内科
Volume 121, Issue 1, 2018
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特集【エビデンスを2 型糖尿病臨床にどう生かせばいい?―Evidence Based Medicine をReal World へ】
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- 特集のねらい
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- Overview
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エビデンスを日常臨床に,日常臨床からエビデンスを
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪根拠に基づく医療(EBM)とは,臨床家の行動規範を示す概念である.▪ Sackett らはEBM を実践する5 つの手順を提唱した.EBM とは,個々の患者に対し最新最良のエビデンスを一貫して適用すること,エビデンス・患者の意向・臨床能力を統合することである.▪ 最強のエビデンスはランダム化比較試験(RCT)であるというのは誤解である.臨床研究の多くはRCT でなく観察研究である.▪ エビデンスには根源的なジレンマがある.集団に対し効果が証明された治療が,個々の患者に必ず有効とは限らない.▪ エビデンスは隙間だらけである.未解明の臨床的疑問に答えるには,日常臨床からエビデンスをみずから生み出さねばならない. -
大規模臨床試験の結果を糖尿病臨床に生かす際の注意点
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 日本人を含む東アジア人と欧米人では,インスリン感受性や分泌能など糖尿病の基本的な病態,大血管障害の頻度が大きく異なることに留意する必要がある.▪ 大血管障害などのアウトカムは,試験の対象患者の背景(大血管障害の既往の有無,糖尿病罹病期間など),試験期間などの影響を受けることに留意する必要がある.▪ 大規模臨床試験の結果をリスク比,リスク差などを含め定量的に把握し,実臨床へのインパクトがどの程度なのか考慮する必要がある. -
糖尿病患者の治療満足度を向上させるには
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 治療満足度が低いほど,受診中断意思があることが報告されており,受診を中断した場合,治療に満足していなかった可能性が考えられる.▪ 糖尿病の治療満足度を規定する因子には,血糖値への満足度,治療法の融通性・利便性,他者に同じ治療法を勧めるか,治療法への満足度などがある.▪ 疾患に対する理解が十分でないと考えられる場合には,十分に疾患の説明を行うことにより,治療満足度の向上につながるであろう. - 糖尿病の発症予測,発症予防,発症後のコントロール
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糖尿病の発症予測
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 久山町研究の成績では,空腹時血糖異常(IFG)および耐糖能異常(IGT)よりもさらに低い血糖レベルから糖尿病発症のリスクが高かった.Toranomon Hospital Health ManagementCenter Study の成績をみると,IFG とHbA1c 高値の合併群において糖尿病発症のリスクが大幅に増加した.▪ インスリン抵抗性の関連因子であるメタボリックシンドローム(MetS)および肝酵素の上昇はいずれも糖尿病発症の有意な危険因子であった.▪ リスクスコアは簡便な問診や検査データにより,糖尿病発症の高リスク群を同定することができる.リスクスコアの活用は効率的な糖尿病対策につながると期待される. -
糖尿病の発症予防
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 肥満を伴う糖尿病ハイリスク者に減量と運動の生活習慣修正を行うと糖尿病発症リスクはほぼ半減する.▪ 糖尿病予防のための基本的な生活習慣の修正は,肥満体重の5%の減量と週に150 分以上の運動習慣の獲得である.▪減量以外の食事目標は,野菜の積極的な摂取と節酒である.▪ウォーキングなど有酸素運動だけでなく,筋力トレーニングも糖尿病予防につながる.▪ BMI 23 以上,HbA1c 5.7%以上,非アルコール性脂肪肝(NAFLD)をもつ糖尿病ハイリスク者が糖尿病予防の効率的なターゲットとなる.▪ 日常臨床では体重増加や耐糖能を悪化させる薬剤,糖尿病予防につながる薬剤の情報を学習し,処方する際に念頭に置く. -
糖尿病の血糖コントロールの意義は
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 日本糖尿病学会から出されている2 型糖尿病の血糖コントロール目標には,熊本宣言2013 で提示された新しい血糖コントロール目標と,2016 年に日本老年医学会と合同で発表された高齢者糖尿病の血糖コントロール目標の2 つがある.▪ 血糖コントロールを行うことで合併症を改善するエビデンスは多く出されているが,大血管障害の抑制は細小血管障害よりもより長いスパンで捉える必要がある.▪ 治療に伴う低血糖によって予後が悪くなるという研究結果もあり,低血糖を避けるように患者の特性に応じた治療目標を定めることが重要である. - 糖尿病の療養指導
