内科
Volume 107, Issue 1, 2011
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特集 【甲状腺疾患―日常診療の Tips and Essence】
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<Editorial> 意外に多い甲状腺疾患―診療のコツとキモ
107巻1号(2011);View Description Hide Description治療を要する甲状腺疾患患者は,一般外来では 75~250 名に 1 名の割合で存在する可能性がある.一般外来で甲状腺疾患を見逃さないキーワードは,問診での家族歴,触診での甲状腺腫,35 歳以上の女性である. -
<Special Article> 潜在性甲状腺疾患についての最新知見
107巻1号(2011);View Description Hide Description潜在性甲状腺機能低下症および潜在性機能亢進症は,軽症の甲状腺機能異常症である.TSH 測定を中心に診断を確実につける.潜在性甲状腺機能低下症では,わが国の診断・治療指針を参考に対処する.潜在性甲状腺機能亢進症では,とくに高齢者で心房細動,骨粗鬆症の発生に注意する. -
<Special Article> 甲状腺関連眼症
107巻1号(2011);View Description Hide Description甲状腺関連眼症はバセドウ病の 25~50%,橋本病の 2% にみられる.眼窩組織にリンパ球浸潤をきたし,グルコサミノグリカンが産生され,脂肪組織の増生や外眼筋腫大をきたす.TSH 受容体,IGF-1 受容体,外眼筋抗原などに対する自己免疫機序が想定されているが,詳細は不明である.眼症状は多彩で,上眼瞼後退,眼瞼腫脹,眼球突出,涙液分泌低下,結膜・角膜障害,複視,視力低下などがみられる.眼症状が先行したり,遅れたりする場合もあるので,初期の眼症を見逃さない.眼科診察,CAS に加えて MRI による活動性や重症度の評価が重要である.活動期にはパルス療法,非活動期には機能回復手術が適応となる. -
≪診断≫ 甲状腺機能異常―いかに疑い,何を検査するか
107巻1号(2011);View Description Hide Description体重減少やコレステロール値の異常,認知機能障害,心房細動などの症例では甲状腺機能異常も考慮する.甲状腺機能異常を疑った場合,まず血清 TSH 値と遊離 T4を測定する.視床下部-下垂体-甲状腺系が正常であれば,甲状腺機能異常の診断は比較的容易である.血清 TSH 値と遊離 T4値の相関が異常の場合は専門医への紹介が望ましい.クリーゼを疑う症例,ほかの合併症がある症例,妊婦,妊娠希望者などは専門医への紹介が必要である. -
≪診断≫ 薬剤性甲状腺機能異常
107巻1号(2011);View Description Hide Description種々の領域で使用される多くの薬剤が甲状腺機能に影響を与えうる.甲状腺中毒症,低下症のいずれも起こしうる薬剤に,インターフェロン,amiodarone,分子標的治療薬などがある.甲状腺機能低下症をきたす薬剤には,甲状腺ホルモンの合成・分泌を抑制するものと TSH を抑制するものがある.甲状腺ホルモンの代謝を変化させる薬剤や,甲状腺ホルモンと同時に投与すると,その吸収を阻害する薬剤もある.甲状腺中毒症では,バセドウ病タイプか破壊性甲状腺中毒症かを診断して,それぞれの病態に応じた治療を行う.甲状腺機能低下症では,T4投与を開始または増量したり,原因薬剤との投与間隔をあけたりして対応する. -
≪診断≫ 脂質代謝と甲状腺疾患
107巻1号(2011);View Description Hide Description高コレステロール血症の原因疾患の 10~15% は甲状腺機能低下症である.甲状腺ホルモンは肝での LDL コレステロール(LDL-C)受容体の発現を増加させ,血中コレステロールを低下させる.甲状腺ホルモンは脂肪酸代謝を fine-tune しており,臨床病態では必ずしも中性脂肪や遊離脂肪酸が甲状腺機能を反映しない.高コレステロール血症をみた際に甲状腺機能低下症との関連を示唆する所見があればフリー T T44 ((FT4)と TSH の測定を行う.甲状腺機能低下症に高コレステロール血症がある場合は,まず levothyroxine(L-T4)の投与によって甲状腺機能を是正する.euthyroid になっても高コレステロール血症が遷延する場合は栄養指導を十分行ったうえで,スタチン製剤などの脂質改善薬の投与を行う. -
