内科

▪ 肺炎は，市中肺炎，人工呼吸器関連肺炎を含む院内肺炎，医療・介護関連肺炎に分類される．▪ 患者が終末期の段階で誤嚥性肺炎のリスクがある場合，患者個人や家族の意思を尊重したうえで治療方針を判断する．▪ 市中肺炎では敗血症の有無と重症度を判断し，院内肺炎/医療・介護関連肺炎では敗血症の有無，重症度，耐性菌のリスクを判断し，治療方針を決定する．▪ 重症肺炎においてはβラクタム系薬単剤治療よりもβラクタム系薬＋マクロライド系薬併用療法，ステロイド療法を提案する．

▪ 喘息は小児から高齢者まで幅広い年齢層にみられ，成人になってからの初発例も多い．喘息罹患者数も経時的に増加している．▪ 発作性の呼吸困難・喘鳴・胸苦しさ・咳の反復，可逆性の気流制限，気道過敏性の亢進，気道炎症の存在，アトピー素因，他疾患の除外が喘息の診断の目安である．▪ 長期管理薬としては，吸入ステロイド薬を主軸に，長時間作用性β2刺激薬や長時間作用性抗コリン薬，ロイコトリエン受容体拮抗薬などがあり，近年，生物学的製剤も用いられている．▪ アスピリン喘息はNSAIDs 過敏喘息とも称され，好酸球性鼻副鼻腔炎を合併した中年女性に多くみられ，注意が必要である．

▪ COPD は主に長期の喫煙によって発症する．肺気腫病変と気道病変が主要な病理学的変化である．呼気の気流閉塞が病態の特徴であり，疾患の定義にもなっている．▪ 病理学的変化・生理学的変化の結果，労作時の息切れが主な症状となる．気道病変により，咳嗽や喀痰を訴えることも多い．▪ 慢性気管支炎は，喫煙を中心とする障害性粒子・ガスを長期間吸入することにより，喀痰が多くなっている状態と理解する．ただし，呼吸機能上，閉塞性障害がなければCOPD ではない．▪ 慢性気管支炎は気道過分泌症状（喀痰が多い状態）が古典的な定義であるが，気管支喘息，咳喘息，気管支拡張症，後鼻漏を含む副鼻腔気管支症候群，びまん性汎細気管支炎などとの混同・誤解・境界が問題となる疾患概念である．▪ かつては，喫煙による気道炎症が病態理解に必須と考えられていたが，発育障害などが注目されるようになり，疾患定義から気道炎症は必須ではなくなっている．しかし，発育障害の原因として，両親の喫煙は重要な危険因子であることも判明している．▪ 禁煙が必須である．薬物治療の中心はLAMA，LABA を中心とする長時間作用型気管支拡張薬の単剤あるいは併用（配合薬を含む）である．症状に応じて，SABA あるいはSAMA を追加投与することも症状軽減，運動耐容能向上に有効である．▪ 治療の目標は，息切れを中心とする症状改善と，増悪予防である．日常的な管理目標として，身体活動性の維持向上が注目されている．

▪ びまん性肺疾患には，原因不明の種々の間質性疾患，膠原病に関連する肺疾患，薬剤が原因のもの，腫瘍性疾患，感染症などさまざまなものが含まれている．▪ このなかで重要疾患は原因の明らかな間質性肺炎（薬剤性肺炎，過敏性肺炎，じん肺，膠原病関連間質性肺炎）と特発性間質性肺炎である．▪ 間質性肺炎診療で重要なポイントは，原因を明らかにし原因を除くこと，そして間質に起こった炎症と線維化をバランスよく治療することである．

▪ 肺がんは，ドライバー変異に基づいた分子標的治療，免疫チェックポイント阻害薬によるがん免疫療法，ならびにそれらと旧来の放射線療法・化学療法を組み合わせた集学的治療が実用化し，治療成績が格段に向上しつつある．▪ がんゲノムプロファイルを網羅的に診断するオンコパネル（遺伝子パネル）診断に基づいたプレシジョン・メディシンも始まろうとしている．

