医学のあゆみ
Volume 222, Issue 13, 2007
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9月第1土曜特集【がん外来化学療法コンセプトシート】
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- ■概論
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- ■各がんの外来化学療法
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大腸癌
222巻13号(2007);View Description Hide Description近年,大腸癌に対する化学療法の進歩はめざましく,イリノテカンやオキサリプラチン,さらには分子標的薬など新規抗癌剤の登場により,手術不能または再発例においても20カ月以上の生存が期待できるようになった.また,Stage(UICC−TNM分類)大腸癌に対する術後補助化学療法が日常診療において標準的治療として定着し,大腸癌症例の外来化学療法に占める割合が急激に増加している.わが国の多くの病院において化学療法の進歩に対しそれを支える体制整備が遅れている.本稿では,いま現在の大腸癌の標準療法およびその投与法,副作用を解説するとともに,外来化学療法における注意点や問題点を当院の経験をもとに概説する. -
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転移性骨腫瘍と高カルシウム血症の制御
222巻13号(2007);View Description Hide Description高カルシウム血症は腫瘍随伴症候群の代表的なものである.進行すると意識低下,腎不全,続いて昏睡をきたして死に至る.また,癌は高頻度に骨転移を合併し,骨痛,病的骨折,神経麻痺などの骨合併症のために患者のQOLを著しく低下させることが多く,骨合併症を減らすことが進行癌治療の重要な課題のひとつとなっている.高カルシウム血症だけでなく骨転移の形成・進行に破骨細胞による骨吸収活性の亢進が重要であることが明らかになり,破骨細胞を抑制する骨特異的薬物治療がビスホスフォネートを中心に発展している. -
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悪性リンパ腫
222巻13号(2007);View Description Hide Description悪性リンパ腫治療は初発の場合,外来での化学療法が主流となっており,支持療法の発達などにより有効な薬剤量,投与間隔で安全に施行しうるようになった.外来化学療法の適正管理は医師だけの力では不十分で,看護師・薬剤師をはじめとするコメディカルスタッフの力が不可欠であり,チーム医療として推進されていくべきものである.初発Hodgkinリンパ腫であればABVD療法,初発非Hodgkinリンパ腫でdiffuse large B−celllymphomaであればR−CHOP療法,低悪性度B−cell lymphomaであればR−CHOPまたはR−CVP療法,TcelllymphomaであればCHOP療法が標準的治療レジメンである.2007年7月に再発・難治性低悪性度リンパ腫に対して経口リン酸フルダラビンが保険適応となり,今後多剤併用レジメンによる治療成績が期待される. -
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- ■有害事象と対策
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がん化学療法の安全性を向上するためのシステム──レジメン管理と抗がん剤の調製手順
222巻13号(2007);View Description Hide Descriptionがん化学療法を安全に実施するためには,その一連の工程のなかで,個人の思いつきによる治療や,思い込み,思い違いなどのヒューマンエラーを排除するためのいくつかのシステムが機能し,安全性が担保されなくてはならない.癌研有明病院では,1臨床研究の申請手順を踏襲したレジメンの審議承認システム,2処方時の医師2名によるダブルチェック体制,3レジメンと薬歴に基づく薬剤師2名による処方のダブル監査体制,および4調製者の被曝対策がとられた環境下で,3人1組による抗がん剤の抜き取り量のチェックシステムなど,がん化学療法を安全に実施するためのシステムを運用している. -
