医学のあゆみ

遺伝子関連検査と医療ビッグデータについては，とくにがん医療の分野で国内外に大きな動きがある．とりわけ，がんゲノム医療はこれまでの科学的な因果律に基づく研究成果から，確率・統計情報に基づいたデータ処理による医療に大きくパラダイムシフトしている．平成30 年（2018）にはがん遺伝子パネル検査は先進医療B から保険収載への移行が予定されており，同時に統合データベースとしての医療ビッグデータの構築の動きが進んでいる．人工知能を用いた補助診断ツールが実際のがんゲノム医療に役立つことがすでに臨床現場で行われつつある．このように胚細胞や体細胞変異の情報を最初に明らかにして医療に役立てる考え方は“genotype first”とよばれており，がん医療にとどまらない．一方，その実現には多くの課題があるため，本稿では「ゲノム解析技術の進歩と臨床検査への応用」と題して，近未来のわが国の遺伝子関連検査と医療ビッグデータの発展に必要な“倫理・法律（改正個人情報保護法）とゲノム解析”，“保存臨床検体や遺伝関連検査の精度保証”，“必要な人材育成”，それらの基盤（社会インフラ）としての“バイオバンク”などについて現況をまとめた．さらに遺伝子一括（パネル）検査とそれに伴う分子標的治療薬の選択，およびゲノム医療をわが国で実現するために解決するべき諸課題について簡単に概説を加えた．

がんの進行過程や治療経過中に，がん細胞は多様にゲノム情報を変化させることが知られており，さまざまな時点でリアルタイムにがん細胞をサンプリングし生物学的情報を取得できる診断システムの構築が望まれる．“リキッドバイオプシー”は，低侵襲な手技で取得できる血液などの体液からがん診断や薬剤の治療効果予測を行う技術であり，がん診断および治療において重要な役割を果たすと期待される．血液には，がん組織から浸潤・遊走したがん細胞（CTC）やがん細胞由来のDNA（ctDNA），がん細胞から放出されたエクソソームなどが混在している．がん医療はゲノム情報をベースとしたゲノム医療として急速な発展を遂げつつあり，つぎつぎと画期的な薬剤が開発されており，血液中のがん由来成分をがん診断に利用する“リキッドバイオプシー”は，有用なコンパニオン診断薬になると期待される．本稿では，リキッドバイオプシーとしてとくに注目されているCTC，ctDNA について，最新の知見とともに解説する．

コンパニオン診断法とは，治療効果が期待できる分子標的薬などの使用を前提として，その標的蛋白質の過剰発現や遺伝子多型等を確認する手法であり，とくにがんの“個別化治療（personalized medicine）”あるいは“患者層別化”にとっては不可欠な検査・診断法である．病理組織検体を用いたコンパニオン診断は近年，治療薬との組合わせにより，飛躍的に増えている．病理組織を用いたコンパニオン診断には，免疫組織化学染色や遺伝子検査があるが，未固定検体のみでなくホルマリン固定後パラフィン包埋（FFPE）検体も使用できる点が魅力である．本稿では，このコンパニオン診断のなかでも，2015 年以降に保険収載されたROS1 融合遺伝子（保険収載2017.6），PD－L1 タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製（同2017.2），RAS 遺伝子検査（同2015.4），BRAF V600（同2015.2）について解説する．

薬剤の効果には個人差のあることはよく知られている．これは，個人個人の生活環境の違いや服薬状況によるところも大きい．このため，著者らは診療現場で患者個人個人の状況を丹念に聞き取り，その生活環境や社会環境を考慮した指導をするが，それでも個人差が出現してしまうのが現状である．これは環境の改善だけでは対処することのできない，個々人がもつ体質が大きく関与している．これらの薬剤感受性に関する体質は，薬剤代謝酵素や薬物トランスポーターの遺伝子多型で説明できることが明らかにされており，これら多型を調べるPGx 検査が臨床応用されている．種々の薬剤でPGx 検査が活用されていたが，薬剤開発が加速し，治療薬が次々と替わっていくようになると，PGx 検査も変化が求められるようになってきている．また，薬剤動態の複雑なメカニズムが解明されて，PGx 検査にもあらたなチャレンジが求められるようになってきている．