≪診断≫ 甲状腺腫瘍―内科医にとって必要な知識
107巻1号(2011);View Description Hide Description甲状腺腫瘍に対して内科医に必要な知識を羅列した.甲状腺腫瘍に必要な検査は,血液検査では FT FT44 ((FT3),TSH,サイログロブリンである.穿刺吸引細胞診と画像ではエコー検査で十分である.バセドウ病に腫瘤を合併した場合,縦隔内甲状腺腫,機能性結節などは手術適応である.甲状腺良性腫瘍の手術適応は大きさが 4 cm 以上,サイログロブリンが 1,000 ng/ml 以上である.橋本病は悪性リンパ腫の出現に注意する.カルシウムやカルシトニンが高値となる疾患に MEN も考慮する.若年者甲状腺乳頭癌は比較的予後良好であり,肺転移にも I131内用療法が奏効する.甲状腺癌術後フォローアップとして,TSH 抑制療法の意義と低カルシウム血症の治療などを述べた. -
≪診断≫ 濾胞性腫瘍の診断
107巻1号(2011);View Description Hide Description超音波検査による甲状腺濾胞腺腫と濾胞癌との鑑別は困難である.超音波検査による濾胞性腫瘍と腺腫様甲状腺腫との鑑別には注意を要する.濾胞性腫瘍の鑑別において穿刺吸引細胞診の意義は高くない.濾胞腺腫と濾胞癌の鑑別は病理学的にもむずかしい.新たな診断手法の提唱はなされているが,breakthrough とはなっていない. -
≪診断≫ 甲状腺疾患と遺伝
107巻1号(2011);View Description Hide Descriptionバセドウ病や橋本病は自己免疫性甲状腺疾患で,一群の疾患として考えられている.多因子疾患のため,いくつの遺伝子を解析すればどの程度の確率で発症するかを予測することは困難である.しかし,遺伝子解析の進歩の結果,9 つの遺伝子が関連することが明らかとなった.それらは,免疫系に関する遺伝子と,甲状腺機能に関連する遺伝子とに分けられる.バセドウ病と誤れる遺伝子異常には,活性型 TSH 受容体遺伝子異常症と甲状腺ホルモン受容体遺伝子異常症がある.その他の遺伝子異常としては,甲状腺形成障害と甲状腺ホルモン合成障害がある.それぞれの疾患は治療法も異なるので,日常診療において遺伝子異常も頭に置いて診療していきたい. -
≪治療≫ バセドウ病の抗甲状腺薬治療
107巻1号(2011);View Description Hide Description抗甲状腺薬の選択,投与方法は最近になってエビデンスに基づいた方法が推奨されるようになった.抗甲状腺薬は少量を用いるほうが副作用が少なく,医原性の甲状腺機能低下症を生じにくい.したがって甲状腺専門医以外は methimazole 15mg/day 分 1 で開始するのが安全である.副作用が多い薬物であるため,とくに重篤な副作用についてよく知っておく必要がある.長期間の投与に耐える薬物ではあるが,副作用が生じたときや甲状腺が大きい場合にはほかの治療法に切り替えることも必要である.抗甲状腺薬中止後に甲状腺ホルモンの上昇をみた場合には,再発と一過性の再燃との鑑別が必要である. -
≪治療≫ バセドウ病の手術療法
107巻1号(2011);View Description Hide Descriptionバセドウ病に対する手術療法が適応となる症例は,以前に比して明らかに減少してきているが,いまだ本療法がもっとも有用と考えられる症例は少なからず存在する.手術方法は,内服なしで術後甲状腺機能正常を目標とする甲状腺亜全摘術と,術後甲状腺機能亢進症の再燃がない全摘術ないしは甲状腺超亜全摘術(残置量をきわめて少なくする)に分けられる.当院では長年にわたり甲状腺亜全摘術を標準術式としてきたが,再燃率が高いこと,再燃に関与する因子は甲状腺残置量を超えるものはないこと,残置量を少なくすることで術後低下症の過大な増加をみる.近い将来妊娠を希望する場合には,新生児バセドウ病の原因と考えられている TBII は亜全摘術より全摘術のほうが速やかに低下する.小児期の本症は成人例に比して,病勢が強く亜全摘術では再燃する症例が多い.以上から,現在は亜全摘術ではなく,術後再燃のない全摘術ないしは超亜全摘術を勧めている. -
