内科

▪ 輸血に関連するガイドラインを遵守することは，「安全な血液製剤の安定供給の確保等に関する法律」を遵守することである．▪ 日常診療に必要な輸血に関連するガイドラインには，「血液製剤の使用指針」，「血液製剤等に係る遡及調査ガイドライン」，「輸血副作用の症状項目ならびに診断項目表」などがあり，現在「輸血療法の実施に関する指針」の改定作業が進んでいる．▪ 輸血に関連するガイドラインの遵守によって，本邦における血液製剤の使用量は，欧米のそれに近づいてきた．

▪ 安全な輸血療法を行うためには，血液型検査や不規則抗体検査，交差適合試験などの輸血関連検査が必要である．それらの目的は，ABO またはその他の血液型不適合輸血による溶血性輸血反応の防止である．▪ 過誤によるABO 不適合輸血を予防するためには，患者のABO 血液型を異なる時点で採血された2 検体で2 度検査することにより確定することが重要である．▪ 輸血の実施に際し，輸血前検査としてABO・RhD 血液型検査と不規則抗体検査を実施する．次に新たに採血された検体でABO・RhD 血液型検査を実施し，前回検査結果と同じ場合に患者血液型を確定する．▪赤血球輸血の場合は，交差適合試験を実施して適合を確認する必要がある．

▪ 輸血療法実施の際には必ず遵守すべき手順がある．輸血を実施する際には，厚生労働省より周知されている「輸血療法の実施に関する指針」に則り，輸血実施手順を逸脱しないことを心掛ける．▪ 輸血療法は，リスクを伴う治療であるため，患者へのインフォームド・コンセントは非常に大切なプロセスである．利益がリスクを上回ることをよく勘案し，適応をしっかり検討したうえで選択すべき治療法である．▪ 副作用報告や遡及調査など，輸血前だけでなく輸血後の手順もしっかり守られる必要がある．

▪ 同種血の安全性が向上した現在，自己血輸血を行う意義は，輸血後感染症回避のためではなく，周術期に用いる輸血用血液製剤の中心的役割としてである．▪ 自己血輸血は同種血と同等の品質であることが求められており，そのためには，自己血輸血実施基準（指針）を遵守し，学会認定・自己血輸血責任医師および学会認定・自己血輸血看護師が共同で，自己血輸血を管理し，その適正化を図ることが望ましい．▪ 自己血輸血には，貯血式，希釈式，回収式があるが，患者ごとにこれらを適宜組み合わせることによって，同種血輸血の減量や回避が可能となる．▪ 自己血輸血に際し，細菌汚染・血管迷走神経反応（VVR）・過誤輸血に対するリスク管理が重要である．▪自己血漿から作製する自己フィブリン糊は，術後合併症予防に有効である．

▪ 赤血球製剤は，赤血球液，洗浄赤血球液，合成血液および解凍赤血球液の4 種類が供給されており，それぞれに放射線照射されたものも用意されている．▪ 2018 年3 月に厚生労働省医薬・生活衛生局より「血液製剤の使用指針」の最新改訂が行われ，病態別に赤血球製剤使用のトリガー値と推奨事項がまとめられている．▪ 一般的に，周術期はHb を7～8 g/dL とすることが強く推奨されており，冠動脈疾患などの心疾患あるいは肺機能障害や脳循環障害のある場合は10 g/dL 程度に維持する．▪ 成人の輸血速度は，通常，最初の10～15 分間は1 mL/分程度で開始し，その後は5mL/分程度で行い，患者の様子を適宜観察すること．

▪ 現在供給されている血小板濃厚液はすべて成分献血による保存前白血球除去製剤であり，輸血後移植片対宿主病予防のため放射線照射して輸血する．▪ 通常の血小板濃厚液のほか，HLA 適合製剤や洗浄血小板製剤などがあり，それぞれ適応に合わせて輸血する．▪ 血小板濃厚液は，常温で振盪しながら保存するため，使用期限も採血後4 日と短い．また，混入した細菌が製剤内で増殖し敗血症などをきたすことがあるため，輸血前に製剤の外観を肉眼で観察することは重要である．▪ 研究報告によるエビデンスは限られているので，個々の適応に関しては，血液製剤の使用指針に準拠しつつ，患者の状態や血小板製剤の供給事情なども考慮して慎重に検討する．