日本では検査項目ごとに100 前後もの異なる基準範囲が使用されている．医療の効率化と患者負担軽減，さらに医療情報データベース利活用の推進のために，施設間での臨床検査情報の共有が近年強く求められており，そのためには統一された基準範囲が欠かせない．日本臨床検査標準協議会（JCCLS）は臨床検査関係の各学会および業界団体の協力を得て，厳密な基準で日本中より選ばれた基準個体と精確性を担保した測定施設を世界に例をみない規模で確保し，共用基準範囲を2014 年に設定した．この作業を通じて，日本には地域差がなく真に日本中で共通して使える基準範囲であることも，科学的エビデンスに基づいて明らかにできた．より正確な臨床検査診断のために，ぜひこの共用基準範囲が広く利用されることが期待される．さらに医学教育においても，日本で共通に使える基準範囲の知識は重要であり，学生が記憶しやすいように，値を丸めた医学教育用基準範囲が作成された．

2016 年4 月，わが国の診療報酬点数のなかに“国際標準検査管理加算”が新設された．これは，厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長に届け出た保険医療機関において，検体管理加算（Ⅱ），（Ⅲ）または（Ⅳ）を算定した場合に，国際標準検査管理加算として40 点を加算するというものである．この施設基準に「国際標準化機構が定めた臨床検査室に関する国際規格に基づく技術能力の認定を受けていること」が必要になっている．つまりは，国際規格ISO 15189 に基づく検査室の管理と技術能力の高いことの第三者認定を受けている場合を評価しているものである．臨床検査は，的確な診断や治療効果のモニタリングなどのために日常的に実施されており，その品質・精度の確保はきわめて重要である．とくに今後急速に臨床現場に普及すると考えられる遺伝子関連検査などの新しい検査技術については，諸外国と同様の品質・精度の確保のための仕組みが必要であり，客観的に臨床検査室の技術能力を証明する手段として，第三者認定が果たす役割は大きいものがある．

Point of care testing（POCT）は近年，装置・試薬の小型化簡便化に伴い広く普及しつつある．国内の定義としては「被検者（患者）の傍らで検査を実施すること」が用いられているが，その概念は，より大きく広がりつつある．POCT は（therapeutic）turnaround time の短縮がその大きな利点となっているが，問題点としては，結果の信頼性がやや乏しいこと，費用が高いことなどがあげられる．適切な利用にはPOCコーディネータの活躍が必要である．現在POCT は医療を越えて広がりつつあり，今後臨床検査の形態を変えていくことになると思われる．

ヘリコバクターピロリ（ピロリ菌）は胃炎の原因となる感染症であり，胃十二指腸潰瘍，胃癌，MALT リンパ腫などの消化器疾患，また特発性血小板減少性紫斑病などを引き起こす．正確な感染診断と適切な除菌治療によりこれらの疾患の治癒や予防が期待できる．現行の感染診断は迅速ウレアーゼ，培養，鏡検の内視鏡検体を用いる方法と，尿素呼気，血清抗体，便中抗原測定の非侵襲的な方法である．現行の検査法では単独で診断能が100％のものはなく，それぞれの特徴を理解して診断する必要がある．将来的には，それぞれの診断感度，特異度を上げるための試薬の改善，保険診療となっていないPCR 法の導入，さらにピロリ菌以外の類縁胃粘膜感染症の診断の開発などが期待される．さらに現在研究されている細菌薬剤耐性検査，ヒトSNP 検査，胃癌リスク判定などを感染診断と同時に施行する方法なども，臨床使用が視野に入ってきている．

便中カルプロテクチンは，腸管内の好中球に由来するカルシウム結合蛋白質で，これまで汎用されてきた血清バイオマーカーと比較して，腸管局所の炎症をより直接的に反映していることが想定される．そこで近年，これまでおもに大腸内視鏡検査で評価が行われてきた炎症性腸疾患，とくに潰瘍性大腸炎（UC）において，その簡便かつ低侵襲な検査法から，内視鏡検査などの既存の検査の代用あるいは併用することによる臨床応用が求められている．実際，これまでの報告ではUC の診断，疾患活動性の評価，再燃予測の指標として有用であることが示唆されてきた．コスト面や長期予後との相関など検討課題は残されているが，今後はUC の診断法のなかでは低侵襲な検査法として中心的役割を担うことが期待される．

