癌と化学療法

vascular endothelial growth factor receptor 2（VEGFR2）は腫瘍血管新生と腫瘍増殖において重要な分子であり，正常血管内皮では発現しないことから免疫療法の標的として有用である。VEGFR2 に対するペプチドワクチン療法は腫瘍本体を標的としないため，免疫逃避機構の克服が期待できる。われわれは，切除不能進行膵癌に対するVEGFR2 由来エピトープペプチド（VEGFR2-169）と塩酸ゲムシタビン（GEM）を併用する第Ｉ相臨床試験を行った。VEGFR2-169 は0.5 mg，1.0mg，2.0 mg／body とdose escalation し，GEM は1,000 mg／m2 を投与した。各コホート6 名とした。全例でdose limitingtoxicity は出現せず安全に施行できた。VEGFR2-169 特異的CTL は18 例中11 例（61％）で誘導可能であった。本プロトコールは安全に施行でき，高率に特異的CTL が誘導できた。免疫学的観点からは2.0 mg／body が推奨投与量と考えられた。生存期間の延長も示唆されたことから，2009 年1 月より多施設共同，ランダム化，プラセボ対照，二重盲検第ＩＩ／ＩＩＩ相治験（PEGASUS-PC Study）を開始している。

網羅的遺伝子解析によって同定された大腸癌高発現性遺伝子からいくつかのHLA-A24 拘束性の新規がんペプチド（RNF43，TOMM34）が同定された。23 例の再発・進行大腸癌に対して，がんペプチドワクチンと経口抗癌剤UFT／LV の併用療法を施行したところ完遂できた21 例では，有害事象が軽微で，全生存期間中央値（MST）も24.4 か月と良好であった。しかもRNF43，TOMM34 ともにCTL 反応性がみられた群が最も生存期間が長く，次いでどちらか一方の反応が得られた群，いずれにも反応がなかった群は最も生存期間が不良であった。この結果を基にStageＩＩＩ大腸癌の術後再発予防に本療法を応用すべく，ランダム化比較試験を開始している。

本臨床試験は高度進行再発胃癌を対象とし，S-1 に対するS-1＋PSK の無増悪生存期間（PFS）における非劣性を評価するランダム化第ＩＩ相試験である。sample size 120 例で計画されたが，登録が進まず，8 例が登録された時点で中止された。本研究では登録症例に関する情報を新たに収集し，探索的解析を行った。結果: 割付結果はS-1 群4 例／S-1＋PSK 群4 例。8例の内訳は，PS 0／1：8／0，年齢中央値64 歳（range: 41～76 歳）。登録8 例全例の全生存期間（OS）は13.7 か月。median-OS はS-1 群で8.9 か月，S-1＋PSK 群で13.7 か月であった。まとめ: 全例PS 0 を考慮すると，他の第ＩＩＩ相試験におけるS-1 群の成績とほぼ同等であると思われた。本試験はSPIRITS 試験の結果，研究者のmotivation が低下したことで症例登録が進まなくなった。今後の臨床試験では現在，登録中もしくは経過観察中の試験の結果を見すえて，あらかじめ計画しておく必要があろう。

樹状細胞を利用したがん免疫療法は副作用が少なく臨床効果が期待できる一方，無作為ランダム化試験がほとんど実施されていないため，わが国ではいまだ承認されていない。われわれは，少量の末梢血採血から採取した単球由来樹状細胞の簡便で安価な自動培養システムの開発および大規模無作為臨床試験の実施をめざしており，今回超低付着性細胞培養器材HydroCell TM を用いた樹状細胞の培養法を検討した。HydroCell TM で培養した樹状細胞は通常のフラスコ培養法に比べて約1.5倍の細胞数の増加，酵素を使わない全細胞の簡便な回収，貪食能を有するCD80 およびCD83 陽性樹状細胞比率の増加が認められ，成熟化のステップを簡略化した自動培養システムの開発への可能性が示唆された。

これまで，PSK がHL60 細胞に対しアポトーシスを誘導し，増殖を阻害することを報告してきた。今回，PSK が誘導するアポトーシスのメカニズムについて検討した。HL60 細胞のアポトーシスはp38MAPK を介することが報告されていることから，PSK が誘導するアポトーシス誘導にもp38MAPK が関与しているのかを検討した。その結果，PSK はp38MAPK の活性化と考えられるリン酸化を誘導した。また，p38MAPK の阻害剤であるSB203580 によりPSK が誘導するアポトーシスは阻害された。以上の結果から，PSK が誘導するアポトーシスにp38MAPK が重要な働きをしていることが示唆された。

現在，集学的治療が食道扁平上皮癌（esophageal squamous cell carcinoma: ESCC）に対して施行されているが，ESCCの予後はいまだに不良である。その新たな治療法の開発のため，今回われわれはESCC におけるHER2 を標的とした分子標的治療と細胞傷害性T 細胞（cytotoxic T lymphocyte: CTL）を用いた免疫治療の可能性について検討した。まず，ESCC 症例におけるHER2 とMHC class Ｉ の発現を免疫組織学的染色にて調べ，両者の相関関係について解析。続いて，ESCC 細胞株を用いて，ESCC 細胞におけるHER2 を標的とした分子標的治療薬の効果について調べた。それらの結果より，ESCC においては，HER2 強発現群（11.8％）はHER2 を標的とした分子標的治療のよい適応と考えられ，HER2 低発現・陰性群（88.2％）はCTL を誘導する癌ワクチン療法のよい適応であると考えられた。また，Herceptin とlapatinib の併用療法は，HER2 陽性ESCC 症例（29.4％）において有効である可能性が示唆された。

胃癌に対するS-1 単独療法は有害事象により治療継続困難な症例がある。今回，当院で施行されたS-1 とKrestin（PSK）の併用療法症例の検討を行った。対象および方法: 2006 年9 月～2008 年8 月までに高度進行・切除不能胃癌3 例にS-1 とPSKの併用療法を行った。S-1 は4 週投与2 週休または2 週投与1 週休薬にて投与，PSK は3 g／日を連日投与した。S-1 治療の継続性に焦点を当てて検討した。結果: 症例1 と症例2 は胃切除後のリンパ節再発症例。症例3 は腹膜転移症例。治療期間の中央値は112 日，生存期間の中央値は552 日であった。治療中止理由は，全例が病状の進行によるものであり，有害事象による中止はなかった。結論: PSK を併用することで，S-1 治療の継続性が高まっていた可能性が示唆された。

温熱療法と細胞免疫療法を併用することにより抗腫瘍効果を増強することを動物実験で証明し，さらに分子標的治療の抗腫瘍効果を増強することも動物実験で証明した。

tryptophan を分解する酵素であるindoleamine 2,3-dioxygenase（IDO）の甲状腺癌担癌患者での発現程度を検索した。外科手術によって得られた術前未治療の甲状腺癌20 例を対象とした。対象の内訳はstage Ｉ 10 例，stage ＩＩ 4 例，stage ＩＩＩ 3例，stage ＩＶ 3 例であった。癌部の凍結標本20 例と正常上皮部の凍結標本20 例より，total RNA を抽出し，定量化RT-PCR法によってIDO の発現を検討した。甲状腺癌患者と健常人7 例の末梢血より同様に定量化RT-PCR 法によりIDO の発現を検討した。得られた情報を臨床病理学的因子と比較検討した。IDO は20 例すべての甲状腺癌患者の癌部と非癌部に発現していた。癌部におけるIDO の発現は，正常乳腺組織に比べて有意に高かった。局所におけるIDO 高発現群は低発現群と比較してstage が高い傾向があった。生存期間には差を認めなかった。末梢血中におけるIDO の発現は，健常人群に比べて進行甲状腺癌担癌患者群が高かった。甲状腺癌の担癌患者において，IDO は局所の免疫抑制に重要な役割を演じていると考えられた。

乳癌術後補助化学療法とホルモン療法による生体への侵襲程度を，indoleamine 2,3-dioxygenase（IDO）の発現程度から長期にわたって観察した。乳癌術後補助化学療法を施行した15 例とホルモン療法を施行した15 例を対象とし，化学療法施行前，FEC 終了時，wPTX 終了時，全化学療法終了3 週間後，その後3 か月ごとに採血した。ホルモン治療のみを受けた15 症例も同時期に採血し，high performance liquid chromatography（HPLC）を用いてkynurenine（Kyn）とtriptophan（Trp）を測定した。化学療法施行群はFEC 施行後，wPTX 施行後にKyn／Trp ratio が上昇し，同時期のホルモン療法施行群と比較して高かった。化学療法施行後3 週間後には施行前のレベルまで低下し，その後は両群ともに平定化したままであった。乳癌術後の補助化学療法による免疫学的ダメージは化学療法施行中のみ高く，その後は平定化するものと考えられた。

食道癌手術症例における術後肺合併症の発生に関与する因子の検討を行った。対象は当科で食道癌手術を施行した132例である。各症例の術前患者因子（年齢，性別，喫煙歴，飲酒歴，呼吸器既往歴，血清総蛋白（TP），血清アルブミン（Alb），血中ヘモグロビン量（Hb），％肺活量，1 秒率），手術因子（手術時間，出血量，輸血の有無），病期因子（腫瘍深達度，TNM病期）と術後肺合併症との関連を検討した。術後肺合併症は27 例（20％）に認められた。肺合併症発生群では，有意に70 歳以上，術前Alb 値4.0 g／dL 以下の症例が多く，多変量解析でも70 歳以上の年齢と術前Alb 値が術後肺合併症発生の独立した危険因子として確認された。術前Alb 値の低下は慢性的な低栄養状態を反映し，低栄養が細胞性免疫低下と関連して，術後合併症の危険因子となることが考えられる。種々の栄養管理を用いて術前Alb 値を補正することにより，術後肺合併症発生を減少させる可能性が示唆された。

切除不能進行再発結腸直腸癌に対する化学療法はFOLFOX やFOLFIRI にbevacizumab を加えたものが標準治療である。海外第ＩＩＩ相試験（NO16966）にてFOLFOX に対するXELOX の非劣性が示され，bevacizumab の上乗せ効果も確認された。当科で経験したXELOX±bevacizumab の治療成績，安全性について報告する。切除不能進行再発結腸直腸癌に対してXELOX±bevacizumab を使用した45 症例を対象とした。CR：PR：SD：PD：NE＝0：13：5：5：22 で奏効率は56.5％，腫瘍抑制率は78.2％であった。そのうち一次治療で行った19 例では奏効率80.0％，腫瘍抑制率は90.0％であった。有害事象は，手足症候群grade 2 は6 例（13.2％），grade 3 は3 例（6.6％）で，1 例で治療継続困難となった以外は減量や休薬で継続が可能であった。死亡例は認めなかった。XELOX±bevacizumab は，FOLFOX などに比較して治療効果や安全性に劣らない治療法と考えられる。手足症候群などの有害事象に注意すればQOL を維持して継続治療が可能であった。