▪ 新鮮凍結血漿（FFP）の適応は，基本的には「複合型凝固障害（複数の凝固因子が低下している）における凝固因子の補充」であるが，それ以外の血漿因子を補充する目的でも用いられる．▪ 凝固因子や他の血漿因子の低下に起因する出血傾向，血栓症の治療および観血的処置の際の出血予防，血栓性血小板減少性紫斑病の治療の目的で適正使用されるべきものであり，不適切な投与は行わない．▪ 凝固異常を示す検査結果に基づいて投与するが，投与の目的は検査異常を正常化することではない．

▪ アルブミン・免疫グロブリン製剤は，血漿中の蛋白質のうち治療上有用な成分を分離・精製した製剤である．病態に応じて必要な製剤を適正量使用することが重要である．▪ アルブミン製剤は等張アルブミン製剤（アルブミン濃度4.4％と5％）と高張アルブミン製剤（アルブミン濃度20％と25％）に大別される．等張アルブミン製剤は血漿膠質浸透圧維持作用により循環血漿量を維持すること，高張アルブミン製剤は重度の浮腫を治療することを目的に使用される．▪ 免疫グロブリン製剤は生体防御反応を有し，標準免疫グロブリンと特殊免疫グロブリンに大別される．

▪ 成分輸血が広く用いられるようになる以前は主流であった全血輸血であるが，現在その適応はほとんどない．▪ 自己血輸血を除く同種血輸血は，新生児に対する交換輸血あるいは循環血液量以上の大量出血，さらには戦争や大災害など血液需要が供給を大きく上回る場合に限定される．

▪ 急性溶血性輸血副作用は，不適合輸血に代表される免疫機序による溶血と，物理的破壊で代表される非免疫機序による溶血に分けられる．▪ 患者血漿中の抗体により輸血された赤血球が破壊されるmajor ミスマッチの輸血が問題視されているが，新鮮凍結血漿ならびに濃厚血小板輸血でも血漿中の抗体価が高い場合，溶血は生じる．溶血で生じた血漿内ヘモグロビンならびに補体の活性化から全身性炎症反応症候群（SIRS・DIC）が生じ，ショック・多臓器不全が発生する．▪ 治療は，補液・ショック対応，腎保護，DIC 治療を中心に行うが，それ以前に発症させない医療者の注意が重要である．

▪ 輸血後のアナフィラキシー発症は数千～1 万件に1 件の頻度と推定される．▪ IgA 欠損症，ハプトグロビン欠損症患者におけるアナフィラキシーが有名であるが，多くの発症例においては原因物質の特定にいたらない．▪トリプターゼの測定は診断に有用である．▪ 治療の第一選択は，輸血以外のアナフィラキシーと同様にアドレナリン筋注で，抗ヒスタミン薬やグルココルチコイドも使用される．▪ 予防には，血漿蛋白の除去を目的とした洗浄赤血球，洗浄血小板の使用が有効である．また，実臨床においては，前投薬として抗ヒスタミン薬やグルココルチコイドが用いられる．

▪ 細菌に汚染された輸血用血液製剤を輸血されることによる敗血症は，非常にまれであるが重篤な合併症である．▪ 輸血用血液製剤中でグラム陰性菌が増殖した場合，エンドトキシンも比例して蓄積する．▪エンドトキシンが輸血とともに血中に入ると，早期に重篤な敗血症症状が現れる．▪ 輸血後早期に発熱，悪寒，血圧の低下，嘔吐，ショック症状などが認められた場合，即座に輸血を中止し，循環管理とともに早期に抗菌薬投与を行うことが重要である．

▪ TRALI，TACO はいずれも輸血に伴う呼吸障害を主症状とするが，機序や治療方針が異なり，とくにTACO が医療過誤と評価された場合は医薬品副作用被害救済制度の対象外となることからも，鑑別が重要である．▪ TRALI は非心原性急性肺障害で，世界的に汎用されている診断基準がある．他方，TACOは循環負荷がトリガーとされるが，いまだにコンセンサスを得た基準がない．▪ 鑑別上，循環負荷の有無が重要である．とくにTACO では拡張障害型心不全などの潜在的心機能障害者が注目されている．▪厚生労働省研究班の基準，アルゴリズムは鑑別診断に有用である．▪ 治療はいずれも呼吸循環管理が重要であるが，TACO は適正な輸血，すなわち予防が重要である．