慢性肝疾患の終末像は原因にかかわらず肝硬変であり，その変化の主体である肝線維化の診断は重要である．従来からgold standard は肝生検下の組織診断であるが，検査自体のリスクが高いこと，病理診断医の判断にばらつきがあること，さらに少量の肝組織所見にて肝全体を判断してよいのかについても問題が解消されず，ほかの診断法が模索されてきた．超音波の技術を利用した肝硬度測定は組織診断と良好な相関があり，有力な診断法であるが，どこでも簡単に利用できるわけではないとの欠点があり，現状でも血液マーカーの利用が期待される．従来から血中肝線維化マーカーとして利用されているヒアルロン酸，Ⅳ型コラーゲン（7S），Ⅲ型プロコラーゲン－N－ペプチドについては，線維化の程度との相関が十分とは言えず，とくにほかの疾患でも血中レベルが変化してしまうため，疾患特異性の点で問題が多い．一方，あらたに確立された血液マーカーとして，肝線維化に伴って変化する蛋白質の糖鎖修飾に注目して網羅的検討から抽出されたM2BPGi，肝線維化進展に伴う内皮細胞変化に関連して血中レベルが変化するオートタキシンについては，組織診断との相関もより強く，今後の利用拡大が期待されている．

心筋トロポニン（Tn）は心筋特異性が高く，異常値を示す期間が長いため，CK やCK－MB では検出できなかった不安定狭心症の微小心筋傷害を診断できる．2000 年に急性心筋梗塞（AMI）の国際定義が改定されてからは，急性冠症候群（ACS）の診療における第一選択の心筋マーカーはCK やCK－MB からTn に刷新され，Tn 値が上昇している不安定狭心症はすべてAMI に分類された．最低検出感度を標準測定より10倍程度高めた高感度測定は低いTn 値を正確に測定できる．そのため，高感度測定は標準測定の弱点であったAMI 発症早期の診断感度と陰性的中率を大幅に改善した．一方，高感度測定はACS 以外の病態に起因する心筋傷害を高い感度で捉えるため，その診断特異度と陽性的中率は低下した．それゆえ，高感度測定では標準測定以上にTn 上昇例，とくに軽度上昇例における心筋傷害の鑑別が重要になった．心筋傷害の鑑別には経時測定によるTn 値の変化から，急性心筋傷害かどうかを判別することが役立つ．

わが国では超高齢時代を迎え，年々増加する心不全患者への診療がわれわれの直面する課題となっている．B 型（脳性）ナトリウムペプチド（BNP）とBNP 前駆体N 末端フラグメント（NT－proBNP）は心不全のバイオマーカーとして知られており，その簡便性や有用性から幅広く診療現場で用いられている．BNP，NT－proBNP は急性心不全の診断，慢性心不全の診断，心不全患者の予後予測指標や治療ガイドとしてもその有用性が示されており，さらには無症候性患者における心疾患スクリーニングや心血管イベント予測因子としても期待されている．一方で高齢者，腎機能障害，心房細動患者で高値を示し，肥満患者では低値を示すなど，注意すべき点もある．バイオマーカーとしての限界を理解しながら，今後の心不全診療における活用が望まれる．

糖尿病の臨床検査は血糖コントロールの評価・病態の解明の点で極めて重要な要素である．より簡易で非侵襲的な血糖センシング技術は患者・医師双方にとって多大な利益をもたらし，血糖コントロールにつながることが想定される．膵機能をより詳しく評価することができれば，糖尿病の病態解明ひいては糖尿病のリスク分類が可能になるかもしれない．また，既存の検査項目としてグリコアルブミンがあるが，近年その有用性があらためて報告されている．グリコアルブミンの有効利用は，ヘモグロビンのターンオーバーに影響を与える基礎疾患をもつ糖尿病患者の正確な血糖コントロール評価を可能にするかもしれない．本稿では，糖尿病の臨床検査に関する最近の話題として，低侵襲性血糖値モニターとしてのフラッシュグルコースモニタリングシステム，涙液による非侵襲的血糖センシング技術，グリコアルブミンの最新の話題，膵β細胞量のイメージング技術の4 点について解説する．