1,225 例の進行・再発癌患者に温熱・免疫療法を施行した。癌の集学的治療において，温熱療法の免疫療法との併用はその効果が著しく増強する。有効率は樹状細胞，活性化リンパ球，温熱療法を併用した群が最も高く20.7％であった。標準治療が無効となったり施行できない症例において，樹状細胞・温熱療法を併用することによりCR となった3 症例を示した。

癌免疫療法をより強力な治療法として確立するためには，癌患者生体内における免疫抑制を克服する強力なワクチンアジュバントを選択することが重要である。われわれは，TLR-9 agonist であるCpG-ODN の癌ペプチドワクチン療法におけるアジュバントとしての有用性についてin vitro による基礎的検討を行い，さらに進行・再発食道癌患者を対象に癌精巣抗原由来のペプチドワクチン療法にCpG-B を併用した第Ｉ相臨床試験を施行した。基礎的検討結果によりCpG の多様な免疫修飾作用が明らかとなり，ペプチドワクチンのアジュバントとしての有用性が期待された。さらに第Ｉ相臨床試験においても，基礎的検討と同様，CpG による抗腫瘍免疫誘導における増強効果が示唆された。新規食道癌ペプチドワクチンにTLR-9 agonistであるCpG-ODN を併用するわれわれの治療戦略は，有望な治療法と考えられた。

近年食道癌における化学放射線療法（CRT）は，非外科的治療として普及している。CRT はたいへん有用であると同時に，約40％に局所の遺残再発を認める。CRT 後再発食道癌の救済手術は，長期生存が期待できる治療法であるが周術期死亡率が高いことが問題となっている。一方で，CRT 後局所遺残再発に対する救済的EMR は5 年生存率が49.1％を示す報告がある。つまり安全に局所再発のコントロールができれば，長期生存に有用な可能性がある。そこでわれわれは，再発病巣の深達度が粘膜下層までであれば，最初に内視鏡的切除（ESD，EMR）を試みる。その病理結果の深部断端が陽性であれば光線力学的療法（PDT）を追加している。しかし再発病巣の内視鏡的切除が困難と判断した場合は，PDT 単独療法を施行している。今回われわれは，EMR とPDT による局所療法が有用であったCRT 後再発食道癌の1 例を経験したので報告する。

近年，局所進行食道癌のみならず，切除可能食道癌にも50 Gy 以上を照射する根治的化学放射線療法（definitive CRT）が施行されている。そしてdefinitive CRT 後に腫瘍の遺残，再発に対する救済手術（salvage esophagectomy: SE）が必要となる症例が増加している。教室で行ったSE 群7 例の手術成績を40 Gy 照射後の手術（PS）群，術前照射を行っていない手術単独（SA）群と比較検討した。縫合不全率はSE 群43％，PS 群3％，SA 群7％とSE 群が有意に高率であった。またSE 群の肺合併症率は28％で，PS 群15％，SA 群15％と比較して高率であったが，有意差は認めなかった。在院死亡率は，SA 群0％，PS 群9％，SE 群28％と放射線照射量に伴って増加した。合併症，死亡率の高いsalvage 手術は十分な説明と同意の下に，確実にR0 が可能な症例に対して行われるべきと考えられた。

手術不能高度進行胃癌に対しての標準治療として，S-1／CDDP 併用療法（SP 療法）が標準治療となりつつある。当院では，従来QOL の向上を図るため，SP 療法に工夫を加え，化学療法の2 コース目からは外来で実施してきた。この症例では化学療法開始後15 か月で著効を示したので，胃切除術を行った。切除標本の組織学的所見では全病巣においてpCR が確認できた。この症例の経過とSP 療法の工夫について報告する。

症例は63 歳，男性。主訴は吐血。内視鏡検査では胃体中上部に3 型病変を認め，腹部CT では著明な周囲リンパ節腫大に加え，脾静脈の中枢側から上腸間膜静脈の合流部まで及ぶ腫瘍栓を認めた。根治切除は困難と判断し，S-1（120 mg，day1～21）＋CPT-11（135 mg，day 1・15）を計4 コース施行した結果，腫瘍栓は消失し，原発巣・周囲リンパ節も縮小したため胃全摘術を施行した〔tub2，T2（MP）N0 H0 M0 P0 CY0，Stage Ｉ B〕。術後補助化学療法としてS-1 の投与を行い，現在約3 年4 か月，無再発生存中となっている。術前化学療法によって腫瘍栓の消失が得られ，根治度の高い手術を行うことができたので若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は64 歳，男性。胃癌cT4N1M0，StageＩＩＩB（胃癌取扱い規約第13 版）に対して2008 年7 月下旬，左上腹部内臓全摘術を施行した。術後補助化学療法中に肝S6，S8 に転移性病変を認めた。一時的に効果を認めたものの，病変の増大を認めた。化学療法単独では肝転移のコントロールは困難と考え，局所療法を施行する方針とした。2009 年11 月，肝S8 病変に対して放射線治療（60 Gy／30 回）を施行した。肝S6 病変に対しては，ラジオ波焼灼療法（radiofrequency ablation: RFA）を計3 回施行したが病変の増大を認め，2010 年11 月，放射線治療（50 Gy／25 回）を施行した。現在も肝S6，S8 病変ともにPR持続中である。胃癌肝転移に対してRFA，放射線治療が奏効し，肝転移出現から2 年半生存中の症例を経験したので報告する。

胃粘膜下腫瘍はリンパ節郭清を要さず，胃局所切除が許容されることから，5 cm 未満の比較的小さな腫瘍では腹腔鏡下胃局所切除術が広く行われている。一方，単孔式腹腔鏡下手術（single-incision laparoscopic surgery: SILS）は腹腔鏡下胆嚢摘出術を中心に認容性が確認されている。通常の腹腔鏡下手術と比較し，臍部の1 か所のみの術創であり，より整容性に優れている胃局切除術は部位や発育形態によって難易度が異なる。管腔外発育型では，部位を問わず自動縫合器を用いたSILSでの局所切除が可能である。ところが，壁内・管腔内発育型では体部大弯の病変部位はSILS が可能である。小弯側，噴門や幽門に近い部位ではSILS で切除は困難で，内視鏡との合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery: LECS）が過不足ない切除に関しては有用である。また噴門や幽門に近い部位では，自動縫合器による閉鎖は困難な場合がある。その際は，port をco-axial に追加するreduced port surgery に変更し，手縫いで閉鎖することが有用である。

近年，胃粘膜下腫瘍に対して胃壁の過剰切除を避ける目的で腹腔鏡・内視鏡合同胃局所切除術（laparoscopic andendoscopic cooperative surgery: LECS）が開発された。今回，胃GIST に対するLECS が不成功に終わった症例を検討した。症例は89 歳，女性。胃穹窿部後壁，内腔突出型の約30 mm の粘膜下腫瘍に対しLECS を試みた。臍下部と左側腹部に胃壁を固定し，バルーン付きポートを胃内腔に挿入した。内視鏡下に粘膜下層剥離術を施行後，Endo-loopで腫瘍を挙上し胃内腔側から自動縫合器による腫瘍の一括切除を試みた。しかし，腫瘍が大きく挙上が不十分で，かつ小柄な体型で胃内腔の十分な術野確保が困難であったため，開腹移行となった。患者の体型，腫瘍の大きさや位置などを考慮した手術計画が重要で，後壁病変は胃内手術や自動縫合器にとらわれず鏡視下縫合技術を考慮することも必要である。

膵液瘻は胃癌術後の重篤な合併症の一つであり，多くは保存的に治癒するが，時に難治性となり治療に難渋することも多い。今回われわれは膵液漏による難治性瘻孔に対して，ヒト塩基性線維芽細胞増殖因子（basic fibroblast growth factor:bFGF）を主成分としたTrafermin（ フィブラストスプレー）を用いて治癒し得た症例を経験した。症例は67歳，男性。噴門部早期胃癌（T1bN0M0，Stage ＩA）に対して腹腔鏡下噴門側胃切除術，D1＋郭清を施行した。術後約3 か月半に及ぶ難治性膵液瘻となった。Traferminを50μg／日ドレナージチューブから瘻孔内に注入したところ，約3 週間で瘻孔閉鎖に至った。適応を十分に検討すれば，Traferminは膵液瘻に対する新たな治療戦略の一つになると考えられる。

十二指腸悪性狭窄にメタリックステントを留置した症例は5 例あり，2010 年3 月以前の2 例はover-the-wire（OTW法）でUltraflex を，2010 年4 月以降の3 例はthrough-the-scope（TTS 法）でWallFlex を留置した。5 例の患者背景と，OTW 法とTTS 法での施術時間，術後の食事内容について検討した。OTW 法の2 例は，① 93 歳，女性，十二指腸乳頭部癌（ＩＶa），下行脚狭窄，60 分，刻み食，② 76 歳，男性，膵頭部癌（ＩＶb），水平脚狭窄，90 分，刻み食，TTS 法の3 例は，① 56歳，男性，胆管癌・胆嚢癌，術後再発，下行脚狭窄，16 分，全粥，② 79 歳，女性，膵鉤部癌（ＩＶb），水平脚狭窄，40 分，流動食，③ 64 歳，女性，膵鉤部癌（ＩＶb），水平脚狭窄，17 分，流動食であった。OTW 法に比べTTS 法では手技の簡便化と施術時間の著しい短縮を可能にしたが，ステント留置後の十分な食事摂取を可能にするためには，狭窄部に適したステントの選択と留置部位の検討が必要と思われる。

症例は55 歳，女性。脱肛に伴う肛門痛を主訴に来院。直腸診にて腹側中心にそれほど硬くはない可動性のある巨大腫瘤を触知した。下部消化管内視鏡検査にて歯上線直上に直腸を占拠する巨大腫瘍を認め，生検にて高分化型腺癌であった。この時，全貌を内視鏡画面一視野に収めることはできない大きさであったが，可動性があった。CT，MRI にて骨盤内に充満する腫瘍陰影，周囲血管の怒張像を認めた。しかし，明らかな所属リンパ節腫大は認められなかった。腫瘍全貌が視認できないほどの大きさであったため，EUS での深達度判定やESD による内視鏡的切除も困難と判断，また可動性があることから早期直腸癌の可能性が高いと考え，total biopsy として経肛門的局所切除を行うこととした。砕石位をとり，20 万倍ボスミン生食を粘膜下に局注し，電気メスや超音波凝固切開装置を用い腫瘍を引きだしながら切除を行った。長径約90 mm に及ぶ巨大腫瘍であった。病理組織検査にて高分化型腺癌，深達度m，INFα，ly0，v0，断端陰性の診断であり，全割標本で粘膜筋板を越える浸潤は認めなかった。長径約90 mm の粘膜内癌は非常にまれな病態である。多くの場合sm 浸潤を含み，病理組織診断によってはISR またはAPR になり，QOL に影響を与える治療になってしまうケースも少なくない。今回，若干の文献的考察も踏まえて報告する。

