内科
Volume 107, Issue 2, 2011
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特集 【慢性腎臓病―CKD の新たなパラダイムを求めて】
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<Editorial> CKD―全身疾患としての位置付け
107巻2号(2011);View Description Hide Description慢性腎臓病(CKD)の概念の予防医学的な見地での意義は果たされつつある.しかしその一方で,CKD の新たな病態の解明も CKD の重要な意義である.CKD を全身の代謝異常と捉えるといった新たなパラダイムの確立が必要ではないか.酸塩基代謝異常の是正,ビタミン D 代謝異常への早期介入が注目されている.その他脂質代謝異常,インスリン抵抗性,甲状腺機能異常など新たなリスクファクター,代謝異常も重要である.ガイドラインを遵守した治療により,透析早期導入も晩期導入も予後に差はないことが IDEAL study で示され,CKD のステージ 3~5 での治療介入の重要さが指摘される.この時期の集学的な治療介入が今後患者の QOL や透析人口の抑制につながってくると思われる. -
<Special Article> CKD の本邦における現況と将来への展望
107巻2号(2011);View Description Hide Descriptionわが国の慢性腎臓病(CKD)患者数は 1,330 万人,そのうち末期腎不全(ESKD)への移行が危惧されるハイリスク患者数は 591 万人と推計され,日常診療で遭遇する頻度の高い common disease である.ESKD にて透析導入となる患者数は年々増加しており,導入原因は慢性糸球体腎炎から糖尿病性腎症や腎硬化症など生活習慣病に関連した疾患にシフトしている.CKD 治療の目的は ESKD への進展を防ぐとともに心血管疾患(CVD)発症を予防することであり,病態の連鎖を断ち切る集学的治療が必要である.今後 CKD の概念のさらなる普及により,CKD 患者の早期発見,早期治療が可能となり CKD 患者の予後改善が期待される. -
<Special Article> CKD の病態とその管理の実際
107巻2号(2011);View Description Hide DescriptionCKD に影響を与える因子として,生活習慣と深く関連する喫煙や食事蛋白・食塩とともに高血圧,肥満があげられる.とくに血圧は,血圧の上昇程度につれて CKD に移行する危険率が増加し,逆に降圧により改善することから,きわめて重要な CKD 治療ターゲットとされる.治療薬として,レニン-アンジオテンシン系抑制薬が第一選択薬であるが,その効果は蛋白尿の存在する場合に十分発揮される.CKD の治療効果を予測しうる因子として,蛋白尿の減少度や,投与初期の軽度の血清クレアチニン上昇があげられる.CKD において用いるべき降圧薬は,アンジオテンシン抑制薬であるが,急激な腎機能低下や高 K 血症が出現する可能性もあり,T 型や N 型Ca チャネル抑制作用を有する新しい Ca 拮抗薬も有効な治療薬である. -
≪CKD の診断と評価≫ 尿毒素と CKD のバイオマーカー
107巻2号(2011);View Description Hide Descriptionメタボローム解析により,CKD と正常を区別するのにもっとも寄与するバイオマーカーとして,インドキシル硫酸が抽出された.インドキシル硫酸は CKD ステージ 3 より血清濃度が有意に上昇し,腎機能が低下するに伴い,さらに血清濃度が増加する.尿毒素であるインドキシル硫酸は酸化ストレスを亢進し,腎毒性のみならず,心血管毒性,骨芽細胞毒性,およびダイオキシン様毒素として種々の細胞に毒性を示す.経口吸着薬(クレメジン)はインドールを腸内で吸着することにより,血清インドキシル硫酸濃度を低下させ,腎不全進行抑制,動脈硬化抑制などの臨床効果を示す. -
≪CKD の診断と評価≫ CKD の画像診断―新たな試み
107巻2号(2011);View Description Hide Description超音波検査はもっとも汎用されている画像診断法である.単に腎の大きさや輝度を評価するだけではなく,resistive index の計測や,造影剤を用いた血流評価が可能であり,CKD の定量的な評価にも威力を発揮している.核医学検査は施行可能な施設に制限があるものの,現状では分腎機能評価が可能な唯一の検査法である.最近は99mTc-MAG3 が広く用いられており,採血なしに左右別々の有効腎血漿流量が測定可能である.MRI を用いて,CKD の進行に密接に関連している腎の虚血と線維化を,in vivo に評価しようという試みが始まっている.クレアチニンや蛋白尿の測定では評価しえない,腎臓病の新たな側面を評価することで,腎疾患の治療決定,予後判定や創薬への貢献が期待される. -
≪CKD の注目すべき病因と病態≫ CKD における脂質異常症
107巻2号(2011);View Description Hide Description慢性腎臓病(CKD)では,尿蛋白優位か糸球体濾過率低下優位か,病態によっても脂質異常の表現型には違いがある.CKD に伴う二次性の脂質異常症は,CKD の病態に悪影響を与える可能性がある.脂質低下療法により腎障害進行は抑制的に働く.CKD における脂質異常は動脈硬化に悪影響を与える.CKD に伴う心血管疾患のリスクを低下させるためには,CKD 早期からの介入が望ましい.CKD における脂質管理目標としては,LDL-C<120 mg/dl が推奨される(可能なら<100 mg/dl).食事療法においては,カロリー不足や低栄養に注意する.薬物療法では,スタチンが有用である.多くのフィブラートでは腎機能障害のある患者において,横紋筋融解症のリスクがあり禁忌である. -