- ■施設別の特色
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京都大学医学部附属病院外来化学療法部の展望
222巻13号(2007);View Description Hide Description近年,外来化学療法は大学病院でも広がり,とくに包括評価制度(DPC)が導入され,加速している.診療・教育・研究の責務を担う大学病院での外来化学療法について説明する.1診療:当院外来化学療法部開設後3年半で1,750名の患者に対し延べ約36,500回の診療のうち延べ約24,000回の外来抗がん剤治療を行った.安全キャビネットの台数が調製本数に影響し,看護師1名に対し治療患者数4〜5名が安全管理上の限界である.また,進行期固形がんでは緩和医療へのシームレスな移行が重要である,2教育:若手がん診療医が専門医をめざして臨床経験を修得し,コメディカルを含めたチーム医療としての教育の場となっている.また,学生の臨床腫瘍学の臨床実習を行う場となっている,3研究:電子カルテに完全連動したデータベースであるサイバーオンコロジー(CyberOncology)を独自開発し,リアルタイム・アウトカム評価が可能となり,新規レジメンの開発が行える環境が整った. -
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地方病院におけるがん薬物療法の問題点と強化への取組み
222巻13号(2007);View Description Hide Descriptionわが国では日本全国どこでも質の高いがん医療を受けられることをめざす“がん医療の均てん化”をキーワードに,がん診療連携拠点病院の整備やがん薬物療法の専門医を養成する体制づくりが進みつつある.一方,新臨床研修制度の影響などで苦戦を強いられている地方病院にとって,高度化し複雑化するがん化学療法の習得や標準治療の確実な実施にはさまざまな問題や困難が存在する.本稿ではへき地離島を含めた地方医療機関のがん診療の問題点と,一地方病院である当院のがん薬物療法強化の取組みや外来化学療法の現状を報告し,地方医療機関におけるがん薬物療法のあり方を考察する. -
- ■新規薬剤導入
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多発性骨髄腫に対する新規薬剤bortezomib導入にあたって
222巻13号(2007);View Description Hide Description再発または難治性の多発性骨髄腫に対し,プロテアソーム阻害剤であるbortezomibが,わが国において2006年10月に承認された.いままでの化学療法や造血幹細胞移植などでは治癒をめざすことは困難な予後不良な疾患であるが,近年bortezomibをはじめとする新規薬剤が開発され,生存期間の延長が期待されている.Bortezomibの国内臨床試験および個人輸入製剤使用例において,bortezomibとの関連性が否定できない重篤な肺障害が認められたこともあり,導入にあたっては十分な対策を講じる必要がある.本稿では新規薬剤であるbortezomib導入にあたっての当科での取組みを紹介し,導入にあたっての準備,有害事象への対応,チーム医療の重要性などを述べたい. -
新規抗癌剤を導入するための準備──Avastin
222巻13号(2007);View Description Hide Description本稿では新規薬剤の導入に備えて,チーム医療のあり方と必要性を当院での経験をもとに述べる.構成されたチームは常に流動的であり,協調性に欠けてはならない.そのため定期的なミーティングにより部署を超えてメンバー全員が治療方法や薬剤に関する知識を共有することが,目前の課題を解消していく上で重要となってくる.薬剤,治療法によって重点をおくべき課題は異なるが,今回著者らはアバスチン導入で問題となる重篤な有害事象対策として院内外連携ネットの構築にもっとも重点をおいて取り組んできた.本薬剤は血管新生阻害剤としての特有な有害事象の頻度が他薬剤に比較して高い.出血,動脈塞栓症,消化管穿孔においては致死の可能性もある.導入を予定している施設はこれらの有害事象に対する自施設の許容能を再認識し,院内・院外施設との連携を早急に準備していただくことを推奨したい. - ■各職種の役割
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がん薬物療法専門医の役割
