内科
Volume 113, Issue 2, 2014
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特集 【COPD 治療の新時代―21 世紀の「社会的」生活習慣病】
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- Editorial
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- Special Article
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日本COPD 疫学研究(NICE study)の意義と評価を検証する
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ 日本COPD 疫学研究(NICE study)は,2000 年に施行された慢性閉塞性肺疾患(COPD)に関するわが国最初の全国規模の疫学調査研究である.全国18 都道府県の36 医療機関において同意の得られた40 歳以上の2,343 名を対象にスパイロメトリーを施行した.対象者の性別,年代別構成は日本の全人口と類似の比率になるように無作為に抽出された.・ 1 秒率70%未満の気流制限(AFL)は10.9%に観察された.AFL は男子(16.4%)が女子(5.0%)より多く,高齢になるにつれ増加(60 歳以上19.2%,40~59 歳4.6%)した.喫煙歴ありの男性は女性よりもAFL が高率に認められた.・ GOLD 分類のAFL ステージ別にみると56%が軽症,38%が中等症であった.AFLは非喫煙者の5.8%,60 歳以下の対象の4.6%に検出された.・ AFL 例のわずかに9.4%のみがCOPD の診断を受けていたにすぎないことも判明した.AFL 全例から病歴や自記質問票などの検討により気管支喘息が疑われる者を除外してCOPD と診断した被検者は8.6%であった.・ 当時の保険診療記録からCOPD の診断名で診療を受けていたのは40 歳以上の人口の0.2%とされていた.これは本研究結果からみた潜在的COPD 患者の43 分の1にすぎず,日本におけるCOPD 未診断症例が大多数に上ることを示した.・ NICE study は日本におけるCOPD の医療負荷が欧米諸国と同等以上に重大であることを初めて示した信頼すべき報告として評価できる.わが国におけるCOPD 診療の里程標として今日まで内外で広く引用されていることは,その意義を検証するものといえる. -
COPD の早期診断,治療の枠組み,急性増悪の対応新薬乱立の前に知っておくべきこと
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ 慢性閉塞性肺疾患(COPD)の発症と進行には,慢性炎症が関与する.しかしながら,現時点では抗炎症治療で確立されたものはない.・ 慢性炎症は,COPD の病態を緩徐に進行させる可能性があるが,安定期COPD 患者の症状は,主に肺気腫と末梢気道病変の二つの病理学的変化に起因する肺機能障害によるため,肺機能を改善させる気管支拡張薬が有効である.・ 増悪期においては,一過性に炎症が増強し,炎症関連メディエーターが症状と病態に大きく関与すると想定されるため,内服ステロイドによる抗炎症治療が有効である. -
新規治療薬の開発と展望
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ COPD はステロイド抵抗性の病態が多くを占めるため,現在行われている有効な薬物療法としては気管支拡張薬が中心となっている.・ 近年,気管支拡張薬の即効化,強力化および2 種類の配合剤化等によって,呼吸機能の改善あるいは増悪頻度の低下などの有効性を示す新薬の開発が相次いでいる.・ 一方,ステロイドとは作用の異なる新規抗炎症薬が開発され,臨床応用されつつある.ある種の抗炎症薬は特定のCOPD フェノタイプを有する一群に対して,より有効性を発揮する可能性がある.・ COPD は全身性炎症を合併するという側面を有し,それを反映する新規血中バイオマーカーの開発とそれに対する効果などが,従来評価されていた呼吸機能,増悪予防,患者QOL 改善などに加えて重要となりつつある.・ これら新規抗炎症薬が将来的には十分なエビデンスが構築されたのちに,安全性を担保したうえでCOPD の新規薬物療法として定着しうるかどうかが注目される. - COPDトピックス