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糖尿病の食事療法
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 糖尿病の食事療法におけるエビデンスは,薬物療法に比べればはるかに少ないといわざるをえない.▪ 生活習慣の一つの運動・身体活動と比べてもそのエビデンスは乏しい.この理由の一つに「食習慣の測定の難しさ」がある.▪ 食事療法のエビデンスとは,「栄養疫学」の研究手法を用いて行われた研究によって明らかにされた事実を指す.したがって,その視点で食事療法に関する研究を評価・利用することが勧められる. -
糖尿病の運動療法
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 2 型糖尿病患者では,疫学的に心肺機能と総死亡,大血管障害の発症リスクが関係することが明らかになっている.▪ 2 型糖尿病患者を対象とした介入研究では,有酸素運動を行うことにより,血糖コントロール,インスリン抵抗性,血圧,脂質代謝異常,慢性炎症が改善することが示されている.▪ レジスタンス運動ではそれらに加えて,筋力,骨密度,心肺機能が改善し,筋肉量が増加する.▪ 有酸素運動とレジスタンス運動の併用に関しては,両者の併用はより大きな血糖効果作用をもたらすが,その効果が相加的であるのか相乗的であるのかについてはまだ十分な結論が出ていない.▪ 運動療法の指導を行う前に,変化ステージを評価し,また患者の医学的な状態や社会的背景,嗜好を考慮し,患者個々に個別の対応を行うことが重要である. - 糖尿病薬物療法
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糖尿病の薬物療法の考え方
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 日本糖尿病学会による薬物療法のガイドラインでは,大きな流れを規定し,そのなかで,主治医が病態と患者の嗜好を勘案しながら,ベストの治療を選択するという方針が根底に流れている.▪ ADA/EASD による薬物療法のガイドラインでは,具体的な薬物の選択肢が示されており,多くの選択肢のなかから,最適と考えられる治療法を選択すればよい.▪ 実臨床においては,両ガイドラインの長所・短所を十分に理解したうえで,個々の症例ごとに最適な治療法を選択することが理想的である. -
ビグアナイド薬
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 近年ビグアナイド薬の作用機序が明らかになってきている.▪欧米のガイドラインでは第一選択薬とされており,本邦でも適応症例は拡大している.▪単剤の効果に加え,併用療法でも有効性と安全性に優れる.▪糖尿病発症予防効果や多面的作用に注目が集まっている. -
チアゾリジン薬
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ チアゾリジン(TZD)薬はインスリン抵抗性改善系の経口血糖降下薬に分類され,PPARγのリガンドとして作用する.▪ 単独投与では低血糖は少なく,脂肪細胞分化の促進とそれに伴う脂肪細胞の形質回復によりインスリン抵抗性を改善すると考えられている.▪ 優れた血糖降下作用を有するが,心不全の悪化や骨折,膀胱がんのリスク増加等が報告されている. -
DPP‒4 阻害薬
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 一般的に,日本人の2 型糖尿病患者は,欧米人に比較して非肥満で早期からインスリン分泌不全が認められるため,糖尿病治療薬の選択としては,インスリン分泌促進薬がよい適応になる.▪ 膵β細胞を疲弊させずに長期にわたり持続的に血糖コントロールが行える薬剤が望ましい.また,治療に伴う低血糖の発症や体重増加をきたさないことも重要である.▪ このような点を考慮するとインスリン分泌が低下した日本人2 型糖尿病患者の治療薬としてDPP‒4 阻害薬が有用である.▪ DPP‒4 阻害薬は,有害事象の発症が少なく,腎機能障害を有する患者や高齢者においても用量調節を行えば,安全に使用できる.さらに,ほかの血糖降下薬との併用も相加的な血糖降下作用がある.▪ GLP‒1 の作用を高めるという観点からmetformin やα‒グルコシダーゼ阻害薬(α‒GI)とDPP‒4 阻害薬との併用は,効果が高いと考えられる. -
SU 薬・グリニド薬
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ SU 薬・グリニド薬はともに膵β細胞膜のKATP チャネルを介してインスリン分泌を刺激するが,結合部位の違いやその他の付加的な作用機序により効果発現と作用時間が異なる.▪ SU 薬はUKPDS において細小血管症を減少させるエビデンスを得たが,心血管イベントのリスクを高める報告もある.グリニド薬はmotformin と同等の一次・二次予防効果を有することが示唆されている.▪ SU 薬はHbA1c を1~2%低下させ,第一選択薬として投与可能である.現在はgliclazideとglimepiride が主に用いられるが,過剰投与が低血糖を招く懸念のため少量から開始することが原則である.▪ グリニド薬は食後血糖の改善を期待して早期の糖尿病患者が適応である.食事療法と相乗的に指導することは服用アドヒアランスの維持に効果的である. -
