内科

▪ 腫瘍随伴症候群とは，悪性腫瘍によって引き起こされるが直接腫瘍と離れて起こる疾患・症候であり，ときにがんの発見に先行する．▪ 悪性腫瘍の経過中で急速に全身状態の悪化をきたし緊急な治療を必要とするオンコロジーエマージェンシーは，腫瘍随伴症候群と重なるところがある．これらの病態を理解・診断し，迅速に対応することが臨床腫瘍医のみならず，一般内科医にとっても重要である．▪ 腫瘍随伴症候群は内分泌症候群，神経症候群，皮膚・筋骨格系症候群，血液症候群などに分類される．▪ オンコロジーエマージェンシーの機序として代謝障害，構造的障害，治療に伴う障害（血管新生阻害薬による出血，免疫関連有害事象など）があげられる．▪ 腫瘍随伴症候群，オンコロジーエマージェンシーを正しく迅速に診断し，放射線科医，外科医，メディカルスタッフなどと協力しながら的確な治療を行うことが必要である．

▪抗がん薬による薬物療法によって，有害事象（AE）が発生することは避けられない．▪ときに重篤になりうる緊急症（オンコロジーエマージェンシー）となることがある．▪ 殺細胞性抗がん薬，分子標的治療薬，免疫チェックポイント阻害薬とさまざまな抗がん薬の使用が可能となり，これらに共通したAE や，それぞれの抗がん薬に特有のAEが起こりうる．▪ とくに，免疫チェックポイント阻害薬による副作用は，免疫関連副作用（irAE）として注目されている．▪ オンコロジーエマージェンシーの病態を担当医が理解し，予防と対策を講じることが，薬物療法を安全に行い，かつ最大限の効果を得るためには重要である．

▪上大静脈症候群は上大静脈内の閉塞に起因する．▪ 頭頸部や上肢の浮腫，胸痛，呼吸困難，または脳浮腫により，オンコロジーエマージェンシーとなることがある．▪重症度に基づいて症状を層別化した治療アルゴリズムが提唱されている．

▪ 悪性心囊液が主因となる心タンポナーデは，循環不全にて致命的となるため，オンコロジーエマージェンシーの一つに分類される．▪ 悪性心囊液の原発部位は肺がんが最多であり，次いで乳がん，悪性リンパ腫や白血病などの造血器がんに多い．▪ 診断には心臓超音波やCT が有用で，迅速な心囊穿刺やドレナージなどの経皮的処置によって劇的な症状緩和が得られる．▪ 処置後に心囊液貯留が安定した患者には原疾患に対する全身化学療法が考慮されるが，その予後は厳しい．

▪頭蓋内転移には転移性脳腫瘍と髄膜がん腫症がある．▪とくに症候性の頭蓋内転移には積極的な治療を行う．▪診断には造影MRI が推奨される．▪ 頭蓋内転移の治療方法には放射線治療（全脳照射，定位照射），手術，薬物療法などがあり，放射線治療では定位照射の適応が広がりつつある．▪ 単発・少数個（2～4 個）の転移性脳腫瘍では定位照射あるいは手術（±全脳照射）が行われることが多い．▪ 多数個（5 個以上）の転移性脳腫瘍に対しては全脳照射が標準治療であるが，定位照射を行う症例もある．▪髄膜がん腫症に放射線治療を行う場合は，一般的に全脳照射が用いられる．

▪骨転移患者では切迫骨折や脊髄圧迫（SCC）の可能性を常に念頭に置く．▪夜間の骨痛や背部痛について患者に報告するように指導する．▪切迫骨折はスコアリングを用いて評価し，治療法を選択する．▪切迫骨折は必ず整形外科の診察を受けさせる．▪切迫骨折の外科的治療は，腫瘍の種類や予後なども考慮する．▪ SCC に対しては麻痺が固定化しない48 時間以内に治療を開始する．▪ SCC に対してはSINS スコアリングで評価し，治療法を選択する．▪ 患者の状態に応じて，放射線治療，セメント充填術，骨修飾薬，鎮痛薬などを選択する．▪ SCC では長期臥床による廃用症候群の発生に注意する．▪治療法は多岐にわたるので多職種連携を心がける．