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「健康日本21(第2 次)」においてCOPD が主要取り組み疾患となった理由
113巻2号(2014);View Description Hide Description・「健康日本21(第2 次)」が2013 年度より開始された.・ COPD(慢性閉塞性肺疾患)が,がん,循環器疾患,糖尿病と並び,対策を必要とする主要な生活習慣病とされた.・「COPD の知識の普及」が課題となった.・ COPDの「認知率」の現状値が25%とされ,10 年後の目標値として80%が定められた.・このことは,COPD の予防と早期診断・治療への重要な転換点といえる. -
COPD の遺伝研究の最前線
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ COPD は1 秒率の低下によって定義される慢性炎症性肺疾患である.肺気腫や慢性気管支炎,喘息の合併とそれらの程度,急性増悪の頻度や心不全などの全身併存症の有無は同程度の気流閉塞を有する患者間でも大きく異なり,その臨床像はきわめて多彩である.・ これまでの複数のGWAS(ゲノムワイド関連研究)の結果から,少なくともCHRNA3/CHRNA5/IREB2,HHIP,FAM13A,CYP2A6 の4 つの遺伝子領域がCOPD の発症に重要な役割を果たしていることが判明した.・ 今後は,CT 画像やバイオマーカーによる評価も含めたフェノタイプに基づいた遺伝子解析が重要になってくる.・ 個々のフェノタイプにおける遺伝因子の役割が明らかになることによって,分子病態の多様性を考慮した診断や治療に向けた展望が開かれる. - COPD の診断病態トピックス
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CT の利用と評価
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ 胸部単純X 線写真や胸部CT は,他疾患の除外などCOPD の診断に有用であるが,画像のみでCOPD を診断することはできない.・ 高分解能CT(HRCT)では,気腫性病変は明瞭な壁をもたない低吸収領域(LAA)として認められ,早期から気腫性病変を検出することができる.また,HRCT では気道病変も検出することができる.・ COPD を気腫型や非気腫型などの病型に分類する際には,HRCT による評価が有用である.・ 定量的CT 解析により,COPD の病態生理の理解や,治療法の選択を行える可能性がある. -
画像でみるCOPD 気道閉塞
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ COPD 気道は内腔が狭小化するだけでなく,ダイナミックに変化する呼気時の動的気道狭窄がみられる.・ 動的気道狭窄は気道壁内外の圧格差によって起こるもので,気腫化した肺局所の呼気時の内圧が高まることが主な要因である.・ COPD で起こるダイナミックな呼吸周期内の換気力学的な生理変化は,広域周波オシレーション法の一つであるMostGraph で3D カラー画像として表現される. - COPD 治療のコントラバシー
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血液検査でCOPD の病状がわかるバイオマーカーはないのか?
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ バイオマーカーとは,「生物指標化合物」と訳され,生命体の置かれた状態あるいは疾病の病状を把握するための指標とされ,一般的には血液中の物質を用い,疾患に対する病因,病状,鑑別診断,予後および治療効果判定に利用される.・ COPD は,慢性炎症性気道疾患であり,気道あるいは肺組織から血中に漏出あるいは分泌された何らかのシグナルや物質が血中バイオマーカーの候補になりうる.・ 現時点では,COPD 患者の末梢血において単一の物質によって確定診断あるいは病状を完全に把握できるバイオマーカーは発見されていない. -
COPD の吸入治療の第一選択は吸入抗コリン薬(LAMA)か吸入β刺激薬(LABA)か?