≪CKD の注目すべき病因と病態≫ CKD における夜間高血圧
107巻2号(2011);View Description Hide Description血圧の食塩感受性と夜間高血圧のあいだには密接な関係が存在する.糸球体濾過量減少は食塩感受性を亢進させる.CKD では糸球体濾過量減少に基づいて食塩感受性になると同時に夜間高血圧を呈する.貯留した Na を排泄しきるまでに長時間を要することが,CKD における夜間高血圧(non-dipper)の本態である.夜間高血圧が心-腎連関を結びつける有力な鍵と想定される. -
≪CKD の注目すべき病因と病態≫ CKD における心血管病変
107巻2号(2011);View Description Hide Description慢性腎臓病(CKD)は,心血管疾患(CVD)の独立した危険因子であることが認識されるようになってきた.cardiorenal syndrome の概念は,心腎連関の病態を理解するために有用である.CVD の発症を阻止するためには,CKD の経時的な管理において,至適血圧値の達成に加え,推算糸球体濾過値と蛋白尿あるいはアルブミン尿の測定が重要である.CKD の治療では,アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬を第一選択とし,体液管理の目的で少量の利尿薬あるいは CVD の既往がある場合には輸出入細動脈の拡張作用を有するカルシウム拮抗薬を併用することが望ましい.その結果として,CVD の発症・進展の抑制が可能と考えられる. -
≪CKD の注目すべき病因と病態≫ CKD における骨ミネラル代謝異常
107巻2号(2011);View Description Hide Description慢性腎臓病(CKD)に伴う骨病変の総称である腎性骨異栄養症(ROD)は,血管石灰化を含むより包括的な概念として「CKD に伴う骨ミネラル代謝異常(CKD-mineral and bone disorder:CKD-MBD)」に置き換えられた.CKD-MBD の病態には,カルシウム,リン,副甲状腺ホルモンの異常が中心にあるが,その背景に FGF23 や Klotho などの因子も重要な役割を担っていることが明らかとなった.活性型ビタミン D 製剤は二次性副甲状腺機能亢進症の中心的治療であるが,非古典的作用を介して生命予後を改善する可能性も期待されている.二次性副甲状腺機能亢進症の新たな治療薬として cinacalcet が市販され,従来以上に効果的な内科的治療が可能となった. -
≪CKD の注目すべき病因と病態≫ 腎臓の加齢変化と CKD における意義―腎性老化 renal senescence 仮説
107巻2号(2011);View Description Hide Description加齢に伴い腎臓は機能的にも形態的にも変化(加齢変化)を示す.すなわち小動脈の内腔狭小化,糸球体硬化,尿細管障害が加齢に従って認められる.実験動物では傍尿細管毛細血管の血管新生能が,加齢とともに低下することも示されている.尿細管上皮細胞のミトコンドリア障害が血管新生能低下に関与することも示唆されている.一方,腎臓では老化との関連が示唆される klotho 蛋白が産生されることが発見された.進行した慢性腎臓病(CKD)では尿細管障害も進行しており,klotho 蛋白産生が低下することも示されている.CKD では寿命・加齢変化と関係の深い klotho 蛋白の不足によって,個体レベルで老化に類似した諸症状が出現するという,いわば「腎性老化」と呼ぶべき病態が出現している可能性がある. -
≪CKD の注目すべき病因と病態≫ 虚血性腎症
107巻2号(2011);View Description Hide Description腎動脈の粥状動脈硬化による腎動脈狭窄症,さらにこれが原因で血圧上昇をきたす腎血管性高血圧や腎動脈狭窄による腎虚血によって腎組織に不可逆性の変化が生じ,腎機能の悪化を示した状態(虚血性腎症)は増加してきている.日本高血圧学会の『高血圧治療ガイドライン 2009』においても,腎血管性高血圧は二次性高血圧の中でも頻度が多く重要な疾患と位置付けられており,多くの高血圧や腎疾患の診療に従事する内科医は本症を理解しておく必要があるとされている. -
≪CKD の注目すべき病因と病態≫ 肥満関連腎症
107巻2号(2011);View Description Hide Description肥満はメタボッリクシンドロームの中心的病態にあり,慢性腎臓病(CKD)の発症と進展においても肥満は重要な危険因子であり,今後,肥満を基盤とする CKD 予備軍が,さらに増加することが予測される.肥満による腎障害(肥満関連腎症:ORG)の糸球体変化として,糸球体肥大,メサンギウム細胞増殖,糸球体基底膜肥厚,糸球体上皮細胞変化などが特徴であるが,糖尿病や高血圧性腎障害との鑑別が困難な場合もある.ORG の治療にはレニン-アンジオテンシン-アルドステロン(RAA)系の抑制とともに生活習慣の是正など包括的な管理と対策が必要である. -
≪CKD の注目すべき病因と病態≫ 危険因子の逆転現象
