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関節リウマチ（RA）を早期に診断するには2010 RA 分類基準が基本となるが，MRI と超音波は2010 RA 分類基準を補足する重要な画像検査である．診断（分類）後の抗リウマチ治療の目標は寛解であるが，早期RA は晩期RA よりも，機能的寛解を含め寛解導入率が高い．これら抗リウマチ治療効果の判定にも，MRI や超音波は有用である．すなわち早期からの積極的で適切な診断，かつ，寛解を目指す体系化された抗リウマチ治療の実践が，RA の関節予後，機能予後および生命予後を改善するには極めて重要である．

新しい理論や技術，薬の候補を，病気の診断や治療など，ヒトへ応用することを目指した一連の研究をトランスレーショナルリサーチと呼ぶ．抗体産生を促す分子として見いだされたIL–6 は，その後の研究から多彩な作用を持ち，関節リウマチ（RA）の病態に関与していることが示された．そして，IL–6 の作用を特異的に阻害する抗体医薬トシリズマブが開発された．本稿では，IL–6 からトシリズマブ開発に至るトランスレーショナルリサーチについて紹介する．

骨は，脊椎動物特有な支持器官であるとともに，生命維持に必須なカルシウムなどミネラルの代謝器官であり，免疫系細胞の分化増殖の場となる造血器官でもある．骨と免疫系は，骨髄微小環境をはじめ，サイトカイン・受容体・転写因子などの制御分子を共有し緊密な関係にある．関節リウマチ（RA）における炎症性骨破壊の研究は，両者の融合領域である骨免疫学に光を当てた．破骨細胞分化因子RANKL のクローニングに加え，種々の免疫制御分子の遺伝子改変マウスに骨の異常が見いだされ，骨免疫学の発展は加速している．現在，骨免疫学的アプローチからさまざまな疾患の制御に重要な知見が提供されており，新たなRA の治療戦略が期待されている．

リウマチ性疾患，自己免疫疾患など免疫が関与する疾患は，一部はまれな遺伝子変異によるもの，すなわち遺伝性疾患であるが，多くは遺伝因子，環境因子など複数の要因が働いて発症する．以前より，主要組織適合遺伝子複合体HLA をはじめ幾つかの疾患関連遺伝子が報告されていたが，最近になりゲノムワイド関連解析（GWAS）を用いて多くの疾患の疾患関連遺伝子の解析が進められている．リウマチ，膠原病の領域では，特に関節リウマチ（RA）の解析が進んでいる．ただし，疾患感受性遺伝子には民族差があり，報告されている遺伝子は多くが欧米人を対象とした研究で見いだされたものである．

関節リウマチ（RA）の診断において，単純Ｘ線写真は進行度の評価や鑑別診断に有用であるが，早期診断には適していない．MRI あるいは超音波はRA における滑膜炎の描出や血流評価が可能で，滑膜炎の活動性判定や治療効果判定に応用されている．さらに，単純Ｘ線写真で描出困難な骨侵食や骨髄浮腫が描出され，関節破壊の予後推定に有用であることが多くの研究で明らかになっている．MRI の所見は非特異的であるが，血清マーカーなどの臨床的因子を組み合わせることで早期診断に応用できる可能性がある．最近話題になっている骨侵食の修復，臨床的寛解と画像的寛解，四肢専用MRI の現況についても解説する．

超音波やMRI などの高感度画像診断は，関節リウマチ（RA）の臨床的評価を補完し効率良く構造的寛解を達成するための重要な手段である．しかしながら画像診断の有用性は生物学的製剤，特に抗TNFα製剤使用の有無により影響を受けるため留意が必要である．古典的抗リウマチ薬（DMARD）で加療を受けているRA 患者では臨床的寛解にあっても無症候性滑膜炎により関節破壊が進行し得るため，確実な構造的寛解を得るためには画像評価が必要である．一方，抗TNFα製剤で臨床的寛解に至っており抗TNFα製剤を継続する患者においては小関節における関節破壊の進行はまれであるため，画像診断の必要性は相対的に低い．同様の患者において抗TNFα製剤の中止を検討する場合に，画像所見が中止後の臨床経過を予測できることが期待され，今後の検討結果が待たれる．

関節リウマチ（RA）診療において，寛解を維持することによって機能障害の進行を防止することが示され，治療目標として寛解の重要性が強調されている．その背景には，生物学的製剤が普及したことにより，治療の目標が急速に高くなっていることが挙げられる．新しい基準が提唱されたが，臨床的寛解が真の寛解かどうか，また寛解の質に関する議論もあり，さらに寛解を維持することの重要性も明らかになってきた．今後もエビデンスの蓄積が必要である．

関節リウマチ（RA）の治療では，生物学的製剤を併用することにより，高率な臨床的寛解の導入を可能とした．次の目標は，生物学的製剤（バイオ）により寛解を維持した後に，バイオからの離脱，すなわちバイオフリー寛解である．国内外からバイオフリー寛解の可能性が示唆されるようになってきた．本稿では，本邦の26 施設の参加により実施したインフリキシマブを用いたRRR 試験を中心に，当科におけるアダリムマブを用いたHONOR 試験，オランダのBeSt 試験，欧米のOPTIMA 試験の結果も踏まえて，寛解維持後の生物学的製剤中止のタイミング，およびバイオフリー寛解の可能性について概説する．

