3号(2010);View Description Hide Description無症候性高尿酸血症に対する薬物治療の介入の効果に関するエビデンスは乏しい.高尿酸血症者でみられる重大な障害は痛風関節炎と尿路結石に限られ,いずれも死にいたる病ではない.腎障害や動脈硬化の誘発に関しては現時点では議論が分かれる.高尿酸血症は,無症候のまま経過する例が圧倒的に多い.近年は,体質的原因よりも,過食や砂糖の過剰摂取などの食生活の乱れにより高尿酸血症が引き起こされることが多い.とくに無症候性の例では,血清尿酸値を安易に薬で是正するよりも,食習慣の異常やこれの改善度の指標として活用することが勧められる.
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コンサルテーション・スキル
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臨床ノート:症例から学ぶピットフォール
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TOPICS
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View Spot
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Photo Report
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症例
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Book Review
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