▪ 出血がないのに輸血しても貧血が改善しない場合は，溶血性輸血副作用を考慮する．▪ 溶血性輸血副作用には，急性（AHTR）と遅発性（DHTR）があり，発症時期・機序が異なる．▪ DHTR の予防には，不規則抗体を確認することである．▪血小板を輸血しても血小板数が増加しない場合，血小板輸血不応状態（PTR）という．▪ PTR の原因の一つに，抗HLA 抗体などの血小板に対する抗体の存在がある．

▪ 輸血後移植片対宿主病は，供血者のリンパ球が，HLA 一方向適合などの機序により排除されず，患者の抗原に反応し，急速に増殖して，患者の組織を攻撃・傷害することによって起こる．▪ 輸血1～2 週間後に発熱，紅斑，肝障害，下痢などの症状が出現し，骨髄低形成による汎血球減少症と多臓器不全により，大半の症例が死亡する．▪ 患者体内での供血者リンパ球の増殖の証明により診断する．有効な治療法はないが，新鮮凍結血漿を除くすべての輸血用血液製剤の放射線照射により予防可能である．

▪ 造血不全疾患に対する頻回の赤血球輸血は，鉄過剰症をきたす．▪過剰鉄は，活性酸素を産生することで組織傷害を引き起こす．▪心不全，肝障害は鉄過剰症の重要な合併症であると考えられる．▪ 貯蔵鉄は本来肝鉄濃度で評価されるが，臨床現場では血清フェリチン値が有用なマーカーとして用いられる．MRI による鉄量評価も可能である．▪輸血依存，高フェリチン血症は低リスクMDS の負の予後因子である．▪造血不全症に伴う輸血後鉄過剰症では，鉄キレート療法が施行される．▪ 強力なエビデンスは存在しないが，複数の観察研究の結果から，低リスクMDS 症例では鉄キレート療法が患者予後を改善すると考えられる．▪高リスクMDS 症例における鉄キレート療法の意義は，確立していない．▪鉄キレート療法による造血改善例が報告されている．

▪ 輸血用血液製剤の安全対策の充実により，HBV やHCV による輸血後肝炎の発生は限りなくゼロに近くなった．▪HEV やシャーガス病などの新興・再興感染症などが新たな脅威となっている．▪ 輸血用血液製剤は，患者が輸血によって受ける利益とリスクを考慮したうえで，適正に使用することが重要である．

▪ 輸血前に患者血中の抗赤血球抗体の存在を明らかにすることは，溶血性副作用防止のために重要である．▪ 抗赤血球自己抗体を有する患者での輸血赤血球の選択における優先順位は以下のとおりである．　①　 臨床的に意義のある同種抗体（不規則抗体）が存在する場合は抗原陰性血を選択する（溶血性副作用の防止）．　②　Rh 血液型の表現型（C，E，c，e）は可能な限り一致させる（同種抗体産生防止）．　③　 自己抗体の血液型特異性（抗e や抗D）を一致させると輸血効果が向上することがある．▪AIHA 患者においては，救命的な輸血は機を失することなく行う必要がある．

▪ 通常の輸血前検査には一定の時間を要するため，出血性ショックなどの緊急時には，検査結果を待たずに輸血を開始する必要がある．▪ 血液型が未確定の場合は，赤血球製剤はO 型，新鮮凍結血漿，血小板製剤はAB 型を使用する．▪血液型がすでに確定されている場合は，ABO 同型血を用いる．▪ 輸血前に，患者より検査検体を採取し，後追いで通常の輸血前検査（血液型検査，交差適合試験，不規則抗体スクリーニング）を行い，確定後はABO 同型血を用いる．▪ 大量に輸血が必要となり，ABO 同型血が不足する場合は，異型適合血の使用を考慮する．