症例は71 歳，男性。S 状結腸癌にて根治手術し，StageＩＩＩであったが，腹腔内洗浄細胞診陽性であった。補助化学療法を行ったが，術後1 年でダグラス窩再発が認められた。化学放射線照射療法後PR となり，他臓器への転移も認めなかったため根治切除可能と判断し，低位前方切除術＋精嚢前立腺尿道の合併切除を行った。術後尿道直腸瘻を来したが，経肛門的に修復した。自然肛門と自然尿路で良好なQOL の下，再発なく経過していた。補助療法は行わずにフォローしていたが，再発手術から4 年後に右肺S9 に単発性の転移が発見され切除した。その1 年後，左肺S6 に単発性の転移が出現しこれも切除した。現在も外来にてフォローしている。局所再発は認めていない。以上のように化学放射線照射療法後に周辺臓器の合併切除を行い，QOL を保ちながら局所制御することができた症例を経験したので報告する。

症例は76 歳，女性。虫垂粘液嚢胞腺癌と診断されたが消化管閉塞はなく，右腸腰筋に及ぶ広範囲な直接浸潤を認め，根治的切除は困難と判断されbevacizumab 併用FOLFIRI 療法を実施。1 コース後に腫瘍は急速に拡大し，右鼠径部に腹壁膿瘍を形成した。膿瘍は皮下に達し発熱と疼痛を呈したため，経皮的にドレナージチューブを膿瘍内に留置したところ著明に改善した。その後ドレナージと化学療法を約10 か月間継続し，増悪を認めていない。腹壁膿瘍を伴った虫垂癌の保存的治療例はまれで文献的考察を加え報告する。

大腸癌肺転移に対する局所治療として，肺動脈内抗癌剤注入療法を開発した。肺動脈内にカテーテルを挿入し，バルーンを膨らませて閉塞することで，片肺の肺動脈血流を遮断することが30 分間可能であった。この間にカテーテルを通してCDDP を肺動脈内に注入した。5 例に行い，重篤な合併症は認めなかったが，腫瘍縮小効果はみられなかった。近年の全身化学療法の進歩により，大腸癌肺転移に対する局所治療の意義は薄れつつある。しかしながら，肺動脈内注入の技術は，将来短時間の曝露で抗腫瘍効果のある薬物が見いだされた際に，大腸癌肺転移に対する新たな局所治療法の一つとなり得る可能性もあると考える。

直腸の消化管間葉系腫瘍（GIST）は比較的まれである。当教室にて手術を行った直腸の巨大GIST 3 例について，臨床成績を検討した。術前にイマチニブを投与したが，Stevens-Johnson 症候群を来し，スニチニブ投与を施行した症例1 例，術前にイマチニブを投与した症例1 例，前治療なしが1 例であった。術前治療の奏効した症例は認めなかった。全例に腹会陰式直腸切断術を施行した。腫瘍径の長径の平均値は11.7 cm と巨大で，免疫組織学的にCD34，KIT 陽性であった。術後観察期間は短く，現在再発症例は確認されていない。直腸のGIST 患者に対して，術前イマチニブ投与が有用であったとする報告が散見され，手術の困難さも考慮すると一つの有効な方法であると考えられているが，効果なき場合，漫然と長期投与することを避け，早急な外科的切除術をすべきであると考えられた。

Operation results of 81 colorecatal cancer-patients with peritoneal carcinomatosis （PC） treated with peritonectomy plusperioperative chemotherapy are reported. The patients who had the following evidences are considered to be eligible forperitonectomy: 1） No evidence of N3 lymph node involvement, 2） No evidence of hematogenous metastasis, 3） No progressivedisease after preoperative chemotherapy, 4） No severe co-morbidities or no poor general condition.　Complete cytoreduction resection is aimed for removing all macroscopic tumors by peritonectomy using electrosurgicaltechniques. The completeness of cytoreduction（ CC scores） after peritonectomy is classified into the following 4 criteria:CC-0-no peritoneal seeding was exposed during the complete exploration, CC-1-residual tumor nodules are less than2.5 mm in diameter, CC-2-nodules are between 2.5 mm and 25 mm in diameter, CC-3-nodules are greater than 25 mmin diameter, CC-2 and CC-3 are regarded as incomplete cytoreduction.　Operation time and blood loss were 237±124 min. （799-90 min） and 1,598±1,411 mL （6,500-20 mL）, respectively.Postoperative complications developed in 37（46%） patients. The patients received CC-0／-1 resection survived significantlylonger than those of CC-2／-3 group. The patients with PCI≦10 survived significantly longer than those with PCI≧11. CC and PCI scores are the independent prognostic factors. The relative risk for death of CC-2／-3 group was 4.6-foldhigher than that of CC-0／ -1 group. Accordingly, peritonectomy is indicated for patients with PCI score≦10. Key words:Colorectal cancer, Peritoneal carcinomatosis, Peritonectomy, Cytoreductive surgery, HIPEC

目的: 直腸癌骨盤内再発は周辺臓器の合併切除が必要であることが多い。今回，高位仙骨再発病変に対し化学放射線療法を先行し，仙骨高位切除を含む根治切除を行った2 例を経験した。症例1: 54 歳，男性。直腸癌（Ra，tub2，T3N0H0M0，fStage ＩＩ）に対する前方切除術施行後6 か月，仙骨前面に長径54 mm の再発を認めた。術前化学放射線療法（CRT: 50 Gy，CPT-11，UFT／LV）により，長径33 mm 大まで縮小し，初回術後11 か月に直腸超低位前方切除，仙骨高位合併切除を施行，断端陰性であった。現在7 年無再発生存している。症例2: 66 歳，男性。直腸癌（Rab，tub2，T4: 膀胱N0H0M0，fStageＩＩ）に対するHartmann 手術を施行後7 か月目，仙骨前面に長径66 mm の再発を認めた。CRT により長径35 mm に縮小し，初回術後11 か月，骨盤内臓全摘，仙骨高位合併切除を施行，断端陰性であった。リンパ節転移，骨転移を認め，術後17 か月に死亡した。結論: 外科切除および化学放射線療法を組み合わせた2 例の根治治療を行った。

症例は血液透析を行っている75 歳の男性。疼痛を伴う直腸癌局所再発に対し放射線治療を行い，腫瘍マーカーの低下や疼痛の軽減などの臨床的効果が認められた。しかし，6 か月後に腫瘍の再増殖と疼痛の増大を認め，ラジオ波焼灼術（RFA）を疼痛緩和目的に行い，繰り返し行うことで十分な疼痛の軽減を認めた。RFA は，全身状態の不良な末期癌患者や透析患者でも安全に行うことができる有効な治療法であり，さらに除痛効果が不十分な場合は繰り返し行うことが可能である。しかし，RFA を繰り返し行うと皮膚や腫瘍部分が硬くなり穿刺が困難となった。そのため穿刺経路の工夫や穿刺針の開発などが必要と思われた。

Pseudomyxoma peritonei （PMP） is characterized by mucinous ascites and implants throughout the peritoneal cavity. Thetumor rarely involves retroperitoneum. We present a patient of PMP with retroperitoneal presentation and spontaneous developmentof a skin fistula. There had been only 7 such cases reported. Key words: Pseudomyxoma peritonei

症例は20 歳，女性。甲状腺乳頭癌の診断で，甲状腺全摘術＋頸部リンパ節郭清術を受けた。その後経過観察中，右頸部にリンパ節腫脹を認め，22 歳時に摘出術を施行した。アブレーションを考慮するも未婚・未出産のため断念。25 歳時に再び右頸部にリンパ節腫脹を認め，再びNo. 6 リンパ節郭清術を施行した。その後結婚し，第一子を出産した。現在のところ再発・転移を認めていないが，本人および夫と相談の上，将来に第二子を出産した後，131 I による内照射療法を予定している。その間に局所再発した場合は，再び手術を考慮している。　結婚・出産前の若年者甲状腺乳頭癌に対する内照射の安全性は確立されていない。治療戦略としては，早期に結婚・妊娠・出産を促し終了後に内照射を施行すること，および局所のリンパ節再発を認めた場合には手術が有効な局所療法であると考えられた。

乳癌術後の皮膚再発11 症例を対象に，治療法および予後の面から検討を行った。初回手術より皮膚再発を認めるまでの期間の中央値は1.8±0.8 年であった。初回手術の術式は全例に胸筋温存乳房切除術が行われており，乳房温存術が行われていた症例に皮膚再発は認めなかった。初回手術時の臨床病期はStageＩＩA 3 例，StageＩＩB 6 例，StageＩＩＩA 1 例であり，全例が初回手術時の病理組織学検査で切除断端は陰性であった。全例が術後に補助放射線治療を施行されてなかった。9 例が術前・術後に補助化学療法を受けており，ホルモン受容体陽性であった7 例には内分泌治療が施行されていた。皮膚再発後の治療は手術療法，化学療法，放射線療法，内分泌療法による集学的治療が施行されていた。治療効果の判定と病巣の除去に生検を含む手術療法は有用であった。観察期間の中央値は2.2±2.5 年。原病死は2 例であり，他病死症例は認めていない。

われわれは進行乳癌に対し，Mohs’paste により良好な局所コントロールを得た2 例を経験したので報告する。症例1は70 歳，女性。渗出液と悪臭を伴う右乳房巨大腫瘤を認めたが，遠隔転移は認められなかった。病理組織検査で浸潤性乳管癌と診断された。化学療法と同時に，乳房腫瘍をMohs’paste で固定して切除し，巨大乳房腫瘤は平坦化，乾燥したため根治手術を行えた。その後，対側腋窩リンパ節転移が出現したため，摘出して放射線療法を施行した。術後2 年経過したが新出病変を認めていない。症例2 は54 歳，女性。多量の渗出液と出血を伴う右乳房腫瘤を認めた。病理組織検査では浸潤性乳管癌と診断され，さらに肺転移と対側腋窩リンパ節転移が確認された。化学療法と平行して，乳房腫瘍をMohs’paste で固定し切除した。症状はほぼ消失し，腫瘍は平坦で乾燥していった。2 例の患者は良好なQOL を得ることができた。Mohs’paste により局所進行乳癌が制御される可能性が示された。

症例は96 歳，女性。主訴は左乳房皮膚発赤。施設入所中に職員が左乳房皮膚の発赤に気付き当科を受診した。来院時，左乳房C 領域に皮膚の発赤と直径3.5 cm の腫瘤を触知した。超音波検査では左乳房C 領域に直径3 cm のlow echoic massを認めた。穿刺吸引細胞診ではClassＶ。針生検では浸潤性乳管癌，ER（＋），PgR（＋），HER2 score 0 の診断であった。全身検索では肺，肝，脳，骨，腋窩リンパ節に明らかな転移を認めず，T4b，N0，M0＝StageＩＩＩC の診断であった。心疾患既往と肺機能検査の結果から全身麻酔不可とのことで，局所麻酔下に乳房円状部分切除術を施行。病理学的切除断端は陰性であった。術後アロマターゼ阻害剤を投与して経過を観察している。術後3 年目の現在，再発の徴候は認めていない。種々の要因により全身麻酔が不可能な超高齢者の局所進行乳癌に対して，局所麻酔下による手術は局所療法として有用であった。