関節リウマチ（RA）治療は，生物学的製剤の登場やT2T 発足，分類基準・寛解基準の改定といった変革の時期にある．全RA 患者において最適のアウトカム到達が目標であるが，その中でも早期症例における治療は重要である．早期からの積極的治療は，臨床所見を早期に改善するだけでなく，将来的な機能維持および関節破壊抑制に繋がる．2010 年のRA 治療に関するEULAR 勧告は，具体的な治療戦略を示しており有用である．

関節リウマチ（RA）は，生物学的製剤の登場で約３割が寛解可能となり，約９割で関節破壊抑制効果が得られることが分かってきた．本邦では，TNF 阻害薬（インフリキシマブ，エタネルセプト，アダリムマブ，ゴリムマブ），Ｔ細胞共刺激阻害薬（アバタセプト），抗IL–6 受容体抗体（トシリズマブ）の６剤がRA に使用可能である．各製剤の特性を十分に理解し，生物学的製剤を上手に使い分け，効率良く疾患活動性を低疾患活動性以下にする（可能であれば生物学的製剤の休薬を目指す）ことは，適正使用・医療経済上重要である．

関節リウマチ（RA）の診療においては，疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）が中心となる．活動性の高い患者にはメトトレキサート（MTX）をまず検討する．６～８mg/週から開始し，効果不十分なら増量する．MTX の適応がない場合や低疾患活動性の場合は，MTX 以外のDMARDs（ブシラミンやサラゾスルファピリジンなど）で治療を行う．ステロイドは，活動性の高い時期に少量使用するのは大変有用であるが，将来の中止を目指す．中止が無理でも，可能な限り低用量での維持を目指す．

関節リウマチの治療は，TNF を標的とした生物学的製剤の開発によって飛躍的に進歩した．本邦では，最近４剤目のTNF 阻害薬であるヒト型抗TNFαモノクローナル抗体ゴリムマブが使用可能となり，５剤目としてヒト型抗TNFα抗体のFc 部分を除去しペグ化したセルトリズマブが承認申請準備中である．どちらも複数の臨床試験によって有効性が示されており，今後は各製剤の特徴や副作用を熟知し，使用薬剤を選択していく必要がある．

Syk は，肥満細胞のヒスタミン放出やサイトカイン産生，マクロファージのファゴサイトーシス，破骨細胞の活性化，さらにＢ細胞の分化と活性化に必須の役割を担っている．近年，新しいSyk 阻害薬が開発され，アレルギー性鼻炎や関節リウマチ治療への有効性が脚光を浴びている．本稿ではSyk の発見の経緯，構造と生理的機能を踏まえたうえで，新旧のSyk 阻害薬について概説する．

関節リウマチ（RA）に対する治療は，炎症性サイトカインをターゲットした生物学的製剤の登場により大きく進化した．一方，Ｔ細胞をターゲットとしたCTLA4–Igの効果も明らかであるが，それらのメカニズムに関しての詳細はいまだ明らかとは言えない．本稿ではＴ細胞の中で特にTh17 細胞に焦点を当て，RA においての病因的意義や現状のIL–17，23 をターゲットとした治療に関してまとめる．

関節リウマチの病態に関与するサイトカイン，Ｔ細胞およびＢ細胞を標的とし，これらを強力に抑制する治療法が，生物学的製剤によってもたらされた．しかし，効果/副作用/費用バランスの改善が必要である．筆者らはこの問題を克服しようと模索し，滑膜線維芽細胞を治療標的として，その増殖を阻止することが新たな治療となると考えた．実際，非臨床試験では，滑膜線維芽細胞増殖制御療法は，リンパ球機能を抑制することなく著明な関節炎抑制効果を示している．

脳血管障害とうつ病が双方向的な危険因子であることが明確になってきている．以前から，脳卒中後うつ病の存在とその介入の有用性が注目されていたが，その後「脳血管性うつ病」として脳血管障害とうつ病の併存を定義することが提唱されている．最新知見としては，抗うつ薬がうつ症状のない脳卒中患者の神経後遺症を軽減するという治療効果や，逆に抗うつ薬服用が脳血管障害のリスクを高めるという負の効果についての報告がある．

高リスク骨髄異形成症候群の生存を改善できる薬剤として，脱メチル化薬が本邦でも使用可能となった．アザシチジンは，諸外国ならびに国内の臨床試験でほぼ同等の血液学的反応性が得られている．同種造血幹細胞移植が適応とならない例に対しては第１選択薬と考えられる．有害事象としては血球減少が高頻度に見られるため，使用に際しての注意が必要である．デシタビンの臨床試験では予後の改善が得られておらず，さらなる検討が必要である．