▪ がん性胸膜炎や気道閉塞などの局所症状を呈するオンコロジーエマージェンシーを発症した患者は，performance status 不良・予後不良と捉えられがちであるが，オンコロジーエマージェンシーから脱した後に奏効が期待できる治療が残っている患者では長期生存が望める可能性が高い．▪ 適切な診断と迅速な治療を実施することは，たとえ生存期間の延長に寄与しなくとも症状緩和やQOL の改善・悪化防止に寄与するため，患者個々に治療のゴールを設定したうえで治療の適応を判断すべきである．

▪ がん性腹膜炎は，がんが腹膜に播種性転移し，腹水貯留をきたしたり，イレウスや尿管閉塞などの症状を引き起こしたりする状態である．▪原発巣は卵巣がんが多く，次いで消化器がん，子宮がん，膀胱がんなどで起こる．▪ 腹水が増えてくると食欲不振，腹部膨満感，腹痛などが出現する．さらに，悪心・嘔吐や便通異常，水腎症・腎不全や胆管狭窄なども引き起こす．▪ 腹部単純X 線やCT などの画像検査により，イレウスの診断や腹水・水腎症・胆管拡張といった間接所見を確認できる．また，腹水検査による確定診断も行われる．▪ がん性腹膜炎に対しては原疾患に対する全身薬物療法が治療の中心となるが，症状緩和のための腹腔穿刺や利尿薬，イレウスに対する治療も考慮する必要がある．

▪ 閉塞性黄疸は，感染の合併により急性閉塞性化膿性胆管炎から敗血症になりうるため，適切なタイミングを逸することなく，診断や治療戦略を立てることが重要である．▪ 閉塞性黄疸の原因と病状によって，必要となる胆道ドレナージの方法が大きく異なることから，減黄後の治療方針を考慮したうえで胆道ドレナージを行う必要がある．▪ 胆道ドレナージの第一選択は内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）下ドレナージであり，ERCP 困難例に対しては，経皮経肝的胆管ドレナージ（PTBD）や超音波内視鏡ガイド下胆道ドレナージ（EUS‒BD）を検討する．

▪ 高度進行状態となった悪性腫瘍患者において経験することのある腎後性腎不全について概説した．▪ 腎後性腎不全は，悪性腫瘍が尿路へ浸潤もしくは尿路を圧迫した結果，尿流の停滞が起こり尿毒症に陥った状態である．▪腎不全の臨床診断は，血液検査や単純CT 検査で容易に行うことができる．▪ 治療の原則は尿流の確保である．下部尿路障害であれば導尿もしくは経皮的膀胱瘻造設で対応し，上部尿路障害であれば経尿道的尿管ステント留置術もしくは経皮的腎瘻造設術で対応することが多い．▪ 尿流が確保できると，腎不全からの回復の過程で利尿がつくので電解質バランスに留意しつつ，尿量に合わせた輸液管理が必要である．腎機能は可逆的に回復する可能性がある．

▪血清Ca 値の評価は，血清Alb 値を用いた補正血清Ca 値で行う．▪ 悪性腫瘍に伴う高Ca 血症の原因として最も多いのは，腫瘍細胞から分泌される副甲状腺ホルモン関連蛋白（PTHrP）によって発症する腫瘍随伴体液性高Ca 血症である．▪中等度以上の高Ca 血症では，まず生理食塩水による補液を行う．▪血漿浸透圧は主に抗利尿ホルモンによって調整されている．▪ 血漿浸透圧の低下を伴う低Na 血症は，体液量を評価することでその原因・病態をつかむことができる．▪ 意識障害を伴う重症な低Na 血症を認めた場合，3％ NaCl 液150 mL 静脈内投与によって治療を始めるが，浸透圧性脱髄症候群の危険因子や低Na 血症が過剰に補正される病態に留意する．