107巻2号(2011);View Description Hide Description慢性透析患者の生命予後は一般住民に比し不良であり,心血管障害(とくに心不全)による死亡が多い.高血圧,脂質代謝異常者の観察研究では,むしろ生命予後が良好である.透析患者集団は,栄養不良と栄養過多の患者が混在しているためと考えられる.栄養過多の患者群では,高血圧,脂質代謝異常群でイベント発症率の上昇が認められる.大規模介入研究では,LDL 低下および貧血の治療による生命予後改善効果が認められなかった.透析患者は古典的危険因子に加えて,腎疾患関連危険因子および透析治療に付随する危険因子を有し,個々の患者においてはこれらが複雑に関与している.最大の危険因子は栄養障害である. -
≪CKD の管理,治療とその問題点≫ たんぱく制限のコントロバーシー
107巻2号(2011);View Description Hide Descriptionたんぱく質制限食に関するコントロバーシーは他に例をみないほど混乱の最中にある.たんぱく質制限食が,食事療法という治療の中でひときわ厳格さが要求され,繊細な側面を有することが大きな背景であるが,ほかに具体的な問題点が多数存在する.中でも次の 2 点がとくに重要である.食事療法という治療が生活そのものであり,当事者の目に見えず,現実把握が困難な医療行為であるという事実である.この重大な問題を認識して,自然科学的理論と技法のみに逃避せず,人の知をも包含して事態を全体的に把握する柔軟な医療思想と行為が不可欠である.第二に,大規模ランダム化対照試験(RCT)は,食事療法では実行不可能な研究技法である.技法上の誤りのみでなく,不正確性を回避できないという二重の問題点が含まれている. -
≪CKD の管理,治療とその問題点≫ 運動制限のコントロバーシー
107巻2号(2011);View Description Hide Description腎障害を有する患者に対しては,従来から運動を制限する傾向にあった.実際に過激な運動によって腎障害が急速に悪化した例もあるが,過度の運動制限のもたらす精神的,身体的マイナス面は計り知れないものがある.最近では,運動療法の効果は透析患者にとどまらず,非透析 CKD 患者における運動耐容能改善,QOL 改善,異化抑制作用を有することや,腎障害モデル動物において腎機能保護作用を有することも明らかになった.運動療法が腎機能障害者の生命予後の改善と生活の質の向上の両面を兼ね備えた新しい医療になりうる可能性が高く,関連領域で熱い期待を集めている.これらの治療効果の検討を行う場として,日本腎臓リハビリテーション学会が 2011 年新たに発足する. -
≪CKD の管理,治療とその問題点≫ 新しい糖尿病薬の CKD での可能性
107巻2号(2011);View Description Hide Description糖尿病患者数は年々増加しており,糖尿病による慢性腎臓病(chronickidney disease:CKD)患者数もまた増加の一途をたどっている.糖尿病治療は CKD 発症,進展抑制の観点からも重要な役割を担っている.新しい糖尿病薬の中には,腎保護効果を期待されるものもある.今後,糖尿病治療薬による腎保護効果とともに,糖尿病合併症としての CKD 治療薬の実用化が期待される. -
≪CKD の管理,治療とその問題点≫ 心腎貧血症候群(CRAS)とその治療戦略
107巻2号(2011);View Description Hide Description腎不全,心不全,貧血が互いに悪影響を与えあう cardio-renal-anemiasyndrome(CRAS)という概念において,とくに貧血の治療は,介入しやすいという点で重要である.ESA(erythropoiesis stimulating agents:赤血球造血刺激製剤)は新しい製剤が続々と開発されており,CRAS における貧血管理においてより質のよい管理が期待されている. -
≪CKD の管理,治療とその問題点≫ 新規および既存薬剤における腎保護効果
107巻2号(2011);View Description Hide Description直接的レニン阻害薬は RA 系全体を抑制し腎保護的に働くとともに,ブレイクスルー現象をきたしにくい可能性が指摘されている.ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は RA 系抑制薬との併用で蛋白尿減少作用を有するが,高 K 血症に留意する必要がある.チアゾリジン誘導体は糖代謝とは独立に抗蛋白尿作用を発揮しうる.スタチン製剤は動脈硬化進展抑制以外に,eGFR 上昇作用が指摘されている.ANP は心臓手術後や造影剤腎症などの急性腎障害を抑制する可能性がある. -
≪トピックス≫ Cardiometabolic memory と CKD
107巻2号(2011);View Description Hide Description最近,いくつかの大規模臨床試験終了後のフォローアップ研究において,一定期間のリスク管理介入の心血管イベント発症への効果が試験終了後も残存する結果が示され,cardiometabolic memory として注目されている.また,生活習慣病そのものの発症進展への治療介入についてもメモリー効果がある可能性も報告されている.CKD に関しても同様に,早期からの血圧管理あるいはレニン-アンジオテンシン系の阻害によるメモリー効果が期待される.cardiometabolic memory は,今後そのメカニズムの解明が望まれるとともに,早期からの適切な治療介入による,より大きな医療効果を生む医療法の開発につながる可能性がある. -
≪トピックス≫ CKD のオーダーメイド医療への可能性