222巻13号(2007);View Description Hide Description現在世界的な臨床試験の結果により,さまざまな癌種に対する抗がん剤治療のエビデンスが報告され,また抗体療法をはじめとする分子標的療法も多数治療に組み合わされるようになった.外科治療,放射線療法,緩和医療と薬物療法を効果的に組み合わせることで患者の予後が以前と大幅に変わってきている疾患も多い.適切な薬剤を安全に投与することを第一の目標に,薬物療法専門医という存在の認識が医療現場で高まっている.薬物療法専門医試験がはじまって2年経過し,現在126名の合格者が誕生している.抗がん剤投与の安全性確立,新薬導入,チーム医療の推進,外来治療室設立,臨床試験の計画実施など,その役割は多数に及ぶ.まだ現状の専門医の人数ではこれらの役割を全国でカバーするには足らず,今後さらに試験合格者が増え,これらの役割を分担し,日本全体の医療レベルの向上がはかれることを期待したい. -
がん専門薬剤師の外来における役割
222巻13号(2007);View Description Hide Description近年,がん化学療法は入院して行うよりも外来で行うことが多くなってきた.癌研有明病院においても,1日当り100名以上の患者が外来がん化学療法を行っている.多くの患者に安全で確実ながん化学療法を行うためにはチーム医療が必須であり,薬剤師が果たすべき役割は大きい.抗がん剤レジメンに基づく処方監査やミキシング業務は当然のこととして,当院薬剤部ではファーマシューティカルケアのひとつとしてがん化学療法の副作用データを集計・解析し患者向け説明書を作成する取組みを行っている.このことにより患者へより質の高い服薬指導が可能となり,さらにチーム全体のケアの質も向上すると考えられる.今後は入院患者だけでなく,外来でがん化学療法を受ける患者に対しても積極的に関与し,ファーマシューティカルケアを実践していきたい. -
がん治療における専門薬剤師の役割──病棟での活動から
222巻13号(2007);View Description Hide Description平成18年度(2006)より開始されたがん専門薬剤師認定制度は,がん化学療法の急速な発展とその多様化により複雑化したプロトコールや抗がん剤副作用の管理などを薬剤師の立場からサポートし,安全で確実ながん化学療法を実施するための臨床薬剤師を認定する制度である.平成19年(2007)4月「がん対策基本法」が施行され,医療機関には患者のニーズにあった最善の治療を提供する責任がいっそう問われようとしている.そのなか,がん専門薬剤師にも専門性を活かした貢献が求められている.標準治療やがん診療ガイドラインの理解,レジメン設計・支持療法・緩和ケアへの参画などがん専門薬剤師に期待される役割は多岐にわたり,その役割を果たすためには多くの知識と経験が必要である.また,患者が安心できるがん医療を提供するためには他職種との連携が重要である.カンファレンスなどを機会に患者の情報を共有し,チームの一員として患者にかかわっていく必要がある. -
外来がん化学療法におけるがん看護専門看護師の役割
222巻13号(2007);View Description Hide Description外来でがん化学療法を安全・安楽に行うためには,患者が主体的に治療に取り組むことができるように多職種で支援していくことが重要である.がん看護専門看護師は,治療を受ける患者やその家族を支援する専門職のひとつであり,実践,相談,調整,倫理調整,教育,研究という6つの役割をもっている.筆者は,がん看護専門看護師として,治療の意思決定や副作用に関する問題を抱える患者と家族に対するケアや教育,さまざまな職種からの相談に対応している.また,ケアの実践モデルとしての役割や看護職に対する教育活動を通してケア全体の質の向上をめざしている.さらに,安全・安楽な治療を行うためのシステム開発や多職種間の調整,倫理的問題のあるケースに対する調整などを行っている.今後は研究活動を積極的に行うとともに,がん看護専門看護師の活動効果を評価しやすい成果として表していくことが課題である. -
外来化学療法における看護