113巻2号(2014);View Description Hide Description・「 中等症 COPD 患者に対する薬物療法の第一選択は長時間作用性抗コリン薬(LAMA)またはβ2刺激薬(LABA)である」とガイドラインに示されているが,どちらを先に使用すべきなのかということは明記されていない.・ 代表的なLAMA であるtiotropium は,気管支拡張作用,QOL 改善効果,増悪抑制効果に優れ,安定期COPD 管理における中心的薬物である.・ 新規のLABA であるindacaterol は,作用発現までの速さおよび持続時間の長さによる優れた臨床効果により,従来のLABA を凌駕している.・ 現時点では,tiotropium とindacaterol のどちらが第一選択かを明確にするエビデンスは存在しない.増悪予防効果に優れ,長期投与のデータを有するtiotropium の使用をまずは考慮すべきと考えるが,個々の患者の背景や忍容性などで判断する必要がある. -
COPDの治療に吸入ステロイド薬(ICS)は必要か?ICS とICS/LABA 配合剤との違い
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ICS は重症COPD 患者の増悪回数を低下させる.・ ICS/LABA 配合剤はCOPD 患者の1 秒量の経年低下を抑制し,増悪回数を低下させ,QOL を改善させる.・ICS およびICS/LABA は,COPD 患者の肺炎リスクを増加させる.・ COPD と気管支喘息の合併例には,治療薬としてICS またはICS/LABA を含めることが必要である.・ COPD 患者の状態,重症度,年齢と肺炎などの副作用を考慮に入れながら,ICS およびICS/LABA の使用を決定することが望ましい. -
COPD 治療における喀痰調整薬気道粘膜線毛クリアランス(MCC)異常症としてのCOPD
113巻2号(2014);View Description Hide Description・慢性気管支炎を伴うCOPD は予後が悪い.・水分の増加は粘液線毛クリアランスを改善させる.・粘液調整薬といわれている薬剤の正確な作用機序は不明である.・ 粘液の産生を抑え,いろいろなレベルで喀痰クリアランスを増加させることが重要である. -
COPD 治療におけるスタチンの可能性
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ 呼吸器疾患という枠を越えて,全身性疾患として知られているCOPD は,全身性炎症が亢進していることから,炎症性サイトカインが増加することが知られている.・COPD は,動脈硬化や心血管イベントの発症とも関連している.・ 脂質異常症の治療薬であるスタチンは,peroxisome proliferator‒activated receptor‒gamma(PPAR‒γ)やPPAR‒αのアゴニストとして,炎症の抑制に働くことが知られている.・ スタチンは,COPD に伴う全身性炎症に対する抑制効果の可能性をもつ薬剤として,動脈硬化や肺炎抑制などについても検証されている. -
COPDと喘息のオーバーラップ症例をどのように診断・治療するべきか?
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ 慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease:COPD)と喘息とは本来異なった疾患であるが,両者の要素をもった症例が存在し,オーバーラップ症候群といわれている.・ COPD と喘息のオーバーラップ症候群は,COPD 単独と比較し,増悪が高頻度でより重症であり,予後が不良である.・ COPD に喘息がオーバーラップした場合,吸入ステロイド薬をより積極的に導入する必要がある. -
NPPV 導入のタイミングと予後の予測は可能か?
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ 急性増悪時のNPPV 使用の第一の目的は,比較的軽度なうちに血液ガス(アシドーシス)や呼吸筋疲労を改善し,挿管下人工呼吸を避けることである.急性増悪時のNPPV は一般には鎮静を必要とせず,一時的な治療の中断(休憩)ができ,その間に会話や飲食も可能で,患者の身体的・精神的ストレスを著しく軽減する.優れた臨床成績が証明されるにいたり,現在では,NPPV に習熟した施設では,COPD 急性増悪時の換気補助の第一選択となっている.さらに,NPPV 使用により医療費が節約できることも報告されている.なお,NPPV 導入直前のpH が低いことが挿管や院内死亡のリスクを高めることが知られている. - 全身疾患COPD の治療と対策
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COPD 患者の循環器疾患・CKD の治療
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ COPD は呼吸器疾患ではなく全身性炎症疾患であり,循環器疾患やCKD との併存が多い.・ COPD による炎症,酸化ストレスの増大が,動脈硬化あるいは直接的に心臓・腎臓を障害する.・ 中等度のCOPD では左心不全を併存しやすく,心不全との併存は生命予後を悪化させる.・ 両者の鑑別にはスパイロメトリーと脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)測定が有用である.・ COPD の治療と循環器疾患の治療は,お互い干渉することが少なく,並行して行うことができる.・ COPD と循環器疾患が併存する場合,両者の治療が遅れると運動耐容能が著しく低下し,患者のQOL が低下するため,早期発見,早期治療が必要である. -