▪ がん診療で出現する心血管系副作用は突然発症し急速に重篤化することが多く，オンコロジーエマージェンシーとして対応する必要がある．▪ なかでも血栓塞栓症はその原因である凝固・線溶系異常に加え易出血性のため，非がん患者における血栓塞栓症とは病態が大きく異なることからがん関連血栓症として扱う．▪ がん関連血栓症の病態を念頭に置いて臨床症状ならびに凝固・血栓学的検査値をモニタリングし発症早期に対応することで，がん治療の適正化を図ることが重要である．

▪ 腫瘍随伴神経症候群（PNNS）は，腫瘍随伴症候群のなかでも腫瘍の存在診断より先に発症していることが多い（80％）．頻度は低いものの（＜1％），特定のがん種のなかではそれほどめずらしくはない（小細胞肺がんで5％，リンパ系悪性腫瘍で10％）．▪ PNNS はまず神経障害のレベル診断が重要であり，そのうえで“classical syndrome とnon‒classical syndrome との識別” および“自己抗体の有無” との組み合わせで分類する．ただし実際には，神経障害をきたす他の疾患・病態を除外することで診断している．

▪カルチノイド症候群は，神経内分泌腫瘍に随伴する特徴的な症状の総称である．▪ 腫瘍からセロトニンやヒスタミンなどの生理活性ペプチドが過剰産生されることが原因で，皮膚紅潮や下痢などの症状を呈する．▪ 診断にはセロトニンの最終代謝物である尿中5‒ヒドロキシインドール酢酸（5‒HIAA）の測定が用いられるが，適切な診断法は未確立である．▪ 治療は対症療法が中心となり，原疾患に対する治療にはソマトスタチンアナログが有効である．

▪薬物療法に伴う悪心・嘔吐は，急性，遅発性，突発性，予測性に分類される．▪催吐性リスク分類に基づき，治療開始時の制吐療法を選択する．▪薬物療法を有効かつ安全に継続するためには，悪心・嘔吐の予防が必須である．▪薬物療法に伴う下痢は，早発性下痢，遅発性下痢に分類される．▪ 下痢はその症状に加え，脱水や敗血症の合併などにより重篤な状況になる危険性が高く，発症早期より適切な治療を行うことが必要である．▪ 免疫チェックポイント阻害薬による下痢は，従来の抗がん薬とは異なる対応が必要となることがあるため，注意を要する．

▪好中球減少により，細菌および真菌感染症のリスクが高くなる．▪ 発熱性好中球減少症は，迅速な検査と広域抗菌スペクトラムを有する抗菌薬を用いた経験的治療が重要である．▪ 初期治療開始後3～4 日経過しても解熱せず，全身状態が不安定な場合は再評価を行う．とくに高リスク患者では，抗菌薬の変更，アミノグリコシド系抗菌薬や抗MRSA薬の追加および抗真菌薬の経験的投与を考慮する．

▪ インフュージョンリアクション（IR）は生命に関わる合併症であるため，予防はもちろん発症時の迅速な対応について熟知しておく必要がある．▪ 投与する抗がん薬の種類，治療時の腫瘍量によるIR の発生リスクを把握しておく．▪ IR の症状が出現したときは，薬剤投与をやめ，応援を呼び，意識状態・バイタルサインを確認し，血圧低下があればTrendelenburg 体位をとり，SpO2低下があれば酸素投与を行う．▪ アナフィラキシーが疑われる場合には，早急にステロイドや抗ヒスタミン薬（H1/H2 受容体拮抗薬）の投与を行い，状況によってadrenaline 0.2～0.5 mg の筋注を行う．

▪ 腫瘍崩壊症候群は，治療により多量の腫瘍細胞が急激に破壊されることで発症する．これにより上昇した尿酸を主体とする代謝産物によって急性腎不全などが発症し，ときに致死的となる．▪マネジメントとしては，適切なリスク評価と予防を行うことが重要である．▪ 近年，分子標的治療薬や抗体製剤など抗腫瘍効果の高い薬剤が登場したことにより，従来低リスクと考えられていた疾患においても腫瘍崩壊症候群の合併例が増加しており，注意が必要である．▪予防策は，十分な補液と尿酸値のコントロールが中心となる．▪ 高尿酸血症治療薬については，それぞれの薬理作用を理解し，適切に使用することが求められる．