≪治療≫ バセドウ病のアイソトープ治療
107巻1号(2011);View Description Hide Descriptionバセドウ病のアイソトープ治療の特徴は次の 3 点に要約される. ①安全な治療法である, ②甲状腺機能亢進症を確実に是正できる,③この治療を受けた患者は,将来甲状腺機能低下症になる可能性が高い.したがって,アイソトープ治療を行う際には,患者の社会的,経済的負担,QOL などを考慮して,短期間で甲状腺機能低下症を目指す治療方針をとるほうがよいと考えられる.唯一の制約は実施施設が限られていることであるが,外来治療は身近な病院でも可能な場合が多いので,治療施設との医療連携により,スムーズに治療を受けてもらえるような体制を作ることが望まれる. -
≪治療≫ 循環器と甲状腺疾患
107巻1号(2011);View Description Hide Description機能亢進症では頻拍になり心収縮力は強くなるが,心筋の代謝効率はわるくなる.機能亢進が高度で長期に及んだ例では心房細動(Af)を合併しやすい.Af は心拍数をさらに増加させ心不全を誘発させる.Af は甲状腺ホルモンが正常化すれば洞調律に戻りやすいが,その後も持続するときは積極的に除細動する.心不全は下肢のむくみと肝腫大などの右心不全が多いが,高齢者などでは両心不全となる.循環器治療に加えて急速に甲状腺ホルモンを低下させることが重要である.機能低下症では洞徐脈,全身血管抵抗の上昇,心筋収縮力の減少,心電図 ST-T 異常,心* 液の貯留などが生じる.これらの異常はチラーヂン投与により速やかに改善するが,高齢者や冠動脈疾患合併例では少量から漸増していく. -
≪治療≫ 妊娠と甲状腺疾患
107巻1号(2011);View Description Hide DescriptionFT4,FT3の基準値は妊娠 16 週ごろから低くなる.TSH が正常値なら甲状腺機能は正常である.妊娠初期はバセドウ病と hCG による一過性の機能亢進症との鑑別が重要である.thiamazole は妊娠初期,ことに妊娠 4~7 週はできるだけ避ける.その他の時期は thiamazole が好ましい.授乳は thiamazole で 1 日 10 mg まで,propylthiouracil で 1 日 300mg までなら十分安全である.抗甲状腺薬服用中に児の機能を正常に保つには,妊娠後半の FT4を基準値の上限かやや上に維持する.新生児亢進症の発症の予測に妊娠後半の TRAb 値が役立つ.手術や131I 治療で寛解して TRAb 高値の場合は,胎児亢進症の可能性がある.妊娠初期の母体の機能低下が児の知能に影響するとの見解は正しいとはいえない. -
≪治療≫ ヨウ素と甲状腺疾患
107巻1号(2011);View Description Hide Description健康障害とヨウ素摂取量の関係はヨウ素摂取量は至適量から低すぎても高すぎても健康障害が増す U 字型になる.世界の各地域での甲状腺疾患の病型や頻度を決めるもっとも重要な因子はヨウ素の摂取量であり,軽度な不足・軽度な過剰地域での甲状腺疾患の病態と頻度が明らかにされた.軽度の不足地域では多結節性甲状腺腫による甲状腺機能亢進症が,軽度または明らかな過剰地域では甲状腺機能低下症が,とくに高齢者で顕著である.ヨウ素過剰地域では慢性甲状腺炎が増加するが一部は可逆性である.ヨウ素過剰地域では濾胞腺癌と未分化癌が減り乳頭腺癌の発生が増すが,未分化癌の発生年齢が低くなる傾向がある.ヨウ素過剰地域での甲状腺検査に必要なヨウ素制限の具体例を示した. -
≪治療≫ 抗甲状腺薬の注意すべき副作用―無顆粒球症,皮疹,肝障害
107巻1号(2011);View Description Hide Description抗甲状腺薬は,バセドウ病の治療薬として世界中で広く使用されているが,副作用が多いことで有名である.副作用には,皮疹,蕁麻疹などの軽度なものと無顆粒球症に代表される重篤なものがある.軽度副作用の場合,経過をみるかもう一方の抗甲状腺薬に変更することで対応する.重篤な副作用が出た場合,ただちに抗甲状腺薬は中止し,ヨウ化カリウムに変更して手術,アイソトープ治療を行う.2 つの抗甲状腺薬で軽度副作用が出たとき,重篤な副作用が出たときには,速やかに専門医に紹介すべきである. -
≪検査≫ TSH 受容体抗体の最新知見―長期予後・再発予知のマーカーになりうるか