症例は58 歳，女性。6 か月前に右腋窩腫瘤を自覚し当科を受診。右腋窩に直径4 cm の腫瘤性病変を触知した。乳房内には腫瘤を触知しなかった。超音波検査にて右腋窩に巨大なリンパ節腫大を認め，右乳房C 領域に直径2.2 cm の腫瘍を認めた。マンモグラフィ検査では多形性の石灰化が区域性に認められ，category V と診断された。腋窩リンパ節の細胞診ではClassV，原発巣は浸潤性乳管癌，ER（＋），PgR（＋），HER2 score 0 の診断であった。全身検索の結果，腋窩リンパ節以外の他臓器に転移性病変を認めなかったため，右乳癌（T2N2M0＝Stage III A）の診断でCEF（60 mg／tri-weekly）×4 回＋weeklypaclitaxel（80 mg／weekly）×12回による術前化学療法を行った。化学療法後の造影MRIによる評価では，腋窩リンパ節，乳房腫瘤ともに消失しており，cCR の診断であった。化学療法終了時より3 週間後に胸筋温存乳房切除術＋腋窩リンパ節郭清術を施行した。病理組織検査で乳房内に癌の残存はなく，腋窩リンパ節にも転移はみられなかった。

乳癌手術は縮小化が進められ，乳房温存手術（Bp）およびセンチネルリンパ節生検（SNB）が早期乳癌に対する標準的治療の一つになった。当科での局所麻酔下乳癌根治手術の成績を検討した。対象は，術前に針生検により乳癌の確定診断を得られた42 例。適応は術前診断として，限局型非浸潤性乳管癌（DCIS）あるいは浸潤癌では腫瘍径3 cm 以下とし，臨床的に腋窩リンパ節転移を認めないものとした。術式はBp＋SNB とし，全例で局所麻酔による手術が可能であった。また，全身麻酔への移行例はなかった。センチネルリンパ節（SN）への転移は2 例に認められた。乳腺断端陽性は14 例（33.3％）であり，全身麻酔下におけるBp と同等の結果であった。また，後出血などの合併症はなかった。局所麻酔下におけるBp は低侵襲手術として有用な手技であることが示唆された。

症例は55 歳，女性。主訴は左側腹部痛，背部痛。腹部CT，MRI にて膵尾部癌，脾転移（Stage IV b）と診断し，gemcitabine（GEM）による化学療法を施行した。grade 3 の有害事象を認め化学療法を中止。腹部CT 施行したところ腫瘍縮小効果を認めた。腫瘍は限局しており，手術を施行した。病理結果にて，脾原発悪性リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma）の診断となった。脾腫瘍はまれな疾患であり，診断的な観点からも手術適応になると考えられた。また，本症例で投与されたGEM により腫瘍縮小効果が得られた興味深い症例であった。

再発巣の局在診断に難渋し，術中診断にて切除したインスリノーマの1 例を経験した。症例は39 歳，女性。約5 年前に，インスリノーマの診断で膵体部腫瘍核出術施行。2002 年6 月某日の早朝，低血糖による意識障害を来し緊急入院となった。画像診断上，再発巣の局在特定はできなかった。10 月，局在診断および治療目的にて開腹手術を施行した。経時的に静脈血糖値，門脈血糖値・インスリン値を測定し，尾部から膵臓を脾静脈から授動を開始した。膵下縁の1.5 cm 大の柔らかい結節を摘出すると血糖値は上昇した。膵授動を進めるとさらに血糖は上昇した。膵は門脈右側縁まで授動し切離した。病理組織学的所見は，摘出した小結節は転移リンパ節であり，膵体部にも被膜下腫瘍塞栓を認めた。術後経過良好であった。術後約8 年8 か月経過しているが，再発の兆候はみられない。

症例は80 歳，女性。2009 年12 月，下部胆管癌に対して膵実質貫通密着縫合（柿田法）による膵空腸吻合再建を伴う亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した。術後早期より膵液瘻を来し，サンドスタチン投与やドレナージによる保存的加療を行ったが改善せず，背側膵動脈分枝からの腹腔内出血を生じ，緊急血管造影下での塞栓止血も要した。約1 か月の加療にても軽快しなかったため，腹壁直下に位置していた挙上空腸断端を局所麻酔小開腹下に穿刺し，腸管内圧減圧用チューブを挿入して吻合部からの膵液の漏出減少を図った。これにより速やかに膵液瘻は軽快治癒した。今回の手技は，膵液瘻の瘻孔を損傷することなく安全に施行でき，難治性膵液瘻の治療法の一選択肢となり得ることが示された。

症例は43 歳，男性。2008 年12 月健診で肺野に結節影を指摘され前医受診。CT で右肺上葉に上大静脈浸潤を伴う35mm 大の腫瘤，および肝S7 に32 mm 大の腫瘤を指摘された。肝腫瘤に対し生検を施行しadenocarcinoma と診断されたため，原発性肺癌，肝転移の診断で，2009 年1 月より全身化学療法を開始した。肝S7 腫瘤に対し2 月にラジオ波焼灼療法（RFA），肺腫瘤に対し12 月に放射線照射を施行。肺病変は著明に縮小したが，肝病変は10 月に再発が確認された後，発育進展を続け8 月には80 mm 大にまで増大した。肝病変に対する治療目的で当科紹介となり，10 月に肝右葉，右横隔膜，右肺合併切除術を施行。病理組織診断，免疫染色にて肝内胆管癌と最終診断された。2011 年1 月現在多発残肝再発，腹膜転移，多発肺転移を認めている。肝内胆管癌に対する確立された治療は肝切除のみであり，RFA の是非については統一した見解が得られていない。多発癌に対しては慎重に臨床診断を行うべきであると考えられた。

われわれは，大腸癌の原発巣を切除した後，来院した同時性巨大肝転移の症例に，短期大量肝動注療法（high dosehepatic arterial infusion: HDHAI）を施行して肝転移を縮小させ，肝切除し得たので報告する。HDHAI 3 コース施行後，重大な合併症として動注穿刺部位に感染性の仮性動脈瘤が生じ，HDHAI 開始後72 日目に感染部位のドレナージならびにF-Fbypass を施行した。93 日目に腫瘍切除とラジオ波焼灼術（radiofrequency ablation: RFA）ならびに右胃大網動脈から総肝動脈に動注チューブ挿入を施行した。本症例はさらに肺転移も存在し，術後は肝動注とCPT-11 の併用療法を施行したが腫瘍マーカーが上昇，腫瘍摘出後9.3 か月後に再切除した。しかし，再度腫瘍マーカーが上昇，20.5 か月後に再々切除し，現在も外来通院中である。その間肺転移の増悪はない。肝転移が予後決定因子である時には，肝を主体とする局所治療は予後の延長に有効と思われた。

症例は54 歳，男性。肝外側区域に10 cm，内側区域に4 cm，S6 に8 mm の両葉多発肝細胞癌（HCC）を認め，門脈臍部に腫瘍栓を伴っていた。肝動脈化学塞栓療法（TACE）を3 回施行することによって右葉の病変を制御し，制御困難であった病変に対して肝拡大左葉切除術，尾状葉部分切除術を施行し，術後5 年以上の無再発生存が得られた。門脈内に腫瘍栓を伴い，両葉に多発したHCC に対して根治的治療を行うことは困難であるが，TACE により片葉病変をコントロールし，切除術も併施することが治療選択肢の一つとなり得ると考えられた。

症例は50 歳，男性。激しい腹痛を主訴に当院を受診した。腹部CT で，右上腹部に造影効果を伴うφ14.4×8.5 cm の腫瘤を認め，膀胱直腸窩に腹水貯留を認めた。腹腔内出血が疑われ同日，緊急手術を行った。開腹すると腹腔内には暗赤色の血性腹水を認めた。腫瘍は十二指腸下行脚の乳頭部対側から壁外性に発育しており，一部腫瘍破裂を認めた。腫瘍より肛門側で十二指腸を離断し，断端はAlbert-Lembert 縫合で閉鎖し憩室化した。胃を前庭部で離断し，標本を摘出した。再建は，Roux-en Y 法で行った。術後病理組織学的検査でGIST と診断された。核分裂像は5～6／10 HPF であった。本症例は術前に腫瘍破裂による腹腔内出血を来したclinically malignant GIST であり，腹膜播種などの再発が懸念されるため，術後35 日目よりイマチニブ400 mg／day の内服を開始した。

症例は51 歳，男性。1997 年にStage III B 胃癌に対して胃全摘，Roux-en-Y 再建されていた。2008 年イレウスにて空腸部分切除，回腸部分切除を施行。原因はY 脚から50 cm の空腸と回腸末端から20 cm の回腸の小腸癌であった。2009 年PET／CT にて再発および腹膜播種が疑われ，S-1／docetaxel による化学療法を開始した。2010 年閉塞性黄疸を来し，CT にて肝内胆管の拡張，十二指腸内の腫瘍およびリンパ節転移を指摘された。小腸内視鏡を施行し，十二指腸の進行癌，挙上空腸内の2 型進行癌および5 個のポリープ，空腸の2 型進行癌とII a 早期癌を認めた。開腹術を施行するも，肝十二指腸間膜への浸潤が強く非切除，胆管空腸吻合も不可能であった。今後のイレウス防止目的にY 脚から10 cm の挙上空腸部分切除およびY 脚から50 cm の空腸部分切除のみ施行した。小腸癌が本例のごとく，挙上空腸，十二指腸，空腸内にまで多発したものは極めてまれと考えられるため報告する。

直腸原発の悪性黒色腫の頻度はまれであり，癌と比較して予後が不良である。なかでもまれな深達度M の直腸悪性黒色腫を経験した。症例は56 歳，男性。2004 年5 月血便を自覚し前医を受診した。直腸診で大腸癌を疑い6 月当科紹介となった。注腸バリウム検査でRb 後壁に側面変形のない3 cm 大の隆起病変を認めた。下部内視鏡検査では黒色調のIs 型腫瘤を認め，生検で悪性黒色腫の診断となった。術前精査でリンパ節転移や他臓器転移などは認めず，深達度はSM を疑った。7 月腹会陰式直腸切断術を施行し，側方郭清を含むD3 郭清を行った。病理組織学的所見では，悪性黒色腫，M，ly0，v0，N0（0／55），H0，P0，M0，Stage 0 であった。術後化学療法は行わず，術後7 年無再発生存中である。