▪抗がん薬による腎毒性は，主に急性腎障害の形をとる．▪ 血管新生阻害薬による蛋白尿は，腎性血栓性微小血管症の結果として出現する．多くは休薬により回復する．▪ 免疫チェックポイント阻害薬による腎臓の免疫関連副作用は間質性腎炎を呈する．多くは無症状であるため検査値のモニタリングが重要であり，中等度以上の腎障害の場合は全身性ステロイド投与を行う．

▪ 抗悪性腫瘍薬による肺障害の頻度は薬剤により異なるが，すべての抗悪性腫瘍薬が肺障害を引き起こす可能性があることを念頭に置く必要がある．▪ 発症時期は薬剤により異なる．治療歴が長い，performance status（PS）不良，重喫煙者，肺疾患の合併症例はリスクが高い．放射線療法との併用は肺障害のリスクが増す．▪ 抗悪性腫瘍薬による治療中は，診察のたびに酸素飽和度のチェックを行い，呼吸器症状が出たら肺障害を疑い，ただちにCT 検査を実施し診断する必要がある．致死的となることはまれでないことを念頭に置き，ただちに治療を開始することが重要である．

▪ 近年，医療の進歩や高齢患者への薬物療法の増加に伴い，がん治療中における心障害の発症頻度が高くなっている．▪さまざまな薬剤において心血管障害のリスクがあり，心不全を呈することがある．▪ アントラサイクリン系抗がん薬は，投与後1 年以上経てから重篤な心障害を生じることがある．▪ アントラサイクリン系抗がん薬は，累積投与量の増加とともに心不全のリスクも上昇する．▪ 薬剤性心障害が発症しやすい危険因子があり，がんの進行も心障害のリスクを高める．▪ 心毒性のある薬剤を使用する際には，ベースの心機能や危険因子を考慮し，定期的な診察や検査のもと，心不全を予防することが重要である．状態によっては心毒性の低い薬剤での治療に変更することも重要である．

▪ 抗がん薬による薬剤性内分泌障害，内分泌障害の種類・症状・病態について理解することは重要である．▪ 内分泌障害を発症する抗がん薬の種類を把握し，内分泌障害を発症した際の検査の進め方，鑑別疾患，対応方法は事前に確認する．▪抗利尿ホルモン異常分泌症候群（SIADH）を診断し，発症時は適切な治療を行う．▪ 甲状腺クリーゼや劇症1 型糖尿病などに注意し，診断時は早急に専門医にコンサルトする．

▪ がん診療において，分子標的治療薬の導入以降，従来の殺細胞性抗がん薬ではあまりみられなかった有害事象が頻繁にみられるようになってきた．▪ 各分子標的治療薬それぞれに特徴的な有害事象がみられ，ときにオンコロジーエマージェンシーも起こりうる．血管新生阻害薬における心血管有害事象，EGFR 阻害薬における間質性肺疾患，抗HER2 抗体における心毒性，mTOR 阻害薬における間質性肺疾患や感染症，などである．▪ 今後，新規作用機序の薬剤を含めてがん分子標的治療薬の種類が増加すると予想され，有害事象・オンコロジーエマージェンシーをうまく対処しながら，がん治療をより適切に進めていくことがますます求められる時代になっていくと予想される．

▪免疫チェックポイント阻害薬（ICIs）はさまざまながん種の治療を一変させた．▪ 免疫チェックポイント蛋白質である細胞傷害性T リンパ球抗原4（CTLA‒4）とプログラム細胞死蛋白質1（PD‒1）は細胞傷害性T 細胞の表面で発現する受容体である．これらの免疫チェックポイント蛋白質は，がん細胞が細胞傷害性T 細胞による攻撃を回避する免疫応答経路を制御している．ICIs はこのシグナル伝達を阻害する．▪ 免疫チェックポイント阻害療法は持続的臨床効果が多くみられるにもかかわらず，その使用には細胞傷害性抗がん薬による化学療法などの他の全身療法とはまったく異なる一連の副作用（免疫関連有害事象（irAE））を伴い，死亡例も報告されている．irAE の早期診断と適正なマネジメントがICIs の効果を享受するためにも重要視されてきている．