▪ 緩和治療における輸血は，とくにがん終末期において問題となる．▪現時点で，がん終末期における輸血のガイドラインは存在しない．▪輸血以外の方法も検討し，輸血を行う場合でも必要最小限にする．▪ 患者，家族，および医療者が，終末期におけるケアの目標を話し合い，それをもとに輸血を検討する．

▪ 在宅医療で輸血を実施するにあたっては，その準備を入念に行い，輸血時に患者の家族や訪問看護師などとどのように連携するかを具体的に検討する．▪ 在宅で輸血する際には，その適応について慎重に吟味し，輸血そのものと，在宅医療における輸血に関する説明と同意を行う．▪ 輸血前検査は外注で行い，放射線照射の血液を発注する．輸血実施時は医師が立ち会い，その後は訪問看護師が患者の観察を行う．▪ 輸血が終了しない際は家族に輸血の付添人を担ってもらい，異変が生じた場合には医療職へ連絡し，速やかに医師や看護師が駆け付けられる体制をとる．そして，輸血の終了は医師または看護師のもと行う．

▪ 通常の輸血用血液製剤は，ABO 式とRhD 一致（または適合）の製剤を輸血する．▪ 造血幹細胞移植ではHLA 適合を優先するため，ABO 式血液型が異なる血液型不一致の移植も行われる．▪ 造血幹細胞後からドナー造血確立までの輸血は，患者とドナーのABO 式組み合わせに応じて，同一患者に対して製剤ごと（赤血球液/血小板濃厚液・新鮮凍結血漿）に異なる血液型の複雑な輸血が高頻度に発生する．▪ 特殊で複雑なABO/Rh 不一致の異型輸血を行う可能性があるため，スタッフ教育および誤投与防止のシステムの整備が必須となる．▪ 生着後の造血はドナー由来の造血に置き換わるため，ABO/Rh 不一致異型移植後患者の血液型検査は非典型的な型を呈し，血液型の判定や輸血実施に迷うことがある．

▪ 宗教的理由から輸血拒否をした事例の判例．▪宗教的輸血拒否に関するガイドライン．▪病院ごとの対応例．

▪ 再生医療による血小板産生戦略として，iPS 細胞技術を用いて不死化巨核球前駆細胞株（imMKCL）を樹立した．▪ imMKCL から産生される血小板を臨床に応用するため，血小板製造過程に関連した創薬および大量培養装置の研究を行ってきた．▪ imMKCL から得られた血小板を用いた臨床試験に向け，さまざまな基準・指針が求められている．

▪ 本邦の献血者数は右肩下がりである．同時に，輸血用血液の年間使用量も医療技術の進歩や使用指針の変更などにより減少傾向にある．▪ 10 年後には高齢者人口の著しい増加と若年者人口の減少によって血液製剤がやや不足することが予測されているが，2027 年に85 万人分が不足するという事態（2014 年に公表）は避けられそうである．しかし，血漿分画製剤の需要が増えており，献血者確保には大きな変革が求められている．▪ 医療機関の需要に見合った献血者確保や将来を見据えた対策にはまだまだ大きな課題があるが，本稿では，「成分献血」と「全血献血」それぞれの献血者確保対策，若年層の献血率向上のための対策，200 mL 献血者数の抑制，血小板製剤の「分割製造」，複数回献血クラブシステム，中長期的な献血者確保を目標とする「献血推進2020」についてなど，患者が必要とする血液を確保し，世界に誇る安全性の高い輸血用血液製剤を提供し続けるために，日本赤十字社が行っているいくつかの対策について概説する．

がんをどのようにして発見するのか．これは診断学的にとても重要なテーマです．というのも，最新のがん罹患数予測（2017 年）では約101 万4,000 名と，100 万名の大台を超えて増加しています．前回まではがん検診について解説しましたが，今回はがんを発見する契機となる症状や症候について解説します．がんの症状について決まった分類はありませんが，がんは体内のさまざまな部位から発生し進行すると全身へ症状を及ぼすので，①　局所症状，　②　全身症状，さらに　③　緊急を要する症状（腫瘍学的緊急症）に分類して考えてみようと思います．また，症状からがんを疑う場合には医師だけでなく患者さん自身も何かいつもと違うという気づきが必要になりますので，患者さんも知っておくべき主要な症状についてまとめます．