症例: 51 歳，女性。肛門痛と肛門出血を主訴に，近医肛門科より精査加療目的にて当科を受診。直腸指診にて6 時方向に凹凸不整な腫瘤あり。大腸内視鏡にて径30 mm 程度の腫瘍性病変を認め，生検にて低分化腺癌と判明した。CT 検査にて右鼠径リンパ節転移と疑われる径17 mm 大のリンパ節腫大を認めた。Stage III 期肛門管癌と診断，化学放射線療法先行の方針となる。放射線療法は両側鼠径部を含む照射野とし，1.8 Gy×25 回行った。化学療法としてcapecitabine を併用した。化学放射線療法施行後，評価のCT にて腫瘍の縮小，リンパ節の濃染の消失を認めた。その後2 か月間，肛門周囲皮膚びらんの回復を待ちながらXELOX 療法を施行。また遠隔転移などの新規病変を認めなかったことからR0 手術可能と判断し，放射線照射終了3 か月後，化学療法終了1 か月後に腹腔鏡下直腸切断術＋右鼠径リンパ節摘出を施行した。切除標本の病理検査結果は，adenocarcinoma，pA，pN0，ly0，v1，pPM0，pDM0 （14 mm），pRM0 であった。術前化学放射線療法の治療効果は，主腫瘍ではGrade 2 であり，右鼠径リンパ節は粘液の遺残のみであった。術後経過は良好。術後補助療法としてcapecitabineを投与している。術後5 か月の時点では再発を認めていない。結語: 鼠径リンパ節転移を認めた肛門管腺癌に対する治療としては，下部進行直腸癌と同様，術前化学放射線療法が有効である可能性がある。ただし，手術に支障のでる皮膚障害が発生することもあり，手術時期や待機中の化学療法の内容，照射野には両側鼠径部を含めるべきかなどに検討の余地がある。

症例: 59 歳，男性。1 か月前から時折左下腹部痛と同部のしこりを自覚し，38℃の発熱および左下腹部痛が出現し来院した。腹部超音波検査にて下行結腸の壁の肥厚とその外側に7 cm 大のガスを伴うcystic mass を，さらに上行結腸外側にも6 cm 大のcystic mass を認めた。憩室炎穿孔による膿瘍と判断し抗生剤投与を行いつつ，精査にて膿瘍形成を伴う下行結腸癌および右傍結腸溝腫瘍の診断に至った。下行結腸切除および右傍結腸溝腫瘍摘出術を施行した。術後病理にて下行結腸粘液癌および右傍結腸溝転移との診断を得た。リンパ節転移は認めなかった。大腸粘液癌は右側結腸に多く，播種やリンパ節転移が多い疾患である。今回，左側結腸原発で対側腹膜に孤立性の巨大播種病変を有する大腸粘液癌の1 例を経験したので報告する。

症例は79 歳，男性。1999 年7 月，S 状結腸癌に対しS 状結腸切除術，D3 郭清術を施行〔ss，n （－），stage II，curA〕。2000 年9 月，肝転移出現に対し肝右葉切除術，胆摘を施行。術後補助化学療法（5-FU 200 mg／日を2 年間内服）の後，3～6 か月ごとのフォローアップを継続していた。原発巣切除11 年2 か月後の2010 年9 月，フォローアップの胸部X 線撮影で右上肺野に小結節陰影が出現し，胸部CT およびPET-CT 検査にて原発性肺癌または孤立性の転移性肺癌と診断。11 月，胸腔鏡補助下右肺部分切除を施行。切除標本の免疫組織学的所見はcytokeratin 7（－），cytokeratin 20（＋），TTF-1（－）でS 状結腸癌の肺転移と診断した。現時点で肺転移切除後6 か月経過し，無再発生存中である。大腸癌術後10 年を超えての肺転移出現は極めてまれであるが，大腸癌切除既往例の肺腫瘤については肺転移の可能性を排除せずに診断確定を進めることが必要と思われる。

56 歳，女性。下血を主訴に来院し，精査の結果，RS 進行直腸癌と診断され，D3 リンパ節郭清を伴う前方切除術を施行し，最終病理診断はf-Stage IIIa であった。術後補助療法としてUFT／Uzel を1 年間投与し，さらに1 年間UFT 単独内服治療を行った。術後2 年目の腹部造影CT 検査にて大動脈周囲リンパ節再発を認めた。最大径17 mm の単発転移巣で切除可能と考えたが，患者が手術を拒否したため，mFOLFOX6 療法を開始した。4 コース終了時点でgrade 3 のアレルギー性の有害事象を認めたため，FOLFIRI 療法に変更した。抗癌剤投与開始6 か月後の腹部造影CT 精査で，大動脈周囲リンパ節の再発巣はほぼ消失した。FOLFIRI は50 コースで終了したが，現在までCR を維持している。FOLFIRI 投与が奏効した直腸癌術後大動脈周囲リンパ節再発症例について報告する。

Purpose: To evaluate the utility of CT of peritoneal carcinomatosis （PC） by comparing preoperative radiological and intraoperativeperitoneal cancer index （PCI） scores. Material and method: This study collected 76 patients of PC from differentdisease origins. The sensitivity, specificity and accuracy were calculated in each of the abdominopelvic region, and by tumorhistologic type. Result: An overall sensitivity of CT was 69%. The detection rate was highest in appendix and lowest instomach group（84% and 47%, respectively） by the origin of primary disease. There was a lower detection rate（59% vs 79%, p＝0.001）, and a higher underestimation rate （29% vs 21%, p＜0.05） of small bowel lesion compared with overallabdomino-pelvic region. CT predicted an individual regional PCI score accurately in 65%, underestimated in 24%, andoverestimated in 11%. CT detection rate in small tumor （＜0.5 cm） was 29%, and increased to 97% with nodules size exceeding5 cm. CT significantly underestimated the clinical PCI value in overall. Conclusion: The sensitivity of CT in detectingPC was influenced by histologic type, tumor location and size. CT underestimated the clinical PCI score in PC patient.

肝切除と粒子線治療併用にて治療効果を認めた両葉多発の肝細胞癌（hepatocellular carcinoma: HCC）の1 例を経験した。症例は73 歳，男性。2010 年2 月腹部CT 検査にて両葉多発肝腫瘍を指摘され，当科に紹介された。精査にて肝左葉に門脈腫瘍栓（Vp3）を伴う径8 cm 大と径6 cm 大，後区域に径4 cm 大，S8 に径1.5 cm 大の計4 個のHCC を認め，T4N0M0，Stage IVA と診断された。肝予備能の低下，腫瘍の局在から根治切除は困難であったため，今回われわれは新しい治療戦略として肝切除と粒子線治療の併用療法を考案した。3 月に肝左葉切除術を施行し，5 月に後区域のHCC に対して局所制御目的に粒子線治療を施行した。その後追加治療としてTACE を4 回施行することで，初回治療後15 か月経過した現在も腫瘍の局所制御は良好である。

転移性膵腫瘍の3 切除例を経験したので報告する。症例1: 76 歳，女性。右腎細胞癌に対して右腎摘出術を実施。13 年後に腹部造影CT 検査で膵尾部に25 mm の造影効果の高い腫瘤を認めた。膵体尾部切除術を施行し，腎癌の膵転移と病理診断された。膵切除手術後8 年で原病死した。症例2: 64 歳，男性。右肺腺癌に対して右肺下葉切除術を実施。1 年後にFDG-PET で膵尾部に集積を認めた。また同時に表在性食道癌〔cT1b（sm）N0M0〕を認めた。膵腫瘍に対し，膵体尾部切除術を先行，肺癌の膵転移と病理診断された。膵切除後12 か月で原病死した。症例3: 62 歳，女性。左腎細胞癌に対して左腎摘出術を実施。3 年後にCT で膵体部に15 mm の造影効果の高い腫瘤影を認め，転移性膵腫瘍の診断で膵体尾部切除術を施行，腎癌膵転移と病理診断された。膵切除後15 か月で原病死した。

症例は38 歳，閉経前女性である。右腋窩腫瘤で受診するも粉瘤といわれた。腋窩腫瘤の増大があり，感染性粉瘤の疑いで切開排膿された。当院の初診時，右腋窩に4 cm の腫瘤を触知，超音波検査で6 cm，MRI で血管増生の豊富な腫瘤を認めた。T4bN1M0，stage III B のtriple negative の副乳癌と診断された。治療は術前化学療法FEC100 を4 コース行うもprogressive disease（PD）のためweekly-paclitaxel に変更した。腫瘍は潰瘍化と易出血性を認め，それによりHb 6 g／dL まで低下したため，緊急手術を行った。術後の化学療法はpaclitaxel／gemcitabine を6 コース行った。副乳癌はまれで，腋窩腫瘤をみた際には副乳癌も念頭におくべきである。術前化学療法中，PD になった副乳癌が化学療法の変更を行うも出血を契機に準緊急手術を行った1 例を経験したので報告する。

症例: 55 歳，女性。経過: 2006 年5 月ごろから右乳房腫瘤を自覚し近医受診。針生検でpapillotubular carcinoma，ER（－），PgR（－），HER2 score（3＋）であった。本人の希望もあり，加療目的に11月当科紹介受診。触診では，右AB領域に大きさ約2 cm の境界不明瞭な弾性硬の可動性の内腫瘤を認めた。全身検索したところ遠隔転移も認めなかったため，12 月にBt＋Ax（ level II）施行。病理組織ではT2N0M0，stage IIA，papillotubular carcinoma，ER（－），PgR（－），HER2 score（3＋）であった。補助療法を勧めたが希望されなかったため経過観察していた。術後2 年の検査で多発性肝転移を認めたためFEC 療法を開始し，6 コース終了後のCT，超音波検査では，転移巣は消失しcCR を得た。まとめ: 乳癌は，他臓器の固有癌に比較すると化学療法が有効であるといわれている。同時に，新規薬剤も多種にわたり効果的であった様々な報告がされている。一方で転移臓器によっては，治療薬剤に難渋することもある。

T4b 乳癌52 例を対象として，治療法および予後の検討を行った。初回治療内容は化学療法35 例（67.3％），手術14 例（26.9％），内分泌療法3 例（5.8％），放射線療法0 例（0％）であった。化学療法施行群のうち31 例（88.6％）がアンスラサイクリンまたはタキサンを含むレジメンが施行されており，奏効率は67.7％であった。化学療法先行群で皮膚所見の消失したものが28.6％であった。全治療期間中における手術療法施行率は88.5％であり，化学療法施行率80.8％，放射線療法施行率17.3％，内分泌療法施行率は69.2％であった。全体のmean TTP は3.9 年，MST は5.9 年であった。手術の有無で比較すると生存期間に差は認めなかったが，無再発生存率で非手術療法群に比べて手術療法施行群のほうがよい成績であった。T4b乳癌において手術療法を含む積極的な局所治療は，出血のコントロール，心理的影響などの観点から，治療法の選択肢として重要であると考えられた。

シスプラチン注射製剤（CDDP）を独自の方法で剤形変更し，局所停留性と徐放性の付与を試みている。担癌マウスを作製し，抗腫瘍効果を検討した。担癌マウスの生存期間は，新剤形投与群でCDDP 単独投与に比較し長く，抗腫瘍効果に優れていることが示唆された。また，新剤形投与の長期生存マウスの腹水からCD8 陽性リンパ球が認められたことから，癌免疫能誘導が長期生存に寄与していることが考察された。