脂質異常症はおもに動脈硬化性疾患の危険因子として診断される．脂質異常症の病型確認と，あわせて家族性疾患や二次性脂質異常症の鑑別が重要であるが，そのさいにはリポ蛋白質分画の評価やアポ蛋白質などが必要に応じて測定される．『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017 年版』の内容を反映して，脂質異常症の診断および動脈硬化性疾患の危険因子の評価について概説する．

骨吸収と骨形成からなるダイナミックな骨代謝を反映する血中，あるいは尿中の生化学的指標が骨代謝マーカーである．臨床的には，骨代謝異常を伴う疾患の病態や薬剤による治療効果の評価において有用であることが実証されている．疾患としては骨粗鬆症，骨軟化症，副甲状腺機能亢進症，骨Paget 病および悪性腫瘍の骨転移において，その病態の評価や臨床経過の予測などに骨代謝マーカーが用いられる．骨吸収に関連するマーカーと骨形成に関連するマーカーがそれぞれ多数存在するが，実際の診療においては，そのマーカーが骨代謝と相関する原理よりも，目的とするアウトカムとの相関性が高い骨代謝マーカーを選択することが重要である．

ビタミンD は，骨・ミネラル代謝の維持に必須のホルモンである．その作用低下は，くる病・骨軟化症，低カルシウム（Ca）血症，続発性副甲状腺機能亢進症，骨粗鬆症の原因となり，転倒・骨折のリスクである．ビタミンD 作用低下のもっとも頻度の高い原因は，体内のビタミンD 貯蔵量が減少したビタミンD 不足・欠乏である．血中に存在する種々のビタミンD 代謝物のうち，ビタミンD 貯蔵を反映するのは血清25（OH）D 濃度である．わが国の『ビタミンD 不足・欠乏の判定指針』では，血清25（OH）D 値30 ng／mL 以上をビタミンD 充足，20～30 ng／mL をビタミンD 不足，20 ng／mL 未満をビタミンD 欠乏としている．血清25（OH）D 値が低ければ，骨折リスクなどが高くなるだけでなく，骨粗鬆症治療薬に対する反応性低下をもたらす．したがって，骨粗鬆症，くる病・骨軟化症にとどまらず，原発性副甲状腺機能亢進症，CKD－MBD など多くの骨・ミネラル代謝異常を伴う病態において，血清25（OH）D 値評価の必要性が，国際的なガイドラインで示されている．

ゲノム医療とはヒトのゲノム情報を活用して疾病の診断，治療，予防を行うことであり，がんのゲノム医療では腫瘍組織に生じた体細胞遺伝子変異と，遺伝的素因により発症する遺伝性腫瘍の原因遺伝子の生殖細胞系列変異の両方が対象となる．遺伝性乳がん・卵巣がん（HBOC）はBRCA1／2 遺伝子の生殖細胞系列変異により生じる代表的な遺伝性腫瘍であり，診断，治療，予防の各領域でゲノム医療実現の先陣を切る疾患である．乳がんのIntrinsic subtype 分類，PAM50，OncotypeDx などは乳がんの治療方針決定とprecision medicine の実現に有用と考えられる．次世代シークエンサーを活用したクリニルシークエンスで認められたactionable な遺伝子変異は新規化学療法の治療標的として期待され，医療への実装が進められている．

卵巣癌の術前診断を補助するバイオマーカー検査として，血清CA125 値と血清HE4 値，閉経の有無を用いたROMA がある．ROMA は，手術適応のある子宮付属器腫瘍患者の血清CA125 値とHE4 値を測定し，上皮性悪性／境界悪性腫瘍の可能性が高いかどうかを判断する．HE4 は卵巣癌のバイオマーカーとして単独でも感度が高く，CA125 との相関性が低くかつ月経や妊娠による変動がないため，ROMA では両者を組み合わせて用いることにより感度を高めている．血清HE4 値の測定は，卵巣悪性腫瘍の診断補助を目的として2017 年4 月に保険収載されている．ROMA は超音波やCT 検査などの画像検査を用いないことから，画像診断のための検査機器があるかどうかや画像診断する担当医の診断能力によらないため，幅広い臨床現場で活用できる．わが国での有効性に関する報告は少ないため，前方視的に多施設での検討が期待される．