222巻13号(2007);View Description Hide Description近年,がん化学療法は短時間の治療が可能な薬剤の開発や副作用に対する支持療法の進歩,在院日数の短縮や包括医療制度の導入により入院治療から外来治療への移行が加速している.また,治療を受けながら仕事を続けたい,できるだけ家庭にいながら治療を続けたいと希望する患者が増加していることから,外来で安全に治療を行うためには短時間で患者の状況を把握し,個別な問題をアセスメントしながら必要な援助を行うことが重要である.そのために,さまざまな専門家の介入によるチーム医療は必須となってきた.また,化学療法を行う目的は患者の病状によりさまざまで,術前にがんの縮小を目的とする場合や術後の再発予防を目的とする場合,再発転移後では生存期間の延長や症状緩和,QOLの向上などをめざすこととなる.そのため,治療の目的を患者が理解することが治療継続に重要なポイントである. - ■サポート・医療環境
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新規薬剤の導入とファーマコビジランス
222巻13号(2007);View Description Hide Description新規薬剤を導入するにあたってはその薬剤が適正に使用され,患者に不利益が生じないよう市販後導入計画を慎重に計画する必要がある.2004年の薬剤規制のハーモナイゼーションに関する国際会議(InternationalConference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceutical for HumanUse:ICH)大阪会議にて,ICH−E2E(Pharmacovigilance Plan)が日米欧におけるガイドラインとしてstep4文書に到達し,わが国では“医薬品安全性監視計画(Pharmacovigilance Plan:以下,PV計画)”(新薬が市販される前からどのようなことに着目し,市販後にはどのような安全監視計画を立てなければならないのか)として,2005年9月の通知1)により実装されている.また,上記PV計画に“リスク最小化計画(Risk MinimizationPlan)”(患者および医療関係者が薬剤のリスクを最小化するためにはどのように取り組むべきかについて)を追加したRisk Management Planが欧米では新薬導入に際し検討・作成されている.新規薬剤の導入における“Risk Management Plan”について,2007年6月にわが国で発売された抗悪性腫瘍剤アバスチンを事例として説明する. -
外来治療に導入可能かどうかの評価項目──外来治療を可能にするためのケア
222巻13号(2007);View Description Hide Description患者が安全かつ安心・納得して外来化学療法を行うためには,入院ではなく外来という場の特徴を踏まえた,外来化学療法が可能かどうかの判断をすることが重要である.全身状態や主要臓器機能,病状や治療に関する患者・家族の理解度,セルフケア能力,心理状態,通院条件など,医療者は個々の患者に合わせたアセスメントを行い,ケアを提供する.患者がもつセルフケア能力が高まるような教育やソーシャルサポートの強化など,看護支援を提供することで,より安全な外来治療が可能となる.今後,ますます外来で化学療法を受ける患者は増えていくことが予想され,個別性に合わせた看護を提供するために,外来化学療法の適応についての判断基準に合わせて患者をアセスメントしケアすることは欠かせないであろう. -
外来治療から治験へのリクルート
222巻13号(2007);View Description Hide Description外来治療から治験へのリクルートの円滑化は,治験参加患者への十分な情報提供とそれに基づく同意,スクリーニング検査の負担軽減,症例集積の迅速化といった意義がある.リクルートには,医師の治験に対するインセンティブや多忙な診療業務のなかで患者に治験を説明する時間を確保できるか否かなどが影響するが,CRCなどのコメディカルが医師と連携し治験実施環境を整えることによって,リクルートのプロセスの円滑化を図ることができる. -
静脈ポート──構造・造設の実際から不具合に対するトラブルシューティング
222巻13号(2007);View Description Hide Description中心静脈ポート(静脈ポート)は,薬剤を経静脈性に投与するためのインターフェースの役割を果たす医療器具である.静脈ポートの造設には,薬液の経静脈性投与経路が確実に確保され,しかも拘束感の少ない状態で薬液投与が受けられるというメリットがあり,これは外来化学療法をサポートするひとつの大事なアイテムといってもいい.ポートとカテーテルとセットでひとつのシステムが構成され,カテーテルは中心静脈内に留置され,接続されたポートは皮下に埋設される.大事なアイテムを安全にしかも長く使っていくためには,基本的な構造や使い方を理解してトラブルに対処できるようにする必要がある. -