症例は50 歳台，男性。2005 年11 月，胃癌に対して幽門側胃切除術を施行した。術中所見では腹膜播種は認めなかったが，腹腔内洗浄細胞診が陽性であったため術後の腹腔内化学療法の目的で腹腔内ポート留置を行った。胃切除検体はLM 領域の小弯を中心とした全周性の3 型進行胃癌であった。組織学的には印環細胞癌と低分化型腺癌を認め，深達度はSE でリンパ節転移を認めた。術後診断はpT4aN2M0P0CY1H0，Stage IV（胃癌取扱い規約第14 版）となった。術後S-1（100 mg／body）内服2 週投与1 週休薬と腹腔内ポートからのCDDP（初回のみ60 mg／m2，2 回目より30 mg／m2）腹腔内化学療法を行い，合計11 コース施行した。11 コース終了の後，ポートより採取した腹腔内細胞診が陰性であることを確認し，腹腔内化学療法を終了した。その後，S-1（100 mg／body）内服投与を4 年間継続し，治療開始後5 年6 か月経過したが無再発生存中である。S-1＋CDDP 腹腔内化学療法は，CY 陽性胃癌の治療に効果が期待された。

膵癌の予後を規定する因子の一つとして腹膜播種進展は大きな問題である。今回，非切除膵癌および再発膵癌治療の腹膜播種の軽減を目的としてgemcitabine（GEM）の腹腔内投与（ipGEM）を行った。対象は，膵癌局所進行例3 例と腹腔内再発例1 例で，開腹下に腹腔内にカテーテルを留置し，皮下にリザーバー・ポートを留置した。開腹時の処置は，局所進行例の2 例に術中放射線照射を行い，うち1 例に胃空腸吻合術を行った。その他の1 例に人工肛門造設術を行った。再発例は，腹壁と腹腔内腫瘍を摘出し，結腸バイパス術を行った。局所進行例の1 例は病状の悪化でipGEM を行うことができず，再発例の1 例は，腹壁皮下への注入液漏れで継続不能となった。局所進行例の残る2 例では，ipGEM を継続することができ，うち1 例では術後6 か月間腹膜播種進展が制御可能であった。もう1 例では肝転移巣は増大傾向にあるが，腹膜播種進展がなく経過している。

背景: 本邦におけるTNM cStage II・III 食道癌に対する術前化学放射線療法（chemoradiation therapy: CRT）の適応は，いまだ不明確である。術前CRT 症例と根治的CRT 症例を比較し，TNM cStage II・III 症例におけるCRT の意義について検討した。対象: TNM cStage II・III 食道扁平上皮癌30 例。A 群（術前CRT）12 例，B 群（根治的CRT）18 例。結果B 群はA 群に比べ高齢症例が有意であった。A 群手術合併症; 肺炎16.6％，縫合不全33.3％，反回神経麻痺8.3％。手術関連死亡は認めず。CRT 奏効率（CR＋PR）; A 群75％，B 群88.9％（p＝0.32）。生存期間中央値; A 群17.4 か月，B 群12.6 か月（p＝0.18）。結語: 術前CRT 症例は手術安全性に問題はなく，根治的CRT も比較的安全に施行された。両群間の生存率に差は認めず，根治的CRT は臓器温存面から切除可能食道癌の治療選択肢の一つのオプションになり得ると考えられる。

胃癌の脳転移は比較的まれな疾患であり，その予後は不良である。今回，当院で経験した胃癌脳転移4 例について報告する。症例: 全例男性で，年齢は中央値76（57～77）歳，胃癌の進行度はstage IA 1 例，stage IIIA 2 例，stage IV（肝転移）1 例で，3 例には手術，stage IV の1 例には化学療法が選択されていた。経過: 自覚症状はふらつき2 例，意識障害1 例，頭痛1 例で，脳転移診断までの期間は11，24，30，83 か月であった。小脳転移1 例，大脳転移3 例で，3 cm を超える転移巣（小脳，大脳それぞれ1 病巣）には手術が，それ以外にはガンマナイフによる治療が選択された。脳転移治療後の予後は45，48，58，94 日と予後不良であった（初回治療から12，26，32，85 か月）。考察: 近年ガンマナイフ治療が導入され，脳転移の制御が可能な症例も認められるが，予後はいまだ不良である。脳転移を疑い早期に診断し対応すること，他の再発部位の診断と治療が重要である。

症例は69 歳，男性。2007 年9 月に肝転移（S5）を有するLM 領域後壁の2 型進行胃癌（por1）に対して幽門側胃切除を施行した（p-T2N3aM1，Stage IV）。術後は肝転移に対して化学療法をthird-line まで施行したが，肝転移巣の増大を認めたため2008 年7 月に肝部分切除術を施行した。2009 年2 月に再度肝転移（S7 およびS6／7 境界部）を認めたためpaclitaxelによるfifth-line 化学療法を施行した。縮小を認めなかったため12 月よりS6／7 に，2010 年2 月よりS7 に対して定位放射線治療（stereotactic body radiation therapy: SBRT）を施行した。SBRT 後はpaclitaxel による化学療法を施行しているが，CRが継続している。SBRT は胃癌肝転移に対する治療法の一つになり得る可能性が示唆された。

症例は75 歳，男性。胃体上部胃癌（Stage II）に対して幽門側切除術後2 年間再発なく経過していたが，2006 年9 月CT 上直腸膀胱窩に5 cm 大の腫瘍が認められ，腹膜転移再発が疑われた。CT ガイド下生検を施行し，病理組織学的に胃癌の転移が確認されたため，S-1 による化学療法を行ったが奏効しなかった。直腸狭窄回避のため局所制御を目的に2007 年12 月，直腸膀胱窩腫瘍に対して放射線56 Gy 照射を行った。その後2008 年3 月よりpaclitaxel（PTX）の化学療法を施行した結果，7 月にはCT 上直腸膀胱窩腫瘍は完全奏効（complete response: CR）を示し，現在約3 年間CR が維持されている。一般に胃癌術後再発に対しては化学療法が中心となるが，CR が得られる症例は極めてまれである。胃癌の直腸膀胱窩再発腫瘍に放射線療法が著効し，PTX の化学療法により局所制御のみならず，長期CR が得られた症例を経験したので報告する。

症例は75 歳，男性。2007 年11 月に胆嚢結石症に対して腹腔鏡下胆囊摘出術を行ったが，術後の病理検査にて胆囊癌と診断され，12月に肝床切除，ポート部腹壁切除，リンパ節郭清術を施行した〔T4（ Hinf 2），N0: Stage IVa〕。術後1年4 か月目のCT で肝S4／8 に低吸収域が疑われた。6 週後のEOB-MRI で肝転移（径20 mm）と診断され，定位放射線治療52.8Gy／4 Fr を施行した。病変は3 か月後のCT にて縮小し，7 か月後には同定不能となった。照射後24 か月後の現在まで肝再発を認めていない。一方，2010 年7 月のCT で#9 リンパ節の腫大を認め，リニアック照射60 Gy／20 Fr を施行した。4 か月，9 か月後のCT にて縮小傾向を示している。胆囊癌術後43 か月後の現在，体調良好で生存中である。胆囊癌肝転移は手術適応となることは極めてまれで，予後は不良である。定位放射線治療は高い局所効果を示し，病変は消失した。本法は高い効果が期待でき安全性も高く，治療期間も短いためQOL の面でも良好と思われる。

背景: 内肛門括約筋切除（intersphincteric resection: ISR）に対する術前放射線療法の長期術後成績を明らかにして，その適応を検討した。対象と方法: 対象はISR 治癒切除の22 例（照射群10 例，非照射群12 例）。① 照射群と非照射群の背景因子と術後成績を比較検討した。② 平均追跡期間6.8 年の長期術後排便機能を比較検討した。結果: ① 両群間で臨床病理学的因子や手術因子で有意差はなかった。術後合併症は照射群40％／非照射群17％。局所再発は両群で認められず，5 年生存率は照射群80％／非照射群75％。② 排便回数は照射群4.5 回／非照射群2.7 回。urgency や固形便の漏れは照射群が有意に劣り，Wexner score は照射群12.0／非照射群6.0 と照射群で有意に悪く，Kirwan score も照射群が有意に劣っていた。結論: ISR の術前照射は長期術後排便機能の面から満足できる成績ではなく，本術式を行う場合は選択すべき治療法ではない。

症例は53 歳，女性。肛門痛と下血を主訴に近医を受診，内視鏡検査で肛門管癌を認め精査加療目的で当科紹介となった。画像所見で遠隔転移は認めておらず，生検の病理診断が扁平上皮癌であったことから本人の肛門温存希望もあり，S-1 併用の放射線化学療法を施行した。S-1 は120 mg／day 2 週投薬，1 週休薬とした。放射線は骨盤＋鼠径部にtotal 45 Gy／25 Fr，ブーストとして局所に14 Gy／7 Fr を5 日照射2 日休みの間隔で行った。治療終了後の内視鏡検査では肉眼所見上はっきりとした腫瘍性病変は認めず，生検での治療効果判定はGrade 3 であった。若干の文献的考察を加え報告する。

局所進行直腸癌に対し放射線化学療法後に切除可能となり，続いて縦隔リンパ節転移に対する重粒子線治療が奏効した1 例を経験した。症例は65 歳，女性。局所進行直腸癌，後腹膜浸潤，多発リンパ節転移の診断にて切除不能と判断し，S 状結腸人工肛門造設術を施行した。その後，放射線化学療法を施行し，著明な腫瘍縮小により切除可能となり，低位前方切除術を施行した。病理結果は中～低分化型腺癌，pA ly0 v3 pN0 pRM0 で局所根治切除が得られ，病理組織学的治療効果はGrade 2であった。術後，化学療法を再開するも，縦隔リンパ節転移巣に増大傾向が認められた。同病変に対し重粒子線治療（52.8 Gy）を施行し，転移リンパ節の著明な縮小（－48％）を認めた。放射線治療，化学療法，手術，さらに重粒子線治療を用いた集学的治療により，局所進行直腸癌縦隔リンパ節転移症例の局所および遠隔病巣の制御が可能であった。

肛門扁平上皮癌に対する治療方針として，本邦では従来から手術療法が治療の主体である。今回，肛門扁平上皮癌に対する治療法別の治療成績を検討した。2000～2010 年に経験した肛門扁平上皮癌6 例のうち，初期3 例は手術を前提とした放射線化学療法（chemoradiotherapy: CRT）を選択し，後期3 例は根治的CRT を行った。手術群: 症例はStage IIIB 2 例，StageIIIA 1 例。術前療法はCRT 2 例，化学療法が1 例で，抗腫瘍効果は全例がSD。術後合併症は3 例全例でみられ，平均在院日数は45 日。予後は1 例で遠隔転移を認め，2 例は無再発生存中。CRT 群: 症例はStage IIIB，II，IIIA の3 例。照射量は全例が50～60 Gy で，抗腫瘍効果はCR 2 例，PR 1 例。PR 症例はsalvage 手術を行い，手術時間は193 分で，出血量は200 mL。術後合併症は骨盤底膿瘍がみられたが，在院日数は23 日。予後は1 例で腸骨リンパ節転移のため追加照射を必要としたが，2例は無再発生存中。根治CRT の抗腫瘍効果は高く，salvage 手術の安全性やその予後は良好であった。