急激な腎機能低下を呈する病態を指す急性腎障害（AKI）は，2000 年代に提唱された比較的新しい疾患概念である．わが国においては 2016 年に『AK（I 急性腎障害）診療ガイドライン』が刊行された．AKI は年々増加傾向にあり，合併すると患者の予後に影響することが多く報告されており，早期診断の必要性が高まっている．2017 年2 月に保険収載された尿中NGAL は，クレアチニンの上昇よりも早期に腎の障害を検出することができ，かつ患者の予後予測においても臨床利用が期待されているバイオマーカーである．今後は，このNGAL を用いたAKI の早期診断の普及により，AKI の予後が改善することが期待される．

バイオマーカーにおいて血液は重要なサンプルであり，さまざまな臓器の検査に利用される．一方，腎においては血液に加えて尿が非常に有用なサンプルとなる．慢性腎臓病（CKD）においては多くのバイオマーカーが検討され，開発されてきた．腎臓病におけるバイオマーカーに求められる機能としては早期診断，疾患特異性，病理学的特異性，あるいは予後予測などが重要である．本稿では日常的に使用されるバイオマーカーの重要なポイントに加えて，現在開発中の注目されるバイオマーカーについても記載する．

糖尿病性腎症は透析導入の原因疾患の第1 位を占め，その早期診断や重症度判定は重要な課題である．微量アルブミン尿は早期診断のマーカーとして世界的にコンセンサスを得ているが，さまざまな問題点も指摘されており，よりその病因や病態に基づいた新しいバイオマーカーの開発が求められている．そのようななかで現在，日本医療研究開発機構における難治性疾患等実用化研究事業（腎疾患実用化研究事業）において「糖尿病性腎症の進展予防にむけた病期分類・病理・バイオマーカーを統合した診断法の開発」として，腎症の評価に有用なバイオマーカー開発の基盤研究が進行している．今後，病因および病態を反映したバイオマーカー開発がなされれば，それに基づいた創薬など，有効な治療法の確立につながる可能性もあり，この分野におけるさらなる研究の進展が期待されている．本稿では腎症における既存のバイオマーカーだけでなく，近年，多くのあらたな報告がなされている尿細管障害性マーカーなどの検討も含めながら概説する．

ヒトメタニューモウイルス（hMPV）は，2001 年にRS ウイルス（respiratory syncytial virus：RSV）に類似した呼吸器感染症を引き起こすウイルスとして発見された．その後，2004 年にコロナウイルスNL63が，2005 年にはコロナウイルスHKU1，ヒトボカウイルスなど呼吸器感染症を引き起こすウイルスがつぎつぎと発見された．これら新しく発見されたウイルスのなかで，とくにhMPV の重要性は小児科領域で周知されるようになってきたが，内科領域での認知度はいまだ高くはない．hMPV の証明はウイルス遺伝子を検出することがもっとも鋭敏で最良の方法であるが，臨床の場においてリアルタイムで検査することができない．しかし，2014 年からイムノクロマト法によるhMPV 抗原定性が保険適用となり，hMPV 感染症は臨床の場で診断できる感染症となった．今回，hMPV について概説しhMPV 抗原定性をどのような時に使用すべきか考察したい．

結核菌群は培養に時間がかかるため，検出・同定には遺伝子検査を用いるのが一般的である．また，実際の検査には核酸増幅法が使用される場合が多い．核酸増幅法を基礎とする結核菌群検出検査が開発されておよそ30 年程度であるが，その間に検査は迅速化・自動化されて臨床的に使いやすいものとなった．しかし，臨床検出感度的には明らかな改善がなく，今後その点での改良が切望されている．また最近では，結核菌群の検出だけではなく，世界的な薬剤耐性結核菌の増加を背景として，遺伝子変異の検出による耐性菌の迅速同定も求められている．近年，海外で開発が進められている検査装置は，結核菌群検出と耐性変異検出の両方を同時に実施するものが多く，さらに簡易化によるポイントオブケアテスト（POCT）化が世界的に進行している．将来的には，検体からの直接結核菌ゲノム解析検査が一般化されることが期待される．