107巻1号(2011);View Description Hide DescriptionTSH 受容体に対する自己免疫がバセドウ病患者にみられる種々の病態の主たる原因である.TSH 受容体抗体の測定には TBI(I 通常 TRAb と呼ぶ),TSAb,TSBAbの 3 つの方法がある.バセドウ病の診断において TRAb の測定はきわめて高い感度と特異度を有する.自動化 TRAb キットおよび装置が開発され,診療前検査が可能になった.TRAb 測定はバセドウ病の予後予測,寛解の指標,抗甲状腺薬中止後の経過観察において有用である.TSAb 値はバセドウ病眼症の有無,重症度と相関する.TSBAb が TSH の甲状腺刺激を阻害することによる萎縮性甲状腺炎,甲状腺機能低下症の起こることがある. -
≪検査≫ TgAb,TPOAb と甲状腺の機能・病理
107巻1号(2011);View Description Hide DescriptionTgAb,TPOAb は,それぞれサイログロブリン(Tg),甲状腺ペルオキシダーゼ(TPO)に対する抗体である.TgAb,TPOAb は,通常の状態では自己免疫性甲状腺疾患の病態に影響を与えない.TgAb,TPOAb と甲状腺機能との関係については,抗体価が高いものでTSH が上昇しているものが多いが,それほど明らかではない.TgAb,TPOAb と甲状腺病理のあいだには相関があり,抗体が陽性であることは甲状腺におけるリンパ球浸潤の存在を意味する.TgAb,TPOAb 測定の臨床的意義でもっとも大きなものは,橋本病の診断である.その他,lithium,インターフェロンα等の薬剤治療や出産後に甲状腺機能異常を生じるリスク予測,甲状腺癌経過観察中の Tg 測定時等にも,TgAb,TPOAb の測定が有用である. -
≪検査≫ 甲状腺腫瘍の超音波診断と PEIT
107巻1号(2011);View Description Hide Description悪性を疑う B モード所見としては,形状不整な充実性腫瘤で,境界不明瞭,内部低エコーで不均一,微細石灰化があげられる.カラードプラでは内部に豊富な血流シグナルを認めた場合は悪性を疑い,さらにその血流解析を行うことで良悪性の鑑別が可能であることがある.エラストグラフィは組織弾性度を反映し,良性では軟らかい腫瘤として緑色に,悪性では硬い腫瘤として青色に描出される.甲状腺 PEIT は, * 胞性病変と機能性結節(AFTN)に対して適応がある. -
≪トピックス≫ 甲状腺クリーゼ
107巻1号(2011);View Description Hide Description甲状腺クリーゼは「生命が危険となるような激しい症状を呈する甲状腺中毒症」であり,多臓器における非代償性状態を特徴とする.甲状腺診療における救急の代表例である.臨床症状に基づいて診断され,最近,日本における診断基準が樹立された.同診断基準に基づいて,わが国における全国疫学調査が実施された.致死的疾患であるので,疑診の段階でも治療を開始することが肝要である. -
≪トピックス≫ 小児への propylthiouracil の使用について
107巻1号(2011);View Description Hide Description米国において 2009 年 4 月に,propylthiouraci(l PTU)による肝不全が小児に過剰発生しており,PTU の小児バセドウ病への使用を制限すべきことが報告された.米国食品医薬品局は,2010 年 4 月,PTU の添付文書に肝障害に関する枠組み警告を載せ,特定の条件以外での使用を事実上「禁忌」とした.日本では thiamazole(MMI)が第一選択薬であり,PTU による重篤肝障害例の過剰発生は問題となっていない.しかし,症例報告が散見されることから,日本甲状腺学会は小児例への PTU 使用をできるだけ避けるよう勧告している.今後,全国調査により実態が明らかにされることが期待される. -
≪トピックス≫ 抗甲状腺薬の注意すべき副作用―MPO-ANCA 関連血管炎