α‒グルコシダーゼ阻害薬
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 食後高血糖は空腹時高血糖とは独立した心血管イベントや死亡のリスクである1).▪ α‒グルコシダーゼ阻害薬(α‒GI)は小腸からの血糖の吸収を遅延することによって食後高血糖を改善する薬剤である.インスリン分泌を増加させないため体重増加がなく,単独使用では低血糖を起こしにくい.▪ インスリン分泌能に関係なく血糖を低下させるため,1 型糖尿病にも使用可能な経口糖尿病薬である.▪ 最も多い副作用は下痢や腹痛,腹部膨満感などの消化器症状である.とくに腹部手術既往のある患者では,腸閉塞を起こすことがあるため注意を要する.▪ 食直前内服が基本なので服薬アドヒアランスが悪い傾向があるが,内服を忘れた場合には食直後までの内服で効果が期待できる2). -
SGLT2 阻害薬
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ EMPA‒REG OUTCOME およびCANVAS の結果から,SGLT2 阻害薬による心血管イベント,腎イベント抑制効果はクラスエフェクトであると考えられる.▪ イベント抑制はHbA1c 低下作用だけでは説明できない.体重や血圧の低下,多面的な臓器保護効果が寄与している可能性がある.▪SGLT2 阻害薬は目的をもって投与するべきである.▪新たな有害事象として下肢切断に注意する必要がある. -
GLP‒1 受容体作動薬の最近の知見
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ これまで,糖尿病治療薬には心血管疾患発症に悪影響を及ぼさないことが重要で,心血管イベントの発症率に改善効果があるかは念頭にはなかった.▪ しかし,この2 年間に相次いで新規治療薬の心血管疾患発症に及ぼすベネフィットを証明した報告がなされ,糖尿病治療も大きく変化し新たな段階にいたっている.▪ GLP‒1 受容体作動薬(GLP‒1RA)については国内の臨床にただちには結びつかないものの,今後長期予後を見据えた治療の一環としてGLP‒1RA を応用できるようになることを期待したい. -
basal supported oral therapy(BOT)基礎インスリンで支持される経口薬療法
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 近年優秀な持効型溶解インスリンが開発され,2 型糖尿病患者のインスリン導入手法として,経口糖尿病薬を残したまま基礎インスリンを補充するBOT が広く行われるようになっている.▪ 内因性分泌の保たれているうちに持効型インスリンを導入することで,1 日1 回の注射でも比較的良好な血糖管理が望める.しかもタイトレーションのターゲットが空腹時血糖値であり評価がしやすい. -
インスリン強化療法
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ インスリン強化療法は,特徴の異なるインスリン製剤を組み合わせることによって,インスリン内因性分泌の模倣と血糖の正常化を可能とする.しかしながら,適切なインスリンの用量調整を阻む要因の一つとして低血糖に対する懸念がある.▪ 2 型糖尿病臨床に際して,insulin degludec やinsulin glargine U300 製剤など新規製剤の登場により,低血糖リスクが低減,安定した基礎インスリンを補充し,より安全に血糖正常化を目指すことが可能となった.▪ また,insulin degludec/aspart 配合薬など個々に適したインスリン製剤や投与方法を考えていくことが,糖尿病治療に携わっていくなかで重要である. - 糖尿病合併症予防
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腎症
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 糖尿病性腎症の発症に対して高血糖が最も重要な危険因子であることから,厳格な血糖コントロールが腎症の発症予防に有効であることのエビデンスレベルは高い.▪ 糖尿病治療薬のなかで,SGLT2 阻害薬やGLP‒1 受容体作動薬が腎症の発症・進展を抑制する効果が期待される.▪高血圧は腎症の発症よりも進展を促進する因子と考えられる.▪スタチンが腎症の進展を抑制するエビデンスはない. -
網膜症
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 糖尿病網膜症のスクリーニングには,定期的な眼科受診が欠かせない.糖尿病と診断した時点と,その後最低でも年に1 度の眼科受診が必要である.▪ 糖尿病網膜症の発症・進展のリスクファクターは,高血糖,高血圧,妊娠,糖尿病罹病期間,喫煙である.▪ 治療法には,血糖コントロール,血圧コントロールなどの内科的治療と,網膜光凝固,硝子体手術などの眼科的治療がある.最近では抗血管内皮増殖因子(VEGF)治療が盛んに行われている. -
神経障害
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 糖尿病患者を診察する際には,必ず神経障害の有無あるいはその病期について診断することが望ましい.▪ 厳格な血糖コントロールを行えば,糖尿病神経障害の発症・進展を抑制することができる.▪ 成因に基づく治療薬のなかで,その臨床的有効性に関するデータが最も多く確認されているのがepalrestat である.▪ 対症療法として使用される薬剤であるduloxetine およびpregabalin は,本邦での臨床試験でも有効性が確認されている. -