病棟薬剤師による外来化学療法への移行支援
222巻13号(2007);View Description Hide Description従来,がん化学療法は入院して厳重な管理の下で行うものであった.しかし,副作用の少ない抗がん剤の開発,制吐剤など支持療法の進歩や投与方法の工夫が,外来で行うことを可能にした.外来がん化学療法は化学療法を受けやすい環境を広げたが,一方で患者自身による副作用の管理は不十分なままである.医療者は患者の自宅にはいないため,患者は自身の身を自身で守らなくてはならない.そのために患者教育が必要となる.癌研究会有明病院では1日約100件の患者に外来でがん化学療法を施行しているが,患者教育も兼ねて1コース目は入院で施行している.患者教育には病棟の医師,看護師,薬剤師などのスタッフがかかわっている.本稿ではとくに症例数の多い大腸がんと乳がんを例に病棟薬剤師の取組みを紹介する. -
外来治療室における服薬指導
222巻13号(2007);View Description Hide Description2002年4月の診療報酬改定により外来化学療法加算(2006年からは400点)が認められ,これまで以上に薬剤師業務の必要性(薬剤の無菌調剤・レジメンによる薬歴管理・患者への情報提供)が高まり,外来での服薬指導体制確立が急務となった.2006年8月,外来治療室に服薬指導室を設置,外来服薬指導専任薬剤師を配置し,初回から外来で治療をはじめる場合が多い乳腺科より服薬指導を開始した.医師,看護師と検討を行ったうえ,薬剤師が服薬指導説明書(レジメン別投与スケジュール表,副作用の説明書,点滴治療後に服薬するお薬説明書)を作成した.服薬指導開始後の患者への副作用調査から治療後の内服を遵守することにより80〜90%の患者は軽度の副作用発現で経過しており,外来治療で十分副作用コントロールが可能であることがわかった.外来治療室での服薬指導が患者の副作用管理に有効な役割を果たしていると思われた. -
S-1の胃がんにおける術後補助療法とコンプライアンスの改善
222巻13号(2007);View Description Hide Description治癒切除された進行胃癌の術後補助化学療法は確立されたものはなく,ガイドラインでも積極的な臨床試験の実施を推奨している.2007年1月のASCO−GIで,stage,を対象とした手術単独群とS−1投与群による術後補助化学療法の大規模試験(ACTS−GC)の結果が報告された.術後3年での全生存期間(80.5%vs.70.1%,p=0.024)および無増悪生存期間(72.2%vs.60.1%,p<0.0001)において有意にS−1群が手術単独を上まわり,S−1単独療法がstage,胃癌の標準的術後補助化学療法として確立された.一方でS−1は,その毒性からコンプライアンスが問題であり,副作用の発現パターンなどから投与スケジュール,投与量の検討が必要になる.経口薬を外来で安全に使いこなし,かつその抗腫瘍効果を最大限に引き出すためには,薬の特徴,有害反応のマネジメントなど十分な知識をもって診察に接しなければならない. -
外科医からみた化学療法時の緊急対応──化学療法時の有害事象と外科的処置
222巻13号(2007);View Description Hide Description抗癌剤治療中は腫瘍出血,腸管穿孔など,外科的処置が必要な有害事象が起こりうる.とくにBevacizumabを用いると創傷治癒遅延も考慮しなければならない.周術期は化学療法施行中の患者の全身状態を十分に把握し,使用された薬剤の有害事象をよく理解して治療にあたる必要がある -
外来化学療法の短期研修──大腸癌を例に
222巻13号(2007);View Description Hide Description癌研有明病院ではFOLFOX療法などの複雑な化学療法を一般病院で外来治療するための短期研修がある.医師,薬剤師,看護師のチームで2〜5日間で病棟での入院,ポート設置,外来治療,病院の規模に応じた応用まで期間中に習得する.チーム医療の構築,化学療法システムの構築,カンファレンスの充実,分子標的治療の導入について学ぶ.すでに参加した病院の現状を踏まえて新しい分子標的治療薬bevacizumab,cetuximabの投与も可能になる最新かつ実践的な研修を現在も施行中である.