難治性腫瘍である悪性中皮腫の予後の改善には，早期診断に有用な血液・体腔液診断バイオマーカーの開発が必要不可欠である．現在，可溶性メソテリン関連ペプチド（SMRP）は，もっとも信頼性の高い悪性中皮腫血液診断バイオマーカーとされている．わが国では，化学発光酵素免疫測定法による血清SMRP濃度測定キットが開発され，2014 年に新しい血液診断マーカーとして臨床導入された．悪性中皮腫に特異性の高いSMRP に巨核球増強因子，オステオポンチン，フィブリン－3，HMGB1，カルレチニンなどの新しいバイオマーカー候補を複数組み合わせることによって，診断性能の向上が図られている．最近の核酸医療やプロテオミクスの技術を応用して，新しいコンセプトのバイオマーカーの探索が進んでおり，診断性能の向上に伴い早期診断バイオマーカーが開発される日も近づいている．

造血器腫瘍のWHO 分類は，2008 年の第4 版の発表以降に見出された遺伝子異常の知見などを加えて，2016 年に一部が改訂された．診断に際して，染色体・遺伝子所見が疾患単位の名称に組み込まれていたり，診断基準の項目に含まれている病型では染色体・遺伝子検査が必須となっている．2016 年版ではじめて記載された遺伝子異常として，本態性血小板血症などでのMPL とCALR 変異，環状鉄芽球を伴う骨髄異形成症候群でのSF3B1 変異，急性骨髄性白血病でのRUNX1 変異，B リンパ芽球性白血病でのiAMP21，リンパ形質細胞性リンパ腫でのMYD88 変異，ヘアリー細胞白血病でのBRAF 変異などがある．本稿では診療で頻用される慢性骨髄性白血病の治療効果判定のためのBCR－ABL1 融合遺伝子の国際標準化された高感度定量RT－PCR 法と，好酸球増多を呈する血液腫瘍の病型診断のためのFIP1L1－PDGFRα融合遺伝子のFISH 検査についても解説する．

血栓性微小血管症（TMA）は，微小血管に血栓形成を生じるために血小板減少，破砕赤血球を伴う溶血性貧血，血栓に伴う臓器障害を呈する病態である．1980 年代前半までは確定診断も困難で，治療困難な致死性の疾患と考えられていた．その後，溶血性尿毒症症候群（HUS），血栓性血小板減少性紫斑病（TTP），非典型HUS などの病態が分子レベルで解明され，治療法も開発されてきた．早期に正確な診断を得ることによって，適切な治療を選択することが可能となっている．本稿では，最新の病因に基づくTMA の分類法を紹介し，それぞれの病因を鑑別する検査法を解説する．

ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）はヘパリンの副作用のひとつで，致命的な血栓塞栓症と血小板減少を起こす疾患である．ヘパリンは広く使用される抗凝固薬であるが，HIT では逆説的な病態である血栓塞栓症を起こすため，見逃してしまうとヘパリンが増量され，致命的となる一方，HIT と誤診して抗凝固薬（抗トロンビン薬）が投与されると出血傾向を増悪させて頭蓋内出血などの合併症をきたす可能性がある．HIT の診断には免疫学的測定法によるHIT 抗体の検出が有用であり，感度が高いため陰性の場合，ほぼ確実にHIT を否定できる．ただし，特異度が低いため陽性でもHIT であるとは限らない．そのためHIT の確定診断には機能的測定法が用いられる．近年，HIT の病態解明が進んだことによって，HIT の分類が複雑化してきている．本稿ではHIT の診断を正しく行うための基礎知識，病態の確認から，最新の検査，診断アプローチについて概説する．