肛門扁平上皮癌に対して化学放射線療法を行い，5 年以上complete response が得られた症例を経験したので報告する。症例は60 歳台，男性。肛門部痛を主訴に近医を受診，痔瘻切除術の半年後に肛門周囲に腫瘤形成を認め，生検で肛門扁平上皮癌と診断され当院を紹介受診した。受診時，肛門右側に8 cm 大の硬結を触知した。肛門扁平上皮癌T3N0M0，Stage II に対して化学放射線療法を行った。化学療法は5-FU 750 mg／m2／day の持続静注（ days 1～5，29～33） とmitomycin C 10mg／m2（day 1，29） の併用とし，放射線療法は総線量60 Gy（2 Gy／day） の多門照射とした。化学放射線療法を終了して1 か月後には腫瘍は消失した。化学放射線療法を施行してから6 年経過した現在も無再発生存中である。

局所進行下部直腸癌5 症例に対してS-1 併用術前化学放射線療法（CRT）を施行し，安全性と治療成績について検討した。術前CRT として化学療法は，S-1 80 mg／m2 14 日投薬7 日休薬14 日投薬を行い，放射線療法は1.8 Gy／day で5 回／週，計45 Gy 照射（ともに計35 日間）とした。術前CRT 終了後，6～8 週間後に手術を施行した。手術は原発巣切除＋両側側方郭清を施行した。術前CRT による病理組織学的な奏効率60％（3 例ともGrade 2），側方リンパ節転移症例は0 例であった。有害事象は全例で認めたがgrade 2 以下であり，全例術前CRT を完遂できた。術後合併症は，創感染2 例，縫合不全1例であった。S-1 併用術前CRT は，副作用も軽微で安全に施行できた。今後は，この結果を基に第II 相試験を開始している。

胃結腸瘻を伴う胃癌の切除例は少なく，予後に記載のあるもののほとんどが肝転移や腹膜播種のために1 年以内に死亡している。長期生存を得た2 切除例を経験したので報告する。症例1: 45 歳，男性。内視鏡検査にて胃体中部大弯に粘膜下腫瘍様の隆起性病変を認め，生検にて粘液腺癌であった。術中所見にて壁外発育型胃癌による胃横行結腸瘻と診断した。術後化学療法が奏効し，術後56 か月後に癌死に至るまで社会復帰を果たした。症例2: 69 歳，男性。内視鏡検査にて3 型の腫瘍を認め，最深部で腸粘膜が観察された。胃全摘術および膵体尾部，脾，横行結腸合併切除を施行した。術後20 か月後に癌死に至った。胃結腸瘻に対する合併切除の意義については意見が分かれるところだが，同症例のように長期生存が得られるケースもあり，手術時期を逸さないことが肝要である。

背景: 腹腔鏡下胃切除（LAG）は急速に普及しているがコスト面での検討は十分ではない。今回，腹腔鏡下胃切除におけるコスト面での問題を検討した。対象と方法: 2010 年10 月～2011 年2 月までに当院で施行した開腹幽門側胃切除（ODG），開腹胃全摘（OTG），腹腔鏡補助下幽門側胃切除（LADG），腹腔鏡補助下胃全摘（LATG）の各5 例合計20 例の手術料，材料費，差益（手術料－手術材料費）を比較検討した。結果: 各術式平均の手術料（円）／手術材料費（円）／手術差益（円）は，ODG: 708,700／300,403／408,297，OTG: 856,400／380,588／475,812，LADG: 783,600／474,919／308,681，LATG: 922,300／652,822／269,478 であった。腹腔鏡下手術は開腹手術と比較して差益は少なかった。考察: 実態に合った適切な手術料および手術材料費用の設定が必要と考えられる。

患者は70 歳台，男性。心窩部痛を主訴に当院を受診し，多発肝転移を伴う胃癌を指摘された。上部内視鏡検査で噴門部小弯に3 型胃癌を認め，胃生検により胃内分泌細胞癌と診断された。全身化学療法としてCPT-11＋CDDP を11 コース施行したところ，上部内視鏡検査では原発巣は瘢痕を認めるのみとなり，CT・MRI 検査では肝転移は消失していた。clinical CRと診断し，胃全摘術，肝S5 部分切除術を施行した。切除標本では胃壁の筋層内に一部癌細胞の遺残を認めたが，肝転移巣には悪性所見を認めなかった。術後補助化学療法としてS-1 内服を3 コース施行したが，grade 3 の貧血を認めたためその後は無治療で経過観察中である。現在まで再発は認めていない。予後不良とされる胃NEC に対しては化学療法が有効な場合があり，肝転移を伴った症例に対しても切除可能になれば，積極的な外科切除も考慮すべきである。

本邦では2010 年4 月から内視鏡的胃十二指腸ステント（Wallflex duodenal stent: WDS）留置術が保険収載され，使用可能となった。当院では，これまで3 例の幽門狭窄を伴う切除不能進行胃癌症例に対して，WDS を計5 回留置した。症例1:67 歳，男性。肝肺リンパ節転移を伴うStage IV の前庭部胃癌。化学療法中に通過障害が出現し，WDS 留置。二次治療を行い，約5 か月間は全粥摂取可能。ステント内閉塞に対してWDS を再留置したが，初診から約11 か月で原病死。症例2: 63 歳，男性。肝リンパ節転移を伴うStage IV の前庭部胃癌。化学療法中に通過障害が出現し，WDS を留置した。約3 か月間は全粥を摂取でき，初診から約6 か月で原病死。症例3: 72 歳，男性。肝転移を伴うStage IV の前庭部胃癌。化学療法中に通過障害が出現し，WDS を留置した。約4 か月間は全粥摂取可能で四次治療まで行ったが，再度狭窄症状が出現し，WDS 再留置により経口摂取の改善を認めた。初診から約9 か月で原病死。結語: 幽門狭窄を伴う切除不能進行胃癌症例に対するWDS 留置術は，いずれの症例でも合併症はなく安全に施行でき，3 か月以上の期間で全粥経口摂取が可能になった。WDS 留置術は安全で有効な治療選択肢として期待できる。

内視鏡下生検で癌細胞を証明できず，審査腹腔鏡が診断・治療方針決定に有用であったスキルス胃癌の1 例を経験したので報告する。症例は60 歳台，男性。主訴は心窩部痛。健康診断目的で施行した上部消化管X 線検査にて胃体部の拡張不良を認め，近医にて内視鏡下生検が行われたが陰性であった。その後，当院でも上部消化管X 線検査，腹部造影CT 検査，内視鏡検査を行い，画像所見上スキルス胃癌が疑われたが内視鏡下生検は陰性であった。審査腹腔鏡を施行したところ，腹壁結節が存在し，生検にてadenocarcinomaと診断された。以上よりStage IV（T3NxM1P1CY1）のスキルス胃癌と診断し，現在化学療法を施行中である。

64 歳，男性。全身に広がったマントル細胞リンパ腫（MCL）と診断され，初回の化学療法で12 か月間CR を維持した後にPD となり，その11 か月後に突然消化管出血を発症した。上部消化管内視鏡検査ではMLP を呈し，頂部に潰瘍を形成し出血していた。状態が安定した後に生検を行い免疫染色でMCL の再発と最終的に診断，bendamustine 併用化学療法にて再びCR となった。

症例は80 歳，女性。2010 年11 月，貧血を主訴に消化管精査を施行し胃癌と診断された。上部消化管内視鏡検査では噴門部から食道胃接合部に一部浸潤する3 型胃癌を認め，生検の結果はpor／tub2 であった。CT 検査では明らかな遠隔転移を認めず，c-stage II B（T4aN0M0）と診断した。しかし呼吸機能検査で重度の閉塞性換気障害を認め，全身麻酔下での胃全摘術は困難と判断し，化学放射線療法を開始した。化学放射線療法の内容はS-1／low-dose CDDP／radiation で，入院にてS-1（80 mg／m2，day 1～21），CDDP（6 mg／m2，day 1～5，8～12，15～19），radiation（50.4 Gy／28 Fr）施行後，外来にてS-1 単剤療法を継続している。治療効果はSD であるが，腫瘍は縮小し出血はみられなくなった。またgrade 3 以上の副作用はみられなかった。化学放射線療法は，食道胃接合部癌患者にとって有用な治療となる可能性があると考えられた。

症例は63 歳，男性。U 領域の0-I 型胃癌に対して，2006 年2 月胃全摘術，胆摘，D1＋β郭清を施行し，病理組織は乳頭腺癌，T1（SM），N0，H0，P0，CY0，M0，Stage IA（胃癌取扱い規約第13 版）であった。2008 年5 月肝S2／3 の3 cm大の腫瘤に対して肝外側区域部分切除を施行し，病理組織は胃癌肝転移であった。2009 年2 月No. 12 リンパ節再発に対して，化学療法（一次治療: S-1，二次治療: CPT-11）を施行したが，9 月に門脈腫瘍栓，肝S8 転移を来した。No. 12 リンパ節，門脈腫瘍栓に対して，まずS-1＋放射線照射（65 Gy／26 Fr）を施行し，その後肝転移に対して定位放射線照射（SRT）（52.8Gy／4 Fr）を施行し，すべての転移巣で完全奏効を得た。その後無治療で経過観察し，19 か月間再発・再燃を認めていない。grade 3 以上の有害事象は認めなかった。胃癌の再発が局所に限られている場合は，放射線療法も治療法の選択肢となり得る。

症例は75歳，男性。2009年6 月にStage IV（CY＋）胃癌に対して幽門側胃切除術を施行した。10月初旬から右上肢の痛み，しびれが出現した。CT 検査にて多発骨転移と診断され，頸椎MRI 検査ではC7 病巣は脊柱管内へ伸展し，硬膜嚢への圧排所見を認めた。全身化学療法をS-1／CDDP 療法に変更し，C7 病巣に対しては放射線療法30 Gy を併施した。2 コース終了時には筆記が可能なまでに神経症状の改善が認められた。その他の転移病巣は進行拡大が認められたため，抗癌剤レジメンを変更し継続加療を続けた。2010 年6 月ごろから，左下肢・臀部痛による歩行困難が出現した。腰椎MRI 検査ではL1 からL3 転移病巣は増大し，脊髄への圧排所見を認めた。放射線療法30 Gy を施行したところ，座位可能なまでに症状の改善が認められた。今回，骨転移巣に対する放射線療法がQOL の改善に有効であった胃癌骨転移の1 例を経験した。

症例は64 歳，女性。腹痛，背部痛にて当院を受診した。画像上膵体尾部癌と診断され，2009 年4 月膵体尾部切除D1を施行した。Stage III，断端陰性。術後補助化学療法としてgemcitabine（GEM）を開始した。14 か月後画像上局所再発を認めたため，S-1 内服を開始するとともに体外照射を行った。その後GEM＋S-1 継続中であるが，2011 年6 月現在まで再発巣はSD であり，外来経過観察中である。

背景: 膵癌は非常に難治な疾患であり，予後不良である。しかも切除不能膵臓癌は，まだ有効な治療法は確立されていない。われわれの施設での局所進行もしくは遠隔転移を伴う浸潤性膵管癌で，平均生存期間は未治療例で7.3 か月，gemcitabine（GEM） を併用した化学放射線療法群で13.6 か月であった。今回，非切除膵癌に対しGEMを用いた化学放射線療法を行い，良好な経過を呈している症例を報告する。