COPD のうつ,精神症状に対する治療
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ COPD は,うつ病あるいはうつ状態,不安症状を中心とする精神症状を合併することが多い.COPD の症状とうつの身体症状に共通する部分があり,注意を要する.・うつは,COPD 患者におけるQOL,増悪頻度,入院頻度,死亡率に悪影響を及ぼす.・精神症状は,COPD 治療のコンプライアンスも悪化させる.・COPD の精神症状の治療は,COPD そのものの治療と精神症状の治療に分かれる.・ COPD そのものの治療は,呼吸リハビリテーションを含め,COPD の症状軽減を介してうつ症状改善を見込むことができる.ただし,禁煙はうつを悪化させる可能性があり,慎重に進める必要がある.・ COPD のうつの直接的治療として,抗うつ薬の投薬や認知行動療法を含めた積極的治療が必要と考えられるが,治療効果に関するエビデンスが不足している. -
COPD 患者の低栄養の対策
113巻2号(2014);View Description Hide Description・本邦では,高度の気流閉塞を認めるCOPD 患者の約40%に体重減少がみられる.・低栄養は,呼吸機能低下とは独立してCOPD の予後と関連する.・ COPD 患者の骨格筋障害には低栄養以外にも多くの要因が関与している.しかし,栄養療法についても呼吸筋の改善効果などが証明されつつあり,食欲低下や体重減少を認め始めたCOPD 患者には,分食などの食事指導や経口栄養補助食品の提供が推奨される.・ 野菜,果物中心の食生活による1 秒量低下の抑制,分枝鎖アミノ酸摂取による筋肉量の増加,オメガ3 脂肪酸の抗炎症作用など,一部の栄養素に特異的な効果が期待されている.・ COPD 患者の低栄養が進行し,ADL も大きく低下してくると,患者の安楽を重視し,低栄養も許容していくケアが必要となる段階もある. - 知っておくべき日本のCOPD 治療のエビデンス
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PEACE 研究
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ COPD の増悪は気道感染症(感冒)を契機にすることが多いので,その予防が重要である.・ 気道感染の予防には,去痰薬に分類されているcarbocisteine が有用である.carbocisteineは,気道上皮細胞に対するウイルスエントリーインヒビターの役割を有しており,臨床的にも増悪抑制に有用である.・ COPD 患者の評価は呼吸機能検査だけでは不十分であり,増悪頻度,労作時息切れの程度の評価はとくに重要である. -
BAREC 研究
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ COPD 治療薬の多くは海外からの導入品で,臨床試験は日本人以外の成績がほとんどである.・ COPD 薬物治療の中心は気管支拡張薬であり,貼付薬は吸入薬を使用できない患者にも有用な薬剤である.・ 1998 年に発売されたtulobuterol 貼付薬は日本生まれの世界で初めての貼付型β2刺激薬で,日本からのみCOPD に対する有効性・安全性のエビデンスを発信できる. -
UPLIFT 試験サブ解析
113巻2号(2014);View Description Hide Description・ UPLIFT 試験は,長時間作用型吸入抗コリン薬であるtiotropium の定期吸入によって,慢性閉塞性肺疾患(COPD)の自然経過を変化,すなわち呼吸機能の経年低下を抑制できるかをプライマリーエンドポイントにした大規模臨床試験である.日本を含む37 ヵ国のCOPD 約6,000 人の症例が4 年間追跡された.・ UPLIFT 試験のアジア人362 人(日本100 人)を対象としたサブ解析の結果,tiotropium投与により,トラフFEV1とFVC が有意に改善し,増悪や増悪による入院が減少し,SGRQ スコアが改善した.少数ではあるが,tiotropium の長期吸入は,日本人患者にも有効なことが示されている.・ 一方,海外の患者と比較して,日本人COPD のBMI は低く,急性増悪頻度が低い特徴が示唆された. - 座談会
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連載
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ドジって学ぶ統計学・臨床研究 凡太郎のボンボン日記:モテるための因子は何か? 恋愛指南から学ぶ多変量解析
113巻2号(2014);View Description Hide Description -
よくわかる透析療法「再」入門:慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常(CKD—MBD)②:対策はどのようにとるのか
113巻2号(2014);View Description Hide Description -
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Dr.徳田の英語論文 書き方のツボ ~症例報告編~:第2 回 サマリー(アブストラクト)をまとめる刑事コロンボ的組立てとオッカムのかみそり
113巻2号(2014);View Description Hide Description
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Book Review
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