播種性血管内凝固症候群（DIC）は，がんや白血病，感染症などを基礎疾患において血液凝固系が全身にわたり過度に活性化された病態である．DIC にみられる臨床症状や検査値の多様性は，基礎疾患により影響を受ける線溶系の動態を反映するものである．日本血栓止血学会“DIC 診断基準2017 年版”は血小板数の経時的変化やトロンビン生成の指標となるトロンビン・アンチトロンビン複合体や可溶性フィブリン，プロトロンビンフラグメント1＋2 などの凝固系分子マーカーを重要な診断項目として位置づけている．また線溶系に関連する臨床検査であるプラスミン－α2プラスミンインヒビター複合体，PAI－1 やe－XDPsはDIC の病態評価に関連する臨床検査としてとらえられている．新規DIC 診断基準の根幹をなす臨床検査を十分に理解し適切な治療介入に結びつけることがDIC の生命予後を改善するために重要である．

自己免疫機序による神経疾患（神経免疫疾患）にはさまざまな種類が知られるが，そのなかには特異的な自己抗体の上昇が認められるものがある．代表的な抗体として，視神経脊髄炎における抗aquaporin 4（AQP4）抗体，免疫介在性脳炎でみられる抗 N－methyl－D－aspartete recepto（r NMDAR）抗体や抗 voltage－gated potassium channe（l VGKC）複合体抗体，Guillain－Barré症候群（GBS）におけるさまざまな抗ガングリオシド抗体，重症筋無力症における抗acetylcholine recepto（r AChR）抗体が上がる．これらの抗体は有用な診断マーカーとして用いられるとともに，病態機序にも直接関連することが示されている．自己抗体の意義を解明することは，神経免疫疾患の日常診療に役立つ．

アルツハイマー病（AD）の診断ツールとしてのバイオマーカーの重要性が高まっている．AD の脳内病理を反映する脳脊髄液バイオマーカーは，改訂診断基準（2011 年）に取り入れられ，認知症の診断学は，症候学や画像形態を中心とした病型診断から，背景分子病理を重視した病型診断へと移行しつつある．病型診断における重要性に加え，認知機能障害が出現する前の無症候期（プレクリニカル期）での早期診断，軽度認知障害からAD へのコンバート予測，疾患修飾薬の薬剤効果判定など，脳脊髄液バイオマーカーの応用範囲が広がっている．低侵襲性，汎用性の面から期待されている血液バイオマーカー候補が同定されており，実用化に向けた開発が進んでいる．

IgG サブクラス検査はIgG2 欠損症，IgG3 欠損症などの原発性免疫不全症を疑う場合に測定する．疑う場合とは，細菌感染，とくに肺炎球菌やインフルエンザ桿菌に対して易感染性を呈し，中耳炎，気管支炎，肺炎を繰り返す，重症化する，抗生剤治療に対する反応が不良である場合である．IgG サブクラス欠損症では，総IgG が低下しないこともあり，また，小児期は生理的に低く年齢ごとに正常値があるため，診断には注意が必要である．

多発性筋炎・皮膚筋炎（PM／DM）は自己免疫疾患のひとつであり，多彩な自己抗体が検出される．それぞれの患者が保有する自己抗体により臨床的特徴や予後が異なるため，自己抗体の測定は診断のみならず，治療反応や予後予測に重要である．筋炎患者ではほかの膠原病患者同様に，間接螢光抗体法による抗核抗体測定がスクリーニングに役立つが，抗核抗体検査で陰性となっても，筋炎特異的自己抗体を保有していることも少なくない．抗ARS 抗体陽性筋炎患者は抗ARS 抗体症候群とよばれる均質な臨床的特徴を有すると言われている．抗MDA5 抗体は筋症状を欠くDM（CADM）に高頻度に認められ，一部急速進行性・治療抵抗性の間質性肺炎を合併するため，抗MDA－5 抗体陽性患者においてはこのような病変の適切な評価・治療介入が求められる．抗TIF1－γ抗体陽性患者は悪性腫瘍合併DM と関連が深いため，腫瘍の検索が欠かせない．抗Mi－2 抗体は治療反応のよいDM，抗SRP 抗体は治療抵抗性の壊死性ミオパチーで高頻度にみられる．最近，抗MDA－5 抗体，抗TIF1－γ抗体，抗Mi－2 抗体が保険収載され，日常的に測定ができるようになり，筋炎の自己抗体測定はますます重要な役割を担うと考えられる．