▪ 呼吸器疾患に伴う呼吸の生理学的異常を検出する目的で行われる．▪ スパイロメトリーは強制呼気時の肺の容積と気流速度を測定し，閉塞性障害と拘束性障害を検出する．▪DLCO は拡散能障害を検出し，肺胞のガス交換の指標として用いられる．▪FeNO は気道Th2 関連炎症を検出し，主として気管支喘息の指標に用いられる．▪ FOT は安静呼吸時の呼吸抵抗とリアクタンスを評価することで主として気管支喘息，COPD の気流制限を反映する．

▪ 気管支肺胞洗浄（BAL）は，有用性・安全性が確立した検査手技であり，軟性気管支鏡を肺の区域または亜区域枝レベルにウェッジし，生理食塩水を注入，これを回収して病態を解析する．▪ BAL 法で回収された液体を気管支肺胞洗浄液（BALF）といい，気管支や肺胞領域の上皮被覆液や細胞が含まれる．▪ ATS/ERS 合同ステートメントが2012 年に1），本邦では「気管支肺胞洗浄（BAL）法の手引き 改訂第3 版」が2017 年に刊行され2），BAL 法の適応や手技が詳細に解説されている．▪ BAL 法の主な対象疾患は間質性肺炎やサルコイドーシス，肺胞蛋白症などのびまん性肺疾患である．

▪ 腫瘍性，非腫瘍性を問わず呼吸器疾患の診断には病理学的検査が欠かせないが，肺組織検体の採取は主に気管支内視鏡により行われる．▪ 一般的な経気管支肺生検にガイドシースを用いた気管支腔内超音波断層法やナビゲーションシステムの併用により，腫瘍性病変の診断率の向上がみられる．▪ クライオバイオプシーは，通常の鉗子生検に比べて大きな検体が得られる組織採取方法である．▪ びまん性肺疾患の病理診断のゴールドスタンダードは，依然として外科的肺生検である．

▪ 感染症の原因となっている病原体を明らかにすることは，有効な抗菌薬や抗ウイルス薬などを選択・投与するためにきわめて重要である．▪ 微生物検査は，①　塗抹検査（顕微鏡による直接的な観察），②　迅速抗原検査（免疫学的な方法による抗原の検出），③　細菌の分離培養と菌種の同定，薬剤感受性試験，④　病原体の遺伝子検査，の4 つに大別される．これらの検査を適宜活用することによって感染症の診断と治療を行う．▪ 医師と臨床検査技師が協力しながら微生物検査を依頼・実施することによって，感染症の原因となっている病原体を特定することが大切である．

▪ 大気汚染が健康上の問題としてクローズアップされるようになったのは，わが国では戦後の高度成長期の工業化に伴い大気汚染がピークを迎え健康被害が深刻化したころである．その後，大気環境対策の必要性の認識と努力による結果，かつては社会問題となっていたSOx，NOxなどへの高濃度曝露による急性気管支炎や喘息発作などの集団発症は，近年ほとんどみられなくなってきている．▪ それに替わり，比較的低濃度の大気汚染物質への慢性曝露，とくにPM 2.5 への慢性曝露は肺がんの発症と関連することが明らかにされており，アジアを中心に深刻な汚染レベルとなっている．▪ わが国ではほとんどの地域でおおむね環境基準以内にはあるものの，越境大気汚染の影響から局地的に高濃度にさらされる場合があり問題となっている．また，過去の産業活動の遺産ともいうべき石綿問題など，今後も懸念される呼吸器疾患はあり，引き続き対策が必要となる．

▪ SAS は交通事故の原因としても重要視されており，適切に診断から治療に結びつける必要がある．▪ CPAP 療法を受けている患者は実際のSAS 患者のおよそ1 割程度といわれており，診断される機会を広げる仕組みが必要である．▪ いびきを録音したり，睡眠状態を監視したりするアプリもあり，受診のきっかけにスマートフォンは活用できる．▪ 睡眠医療は遠隔医療との親和性が高く，現在活用されている遠隔モニタリングに今後の発展性が期待されている．