糖尿病心血管合併症のスクリーニングと管理
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 糖尿病患者の一次予防におけるLDL‒C 目標値は「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017」でLDL 120 mg/dL 未満に設定された.▪ 糖尿病患者に対するaspirin の一次予防での予後改善効果は実証されていない,盲目的な投与は控えるべきである.▪ 冠硬化症の早期発見には詳細な問診・診察が最も重要である.冠動脈CT を探索的な使用は推奨されない.心筋シンチグラフィーは感度・特異度ともに優れ,造影剤使用もなく,低侵襲な検査であるが,費用が高く施設が限定されることが問題である.▪ 冠動脈疾患の二次予防はスタチンによる積極的脂質低下療法が強固なエビデンスに支えられ,確立された治療である.SGLT2 阻害薬,GLP‒1 受容体作動薬による新たなエビデンスが次々に報告されている. -
認知症
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 高齢者糖尿病患者では認知症の発症が多い.▪高血糖,低血糖はいずれも認知症発症に関与する.▪インスリン抵抗性,血糖変動も認知症発症に関与する可能性がある.▪血糖コントロールの認知症予防効果に関するエビデンスはほとんどない.▪食事,運動,薬物療法に関してもエビデンスは乏しい.▪血糖コントロール目標は,低血糖に留意し,認知機能低下のあるものでは緩和する. -
歯周病
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ 歯周炎は,嫌気性細菌の感染による慢性の炎症性疾患であるが,その発症や進行過程には,宿主の感受性・抵抗性だけではなく,遺伝的因子や環境的因子などが大きく関与している.▪ 糖尿病は,喫煙とともに歯周病の危険因子であり,また,腎症,網膜症,神経障害,動脈硬化性疾患,認知症などとともに,歯周病は糖尿病の慢性合併症として留意する必要がある.▪ 糖尿病患者はより重度の歯周炎を伴うこと,血糖コントロール不良者は,コントロール良好者や非糖尿病者と比較して,歯周炎がより進行していること,一方,歯周治療の介入により,糖尿病の血糖コントロール改善の可能性があることが示唆されている.▪ 糖尿病患者は,歯周組織検査を含む口腔全体の歯科検診を定期的に継続することが推奨されている. - トピックス
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診療録直結型全国糖尿病データベース事業(J‒DREAMS)
121巻1号(2018);View Description Hide Description▪ レジストリー,データベース研究が統計手法やコンピューターの性能向上などで盛んになっている.▪電子カルテ情報を標準統一規格(SS-MIX2)で収集する仕組みも整いつつある.▪ 糖尿病の全国調査の目的で,電子カルテの情報を匿名化など個人情報に配慮しながら収集するデータベースを構築し,拡充している. - 座談会
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連載
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~キホンをシンプルに考える~体液・電解質・酸塩基平衡異常のとらえ方:第18回 Mg 濃度異常時の診療―忘れられている重要な陽イオン
121巻1号(2018);View Description Hide Description -
感染症Basicレクチャー〜明日からの診療に使えるエッセンス〜:第18回 血流感染症の診断と治療:カテーテル関連血流感染症,感染性心内膜炎誰でも遭遇しうる感染症
121巻1号(2018);View Description Hide Description血管内留置カテーテルがあれば,末梢でも,刺入部に異常がなくても,カテーテル関連血流感染症を考える.感染性心内膜炎はまれな疾患と考えると見逃しにつながる.血液培養は抗菌薬投与前に採取する. -
<新連載>教えて!レントゲン 胸部単純X線の(得)目付けポイント:連載開始にあたって/第1回 肩の痛みから各科を転々としてきた患者さん
121巻1号(2018);View Description Hide Description -
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呼吸器内科×○○科で語る!Comorbidity 患者さんの診かた:第7回 腰痛の喘息患者さん
121巻1号(2018);View Description Hide Description今回の患者さんは,喘息で当科に通院中の50 歳代の女性の患者さんです.数日前に腰痛が発症し近医整形外科を受診したのですが,喘息で当科に通院していることから当院での治療を勧められたため当院整形外科受診となりました.喘息の重症度は中等度ですが,コントロールは比較的良好です.腰痛については発症後持続的に認めていますが眠れないほどではありません. -
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