抗リン脂質抗体症候群（APS）は，動・静脈の血栓症および習慣流産，子宮内胎児死亡などの妊娠合併症や血小板減少症をきたし，血中に抗リン脂質抗体が検出される自己免疫疾患である．抗リン脂質抗体はAPS の診断に必要な検査項目で，血栓症リスクとの関連も示されている．抗リン脂質抗体の対応抗原は陰性荷電リン脂質と結合したβ2－glycoprotein （I β2－GPI）とプロトロンビンで，現在測定できる抗リン脂質抗体は抗カルジオリピン抗体，抗β2－GPI 抗体，ホスファチジルセリン依存性抗プロトロンビン抗体，ループスアンチコアグラントである．最近はこれらの抗リン脂質抗体や動脈硬化危険因子を組み合わせたスコアが複数の施設で作成され，血栓症や妊娠合併症のリスクとの関連が示されている．今後，抗リン脂質抗体スコアが国際的に標準化されれば，血栓症リスクの予測に有用と期待される．

ポストゲノムの時代を迎えた今日，基礎的研究が新しい理論や技術を生み出し，社会や産業を一変させる成果へと進展した姿をみることができる．2002 年にノーベル化学賞を受賞した田中耕一博士（島津製作所）が開発した技術「タンパク質の質量分析法と核磁気共鳴分光法」である1）．この成果を発端としているマトリックス支援レーザー脱離イオン化質量分析計（MALDI－TOF MS）による微生物の新しい同定法が注目を集めている．細菌に由来したタンパク質成分の分子量情報（マススペクトル）のパターンから，わずか10 分足らずで分離菌株の同定ができるようになったのである．まさしく，感染症検査のワークフローを一変させる技術革新そのものといえる．わが国でも2011 年から臨床微生物検査の現場での使用が開始され，現在（2017 年10 月）約140 施設で導入されており，今後急速に普及していくであろう．本稿では，質量分析計による菌種同定の原理を概説しながら，日常検査における活用法と費用対効果や臨床的なインパクトについて紹介したい．

臨床分離細菌に対して，染色と培養による同定と培養による薬剤感受性検査が行われてきた．近年，同定・感受性検査に，遺伝子解析および質量解析が導入された．細菌ゲノム配列に基づく同定法として16SrRNA 領域の塩基配列が，分子疫学目的にはパルスフィールド電気泳動，MLST，POT 法，VNTR などが利用されている．抗菌薬耐性遺伝子は，耐性遺伝子の伝達によるものと抗菌薬の標的部位の変異によるものが代表的であり，遺伝子検査の対象となっている．これらの同定および抗菌薬耐性遺伝子検出のための自動分析機が臨床上重要な細菌に対して保険収載された．細菌の遺伝子検査で解決すべき重要課題に，耐性遺伝子保有株であっても表現型では感受性の株の検出とその機構解析があげられる．この目的で耐性遺伝子の検出を行うべき菌株を表現型で選別するための基準の設定と，耐性遺伝子の発現制御領域および耐性遺伝子発現の定量解析が必要となる．

敗血症の治療に際しては，迅速な診断が重要となる．CRP やプロカルシトニンに次ぐ，新しい敗血症診断のための血中バイオマーカーとして，プレセプシンが注目されている．プレセプシンはCD14 の可溶型断片であり，敗血症発症時，とくに感染症のきわめて早期から血中濃度が上昇すると報告されている．迅速診断が可能な器機が発売され，診療報酬でも算定可能である．しかし，プロカルシトニンに比べて研究発表の数は少なく，いまだにこのCD14 可溶型断片の生理的な機能は不明である．また，腎機能悪化や透析患者で上昇することが知られており，使用に注意を要する．本稿ではこれまでの研究経過を取り巻く社会的背景と合わせて概説する．

デング熱はおもに熱帯・亜熱帯地域で流行している蚊媒介感染症である．2014 年には日本国内でも流行したことは記憶に新しい．デング熱の迅速診断キットはNS1 抗原とIgM 抗体・IgG 抗体を検出するキットを組み合わせたものであり，どのデング熱の病期であっても検出できるという特徴がある．血清型を調べることはできないため，疫学的な情報を得るためにも行政検査であるPCR 法も同時に行うべきである．