▪ 肺非結核性抗酸菌症（とくに肺MAC 症）の増加が顕著である．▪非結核性抗酸菌症の診断には基準を満たす必要がある．▪ 肺MAC 症は診断基準を満たした時点で化学療法を開始するのが原則であるが，軽症例では無治療で経過観察することもある．▪肺カンサシ症は，診断基準を満たした時点で全例治療する．

▪ 特発性肺線維症（IPF）は，原因不明で慢性かつ進行性の経過をたどり，予後不良の疾患である．病変の進行や呼吸機能低下が年単位で進行する一方で，進行が遅い長期安定例や急速に進行する例まで幅広い疾患スペクトラムをもつ．▪ IPF 診断の第一歩は，まず間質性肺炎を疑うことであり，次に原因の特定できる間質性肺炎を除外することである．IPF の診断精度を高めるために，臨床医，画像診断医，病理診断医による集学的検討（MDD）を行う．▪ IPF 治療の目標は悪化の抑制であり，疾患管理と合併症管理が重要である．慢性期の抗線維化薬の導入と継続，合併症の管理がカギとなる．

▪ 近年，分子標的治療薬，免疫チェックポイント阻害薬，生物学的製剤などが相次いで開発・上市されているなか，薬剤性肺障害の増加と多様性が危惧されている．▪ すべての薬剤で薬剤性肺障害が生じうるが，欧米人に比して日本人では，複数の薬剤で薬剤性肺障害が高頻度に発症することが知られており，人種差による機序が推測されているが明らかな原因は不明である．▪ 多様性については，薬剤別あるいは同一薬剤においても，被疑薬中止後や治療反応性，重症度，予後などの相違点が認められる．▪ mTOR 阻害薬のように，それによる肺障害がごく軽症な例では薬剤を中止することなく継続可能なものもある一方で，gefitinib のようなびまん性肺胞障害を合併し重篤化するものまでさまざまである．▪ われわれは実臨床において常に薬剤性肺障害の可能性を意識し，その早期診断と適切な対応に努めることが重要である．

▪ 急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は，敗血症や重症肺炎などに続発して発症し，高度な炎症に伴って肺胞隔壁の透過性が亢進することによる肺水腫（非心原性肺水腫）を特徴とする急性呼吸不全である．▪ARDS の定義として，2012 年に発表されたベルリン定義が用いられている．▪ ARDS の病態についての理解が進むとともにさまざまな薬物治療が試みられてきたが，大規模臨床試験で生命予後の改善効果が証明されたものはない．▪ ARDS 患者の死亡率は徐々に低下しているが，これは肺保護的人工換気をはじめとする患者管理の進歩によるところが大きいと考えられる．

▪ 難治性喘息は一般的に重症喘息とも呼ばれ，高用量吸入ステロイドに加えて長期管理薬を併用してもコントロール不良な喘息である．▪ 難治性喘息の診断にあたっては，合併症・併存症の治療，服薬アドヒアランスの確認，増悪因子の排除を行う．▪ 難治性喘息はさまざまなフェノタイプやエンドタイプに分類され，それに応じた適切な個別化治療を選択することが重要である．▪ 生物学的製剤としてアレルギー型にはomalizumab，好酸球優位型にはmepolizumab やbenralizumab を検討する．生物学的製剤が使用困難な例やコントロール不良の場合に，気管支温熱形成術を検討する．

▪ ACO は慢性の気流制限を呈し，喘息とCOPD のそれぞれの特徴を併せもつ疾患である．▪ COPD 単独あるいは喘息単独とは治療戦略が異なるため，的確な診断が重要である．▪ 喘息あるいはCOPD 単独の病態と比較し増悪を起こしやすく，QOL が低下する．また，呼吸機能低下をきたすのも早いため，十分な治療が必要と考えられる．

