最新医学

NICE（Nippon COPD Epidemiology）Study によれば，40 歳以上の8.5% がスパイロメトリーで閉塞性障害を示しており，日本の人口に当てはめると530 万人がCOPD に罹患していると推定される．COPD の病態形成には，喫煙・空気汚染などの外因，プロテアーゼ・アンチプロテアーゼ，オキシダント・アンチオキシダントの不均衡，アポトーシスなどが重要な位置を占めている．診断はスパイロメトリーが必須であるが，鑑別診断や病態の把握，臨床的重症度の判定には，画像診断，バイオマーカー，QOL 評価などが大切である．治療は禁煙・インフルエンザワクチンの接種から，重症度が進むにつれてリハビリテーション，気管支拡張薬，吸入ステロイド（急性増悪を繰り返す場合）などの治療を付加（add on）していく．呼吸不全になれば，酸素療法，NIPPV，外科治療などの適応となる．再生医療は今後の課題である．

COPD は，2020 年には世界の死因別死亡率の第３位，障害調整生命年（DALY）損失原因の第５位となり，世界の大きな負荷となると推測されている．日本を含むアジア太平洋領域12ヵ国における中等症，重症COPD の推定有病率は，平均6.3%である．喫煙が最大の外因性危険因子であるが，木材煙や室内有機燃料（biomassfuel）煙の関与が注目されている．スパイロメーターを用いた我が国の疫学調査研究（NICE Study）では，有病率は8.6% であった．一方，調査時に約90% の被検者がCOPD と診断されておらず，今後さらなるCOPD の啓発，スパイロメーターの普及が必要である．

COPD は，肺実質のほか，気道の慢性炎症を特徴とする．炎症は有害な粒子状物質やガスの吸入によって引き起こされ，粘液の分泌過多，気道の浮腫などの病理学的変化を惹起する．COPD の気道に集簇する炎症細胞は，好中球，マクロファージ，CD8＋ Ｔ細胞であり，末梢気道ではＢ細胞の増加が注目されている．この炎症には，IL-8，TNFα，LTB4 などのメディエーターが重要な役割を担っていると考えられている．

従来より肺気腫の病態形成機序については，炎症，プロテアーゼ，オキシダントの相互作用により肺の細胞外基質であるエラスチンが破壊されて生じるものと説明されてきた．近年ではこれとは別に，アポトーシスによる肺胞細胞の消失と細胞老化による再生不全が肺気腫の病態形成に関与しているのではないかという考え方が提出されている．さらに，アポトーシス細胞の貪食処理機能の低下や細胞老化は２次的に肺の炎症を引き起こす可能性が指摘されている．

これまでの研究で，タバコによって肺局所に誘導されるサイトカイン，ケモカイン，増殖因子や酸化ストレスが，COPD の発症に深く関与していることが判明した．Elias らによって，Th1 型サイトカインIFNγ だけでなく，Th2 型サイトカインIL-13 によってもマウスに肺気腫を誘導することが示された．また炎症性サイトカインTNFα，IL-1，Th2 型サイトカインIL-4，IL-13 やケモカインIL-8 も，COPD発症に関与していることが示唆されている．

COPD のCT データを用いてコンピューター解析を行うことにより，気腫性病変と気道病変を定量化することが可能である．さらに，定量化指標を用いることで，COPD 患者を気腫性病変優位群と気道病変優位群という２つのタイプに弁別することが可能であり，将来的にはそれぞれの特性に応じた医療を行える可能性がある．また，技術の進歩により，今後のCT 解析は３次元解析になるであろう．

COPD は，慢性的な気道・肺炎症による進行性の閉塞性換気障害を特徴とする疾患である．この気道炎症には種々の炎症細胞と，そこから産生されるさまざまな炎症物質が重要な役割を果たしている．最近，誘発喀痰，呼気ガス，呼気凝縮液などの低〜無侵襲な手法を用いた評価法により，サイトカイン，酸化・窒素化ストレス関連物質など，さまざまな炎症関連物質が測定され，COPD の病態との関連が検討されている．

近年COPD を全身性疾患として認識することが重視され，その患者に与える複数の障害の総和としてQOL が重要なアウトカムとなっている．QOL は質問票を用いて客観的に定量評価される．COPD においてはSt. George’s Respiratory QuestionnaireとChronic Respiratory Disease Questionnaire の２つの疾患特異的な質問票が，QOL 評価のために頻用されている．

喫煙はCOPD の主たる発症，増悪因子であり，COPD の予防および閉塞性障害の進行を抑えるうえで禁煙治療は最重要項目である．禁煙は行動療法と薬物療法を並行して行う必要があり，後者では「ニコチン依存症」としてニコチンパッチを補助に用い，保険診療が可能となった．喫煙のサイエンスが明らかにされるに伴い，新しい薬剤の開発や治験が海外にて進んでいる．若年者への禁煙治療，禁煙治療の新しい薬剤の認可などが今後の課題である．

COPD に対する気管支拡張療法として，長時間作用型抗コリン薬が第１選択薬であるとされている．しかし最近の報告によると，長時間作用型β2 刺激薬（LABA）は吸入ステロイド薬（ICS）との併用によって気道炎症を抑制し，呼吸機能の改善，症状増悪の抑制，QOL の改善効果はLABA 単独よりもさらに有効性が高く，生命予後を改善させることが示唆され，COPD の薬物治療において新たな可能性が期待されている．

COPD の治療において，気管支拡張薬としてのテオフィリン薬と抗コリン薬は重要な役割を担っている．長時間作用型のβ2 刺激薬と併せて，効果的な使用法，組み合わせ方法により気管支拡張効果による息切れやQOL の改善が得られるばかりではなく，ともに炎症を制御することにより１秒量の経年変化としての減少幅を改善する可能性を有しており，今後の解明が期待されている．

全身性疾患であるCOPD において，栄養障害は重要なsystemic effect であり全身性炎症や骨格筋機能障害とも密接に関連している．栄養障害によるlean body massの減少は生理機能やQOL，予後にも関与することから，その維持や増大を主眼とした戦略の確立が必要である．全身性炎症は摂食や栄養治療の効果を規定する因子となる．したがって，タンパク同化作用と抗炎症作用を持つ栄養治療が主軸となるが，グレリンは両作用を併せ持つ治療として期待される．

呼吸リハビリテーションは，COPD 患者の日常生活を全人間的に支援する医療システムである．この中で包括的呼吸リハビリテーションは，多くの職域にわたる専門職から構成される医療チームにより，呼吸理学療法，運動療法および栄養療法を中心にして展開される．運動療法に際しては，その頻度，強度，持続時間，種目が重要であり，運動療法の継続・維持のためにフォローアップは欠くことのできない要素である．COPD 患者における酸素吸入下の積極的運動療法の有用性に関するエビデンスはない．包括的呼吸リハビリテーションプログラムでは，患者教育，特に栄養療法，吸入療法およびセルフマネージメントの指導に重点を置くべきである．

機能が低下した臓器を再構築して機能改善を目指す再生医療は，高齢化社会を迎えるに当たり，社会より求められている医療である．肺は複雑な構造を持ち，また多種類の細胞で構成されているため，再生医療の研究が進んでいない．しかし，肺胞細胞の分化・増殖を促進する細胞増殖因子の同定，肺修復にかかわる幹細胞の解明が進み，「再生しない臓器」である肺でも，少しずつその再生へ向けたアプローチがなされ始めている．