107巻2号(2011);View Description Hide DescriptionCKD の進行や治療効果には基礎疾患が同じでも個人差が認められ,患者個人の遺伝背景によるところが大きい.近年,ゲノム解析技術の著しい進歩により患者個人が有する遺伝情報を網羅的に解析することが可能となり,あらかじめ治療薬の効果や投薬量,副作用の有無を推測することが一部の薬剤では可能となりつつある.また,腎疾患の発症や進行を予測するバイオマーカーの探索も進められている.将来,これらの情報が適切に医療の現場に提供され,患者個人に適した治療や腎疾患の予防,早期発見・早期治療につながるオーダーメイド医療の実現が望まれる. -
≪トピックス≫ 腎不全に伴うインスリン抵抗性
107巻2号(2011);View Description Hide Description慢性腎臓病では,非常に早期の段階からインスリン抵抗性が存在する.腎不全に伴うインスリン抵抗性の原因としては,尿毒症物質,慢性炎症,酸化ストレス,vitamin D 欠乏,代謝性アシドーシス,貧血,アルドステロンなどが想定される.NHANES Ⅲ研究にてインスリン抵抗性は,独立した有意な腎不全進行のリスクであるということが示されている.CKD と腎性インスリン抵抗性症候群(RIRs)は相互に影響を及ぼし,悪循環を形成し,さらには心腎連関も RIRs の影響を受けている可能性がある.RIRs の治療戦略としては,従来どおりの CKD 管理のほか,チアゾリジン誘導体,アルドステロンブロッカーなどの投与も考えられる.今後,CKD 患者における IR の重要性を確認したうえで,チアゾリジン誘導体およびアルドステロンブロッカーによる治療効果の検討も行うべきであると考えられる. -
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診断力をみがく イメージ ト レーニング
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診療 controversy ―medical decision making のために
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超急性期ラクナ梗塞に対する tPA の使用:積極的立場から
107巻2号(2011);View Description Hide Descriptionラクナ梗塞への tPA 静注療法の有効性は,代表的臨床試験である NINDS rt-PA Stroke Study で証明されており,脳梗塞の臨床カテゴリーによって tPA 静注療法の適応を制限したガイドラインはない.また,tPA 静注療法の適否を判定すべき初期診療の段階で,臨床カテゴリーを確定させることは,しばしば困難である.初期診療の段階でのラクナ梗塞が疑われる患者への tPA 投与は,概して安全といえる.臨床カテゴリーにとらわれず,他の条件から tPA 静注療法の適否を判断することが望ましい. -
超急性期ラクナ梗塞に対する tPA の使用:慎重な立場から
107巻2号(2011);View Description Hide Descriptionラクナ梗塞は,高血圧が深く関与し穿通枝動脈の閉塞により生じる脳梗塞と考えられており,microbleeds と leukoaraiosis を同時にもつ症例が多い.ラクナ梗塞は軽症例が多く,tPA 静注療法のメリットがデメリットを上回る可能性は低く,さらに,脳出血を引き起こす可能性まで示唆される.以上の背景より,脳梗塞の臨床病型の中でもラクナ梗塞に対する tPA 静注療法は,出血リスクを有する病態を考え合わせ,きわめて慎重に行われるべきである.
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目でみる症例
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臨床ノート:症例から学ぶピットフォール
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View Spot
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Research 最前線
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Photo Report
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症例
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Sjögren 症候群に合併した尿細管性アシドーシスにより病的骨折および胸郭変形をきたし呼吸不全にいたった 1 例
107巻2号(2011);View Description Hide Description -
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ステロイドパルス療法が著効し,髄液 interleukin-6 が疾患活動性の指標に有用であった神経 Behçet 病の 1 例
107巻2号(2011);View Description Hide Description -
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Book Review
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