▪ 肺合併症の予防と適切な治療は，生物学的製剤による安全な治療遂行のために不可欠である．▪ とくに関節リウマチに対する生物学的製剤使用に際しては，細菌性肺炎，抗酸菌感染症，ニューモシスチス肺炎，および間質性肺炎は留意すべき重要な呼吸器疾患である．▪ 多様化する生物学的製剤投与を行う各診療科の医師と呼吸器内科医が協力して，多角的に管理することが望まれる．

▪ 近年，肺高血圧症診療は，第1 群の肺動脈性肺高血圧症を中心として薬物治療が大きく進歩し，その予後や重症度は，インターベンション治療が大きく進歩した第4 群の慢性血栓塞栓性肺高血圧症と並んで，大きく改善してきている．▪ 第3 群の肺疾患関連肺高血圧症は，依然として診断・管理・治療が難しく，今後解決すべき課題が多く残る領域でもある．

▪ 呼吸不全とは，安静時における室内気吸入下のPaO2が60 Torr 以下の状態と定義される．PaCO2が45 Torr 以下をⅠ型呼吸不全，45 Torr を超える場合はⅡ型呼吸不全と分類される．▪慢性呼吸不全に対する酸素療法の最も重要な目的は，生命予後の改善である．▪ 日本における長期（在宅）酸素療法（LTOT/HOT）の対象疾患は，高度慢性呼吸不全例，肺高血圧症，慢性心不全，チアノーゼ型先天性心疾患および重度の群発頭痛である．このうち，高度慢性呼吸不全例とは「安静時PaO2≦55 Torr の患者」または「PaO2≦60Torr で，かつ睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症をきたす者であって，医師が必要であると認めた患者」である．安静時のPaO2が60 Torr 以上のCOPD 患者に対するLTOT/HOT の適応を支持する報告はみられていない．▪ LTOT/HOT での酸素吸入時間は，少なくとも1 日15 時間以上，可能な限り18 時間以上が原則である．LTOT/HOT での酸素流量は，PaO2＞60 Torr（SpO2＞90％）を維持することを目標にして決定するが，定期的に動脈血ガス分析を行ってPaO2，PaCO2，pHを確認し，高二酸化炭素血症の増悪の有無を確認する必要がある．

▪ ハイフローセラピーは最近新たに登場した酸素療法で，急性呼吸不全を中心に広く用いられている．▪ ハイフローセラピーを用いる際にはその適応と禁忌を理解しておく必要があるが，その適応は非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）との共通点も多く厳密に決まっているわけではないため，場面ごとに検討して適応を慎重に決める必要がある．▪ 急性呼吸不全のみならず，最近では慢性呼吸不全や緩和ケアの領域においてもその効果が示唆されており，今後ますます多くの場面で使用されエビデンスが蓄積されることが期待される．

▪ NPPVは，気管挿管によらない非侵襲的人工呼吸としてさまざまな疾患において有効性が示されてきている．▪現在NPPV の有効性が高いとされる疾患は，COPD増悪や心原性肺水腫が代表的である．▪ 喘息発作やARDS などエビデンスの確立されていない疾患では，施設の状況や患者個々の病態に応じて適応を選択するべきである．▪ 高齢化の進んだ本邦では，今後もNPPV をはじめとする非侵襲的呼吸管理を必要とされる状況は増加することが予想される．

抗菌薬適正使用と薬剤耐性（antimicrobial resistance：AMR）対策は世界中で取り組むべき課題であり，2016 年にはAMR 対策アクションプランが国内でも作成された．そのなかでは地域の病院と行政と関連機関（診療所，薬局，高齢者施設，保健所，地方衛生研究所など）が連携する，総合的な感染対策に関わるネットワーク構成が求められている．ただし，具体的な形態や誰がイニシアチブをとるかは地域の判断に任せられており，多くの地域で試行錯誤が続いている．　静岡県では多職種で始めた有志のチームで活動を開始し，2018 年に静岡県発生動向調査委員会のもとに，薬剤耐性（AMR）対策部会が設置された．一部の医師会では自発的な啓発活動も始まっており，行政・病院・診療所・薬局などの連携もスムーズとなってきた．一つのモデルとして，静岡県の活動を紹介したい．