107巻1号(2011);View Description Hide Descriptionpropylthiourac(il PTU),thiamazole(MMI)服用患者で MPO-ANCA が陽性になることがある.MPO-ANCA が陽性になっても必ずしも血管炎を発症するわけではない.MPO-ANCA 関連血管炎の発症頻度は 1 万人当たり 0.53~0.79 人,MMI と PTU での発症頻度は 1:39.2 と圧倒的に PTU に多い.発症時期はさまざまである.MPO-ANCA 値と血管炎の病勢は必ずしも相関しない.抗甲状腺薬(ATD)を中止すれば予後は比較的良好であるが,肺腎症候群を起こすタイプでは重篤化することがある.ATD 服用患者では,常にこの副作用を念頭に置く必要がある. -
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診断力をみがく イメージ ト レーニング
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診療 controversy ―medical decision making のために
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多発性硬化症のインターフェロン導入時期:Clinically isolated syndrome(CIS)のときから導入
107巻1号(2011);View Description Hide Description多発性硬化症(multiple sclerosis:MS)患者の85% は clinically isolated syndrome(CIS)と呼称される,最初は単一の臨床症状を呈する.CIS 患者の 38~68% は臨床的に確実な MS(clinically definiteMS:CDMS)へ進展する.CIS の段階から神経軸索障害がみられ,この神経軸索障害の蓄積は不可逆的な身体機能障害へ進展する.この神経軸索障害を予防し,身体機能障害の進行を抑制する治療はできる限り早期から開始されるべきである.インターフェロンβ(interferon β:IFNβ)は,CIS から CDMS への進展を 44~50% 有意に抑制する.また,CIS の早期から IFNβを開始すると,遅延して開始するのと比べて CDMS への進展を35~37% 有意に抑制する. CIS 患者の 50~80% は頭部 MRI で異常を有し,頭部 MRI 異常を有する CIS 患者の 56~88%が CDMS へ進展する高リスク群である.CIS のすべての症例が MS へ進展するわけではないことから,CDMS へ進展するリスクが高いと思われる,MRI での空間的多発性および時間的多発性が認められ,McDonald 診断基準で MS と診断できる CIS 患者が IFNβ治療の適応となる. -
多発性硬化症のインターフェロン導入時期:多発性硬化症に移行してから導入
107巻1号(2011);View Description Hide DescriptionClinically isolated syndrome(CIS)は脱髄病変によると思われる症状が最初に視神経,大脳,脳幹,脊髄に出現する病態をいい,この時期に治療をはじめれば機能的予後の改善が期待される.すでに欧米の治験で多発性硬化症(MS)への進展抑制が証明されている.しかし,MS へ進展するのは CISの一部にすぎない.CIS の時点で治療を開始することの問題点を整理した.
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目でみる症例
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臨床ノート:症例から学ぶピットフォール
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View Spot
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Research 最前線
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Photo Report
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症例
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Book Review
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