症例は59 歳，女性。膵内分泌腫瘍に膵体尾部切除を施行し，術後5 年に4 か所の肝転移と左腎近傍の腹膜転移を認めた。頻回の下痢，低K血症性周期性四肢麻痺，血中vasoactive intestinal polypeptide（VIP） 上昇あり，VIPomaと診断した。肝切除，腹膜腫瘍切除を施行し，病理検査にて高分化型膵神経内分泌癌の肝・腹膜転移と診断した。再発切除後7 か月に多発肝転移がみられ，肝動脈化学塞栓療法（TACE）を施行した。TACE の効果不良病変にラジオ波凝固療法（RFA）を追加した。現在，原発切除後7 年8 か月，肝・腹膜再発切除後2 年6 か月，活動性病変なく経過している。高分化型膵神経内分泌癌の再発，進展，進行は緩徐なことも多い。可能であれば外科切除が勧められるが，多発病変，完全切除不能な病変，切除後再発などで，手術にTACE やRFA などの局所療法を効果的に組み合わせることは，QOL の維持と予後の改善に有効である。

症例は62 歳，男性。2006 年7 月に膵嚢胞性腫瘍，横行結腸浸潤の診断で膵体尾部切除術，横行結腸部分切除術，術中放射線照射（ 20 Gy）を施行されていた。病理組織診断ではIPMN由来浸潤癌stage IVaの診断であり，gemcitabine（GEM）による術後化学療法を行っていた。術後11 か月目に撮影した腹部造影CT 検査にて，横隔膜下に囊胞性腫瘍を認めCEA 15.2ng／mL と上昇を認めた。腹膜再発と診断し，GEM とS-1 の併用による化学療法を行うこととした。その後CEA は正常値まで低下したが，術後19 か月目にCA19-9 の上昇を認めtotal 40 Gy の外照射による放射線療法を行った。放射線照射から22か月後，S-1 のみの化学療法を行っていたが，CA19-9 は再び上昇に転じた。腹部造影CT およびPET では，横隔膜下の病変以外には再発病変は指摘できなかった。2010 年1 月，腫瘍切除術，胃部分切除，横隔膜部分切除を施行した。免疫染色でもMUC1（＋），MUC2（－），MUC5AC（＋），MUC6（＋）と前回摘出標本と同様の粘液発現形態であり，IPMN由来浸潤癌の再発と診断した。

症例1: 59 歳，女性。左炎症性乳癌（HER2 type），T4N1M0，stage III B に対し化学療法を施行しPR であったが，腫瘍の増大を認めたため，胸筋温存乳房切除術＋腹直筋皮弁一期再建術を施行した。術後，放射線療法，trastuzumab 投与を行い，術後1 年3 か月現在，無再発生存中である。症例2: 67 歳，女性。左炎症性乳癌（triple negative），T4N2M0，stage IIIBに対し多種の化学療法を行ったが，いずれもPD であったため，腫瘍の増大による疼痛，出血のコントロール目的にて，胸筋合併乳房切除術＋腹直筋皮弁一期再建術を施行した。術後，放射線療法，化学療法を行ったが，術後6 か月で肺転移，肝転移が出現し，術後10 か月目に永眠された。まとめ: 炎症性乳癌に対する乳房切除術において，筋皮弁による一期再建を行えば広範な乳房切除が可能であり，有用な手技と思われた。

症例: 72 歳，女性。主訴: 右乳房腫瘤触知。現病歴: 2009 年11 月下旬ごろより腫瘤を触知した。初診時，右D 領域に弾性軟の境界明瞭な腫瘤を触知した。乳腺超音波検査では，同部位に約3 cm 大の充実部分に血流を認める嚢胞内腫瘍を認めた。造影MRI では同部位に辺縁一部不整な3 cm 大の増強効果を認めた。針生検を施行したところadenomyoepithelioma の診断であったが，乳癌の可能性も否定できないことから腫瘤摘出術を施行した。病理組織検査所見はadenomyoepithelioma，ER（＋），PgR（－），HER2（0），αSMA（＋）であった。まとめ: 乳腺腺筋上皮腫は，画像診断や細胞診などの確定診断は困難であり，良悪性の鑑別も容易ではない。本疾患が疑われた場合，確定診断に至るまでには組織診断が不可欠である。過大侵襲かけることなく局所切除にて診断できたので，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例1: 64 歳，女性。2006 年10 月に右乳癌に対して乳房円状部分切除術と放射線療法が行われた。2010 年3 月ごろより右乳房D 領域の腫脹を自覚し，マンモトーム生検で乳房肉腫と診断され，乳頭乳輪温存乳房切除術を行ったところ，病理学的診断で乳腺間質肉腫，悪性線維性組織球腫と同様の組織像と診断された。術後3 か月で胸壁再発を来し，胸壁腫瘍切除・広背筋皮弁再建術を行ったが，この時点で胸膜播種と悪性胸水を認めた。初回手術後約6 か月で呼吸不全のため死亡した。症例2: 60 歳，女性。2009 年8 月に左乳房腫瘤を主訴に当院を受診，精査を勧められたが放置し，2010 年10 月に再診した。小児頭大の自壊を伴う巨大乳腺腫瘤となっており，胸腹部CT で多発肺転移を認めた。左乳房切除・大胸筋合併切除・分層植皮術を行ったところ，病理学的診断で乳腺間質肉腫，悪性線維性組織球腫と同様の組織像と診断された。術後30 日で局所再発が確認され，術後51 日に死亡した。

症例は40 歳，女性。右乳房は胸筋固定を伴う易出血性の巨大潰瘍を呈し，T4b，N1，M0，Stage III b であった。極度の貧血と炎症反応高値を認め，全身状態も不良で止血目的の姑息的手術も困難であった。病理診断は乳腺扁平上皮癌であり，止血目的に計30 Gy の緊急放射線照射を施行した。放射線照射にて良好な止血を得た後weekly PTX を導入した。化学放射線療法後は，病巣は著明に縮小し，胸筋合併乳房切除術＋腋窩リンパ節郭清＋植皮（大腿部より採皮）にて根治手術を施行することができた。扁平上皮癌であり，一般的な組織型の乳癌よりも放射線感受性が高く，より有効な術前化学放射線治療を行い得た可能性があると考えた。

乳癌術後腋窩リンパ節（lymph node: LN）再発に対する局所治療の有用性や全身治療の選択について検討した。腋窩LN 単独再発13 例のうち，センチネルLN 生検後4 例，腋窩リンパ節郭清後9 例であった。局所治療としてセンチネルLN 生検後と郭清後再発5 例に腋窩郭清術を行い，4 例は全身治療のみ行った。再発LN のreceptor status は原発巣のER が低発現であった3 例で陰性化した。HER2 陽性例では陰性化し，triple negative では変化しなかった。再発後の全身治療は化学療法6 例，trastuzumab 2 例，内分泌治療1 例，術前治療の続行4 例であった。10 例は健存している。再々発は遠隔臓器転移を3例に認め，1 例が死亡した。術後腋窩LN 再発への腋窩LN 郭清は局所制御に有効と考えられた。転移LN のreceptor statusの再評価は全身治療の選択に有用と考えられた。

われわれは，乳癌肝転移に対してのthird-line としてlapatinib＋capecitabine 併用療法が奏効した1 例を経験したので報告する。症例は55歳，女性。浸潤性乳管癌（T1cN1M0，stage IIA），ER（－），PgR（－），HER2（3＋），の診断にて術前化学療法の方針とし，weekly paclitaxel とFEC100 の順次投与を行った後，胸筋温存乳房切除術（Level I，II）を施行した。病理結果では原発巣および腋窩リンパ節転移巣はpCR で，組織学的効果はGrade 3 であった。術後補助療法としてtrastuzumab を施行したが，術後5 か月後に多発性肝転移を認めた。trastuzumab にvinorelbine そしてdocetaxel を併用して1 年4 か月治療したが，再び肝転移巣の増大を認めたためthird-line としてlapatinib＋capecitabine の投与を開始した。投与4 か月後の腹部CT では，肝転移の著明な縮小を認め，その効果は約8 か月間続いた。

症例は60 歳台，女性。1 年前より右後頭部腫瘤を自覚し，近医皮膚科を受診した。右後頭部に約3 cm の多結節性の腫瘤を認め，生検を施行した。病理組織学的検査で腺癌の皮膚転移と診断されるも原発巣は同定できなかったため，精査目的に当院紹介受診となった。PET 検査では，後頭部の腫瘤以外にはFDG の異常集積を認めなかった。免疫染色にてER が陽性であることから乳癌を疑い，MMG および超音波検査を施行したが，明らかな異常を認めなかった。MRI 検査では，両側乳腺に区域性の造影される部位が認められたため，同部位に対してMRI 補助下の針生検を施行，両側ともに浸潤性乳管癌（ER＋／PgR＋／HER2－）であった。以上より遠隔皮膚転移を伴う乳癌と診断，letrozole による内分泌治療を開始した。その後，頭皮転移巣は著明に縮小した。乳癌の転移巣として遠隔皮膚転移はまれである。Conner らによると女性では頭皮皮膚転移のうち84％は乳癌が原発巣と報告されており，頭皮への皮膚転移では乳癌を念頭におくべきである。

症例: 59 歳，女性。主訴: 頸部腫大。現病歴: 約30 年前より頸部腫大を自覚していたが放置していた。また，甲状腺機能低下症を認めていたが，内科的治療にて経過良好であった。しかし，徐々に増大傾向を認めたため手術目的に紹介となった。経過: 頸部超音波検査所見では，甲状腺全体が腫大していた。頸部CT でも同様に甲状腺の腫大を認め，気管を圧迫している所見であった。手術は，頸部襟状切除にて甲状腺準全摘術を施行した。病理組織学的検査所見では，nodular hyperplasia withchronic thyroiditis であった。重量は240 g で大きさは約10×10×3.8 cm であった。術後一時的な甲状腺機能低下症を認めたが，現在は経過良好である。まとめ: 甲状腺機能が安定しており，検査所見において悪性の可能性が低い場合には甲状腺疾患は経過観察されることが多いが，徐々に増大して随伴症状も伴い，美容的にも注目されることがあるので，慎重に観察し局所切除することも重要である。

症例は60 歳，女性。2006 年，結節性甲状腺腫＋頸部リンパ管嚢胞にて甲状腺右葉切除，頸部リンパ節囊胞腫瘍摘出術を施行した。術後病理結果にて頸部リンパ節に甲状腺乳頭癌を認め，切除甲状腺には癌を認めなかった。厳重な経過観察を行ったが，術後4 年目に未分化転化による局所再発を認め，気管狭窄に対し気管内EMS ステント留置を施行したが，腫瘍の急速増悪により2 か月後死亡された。本例は手術時の腫瘍残存例であり，甲状腺乳頭癌の再発に未分化転化があることを念頭において，より厳重な経過観察を行うべきであった。EMS ステントは，甲状腺未分化癌による急速な気管狭窄，呼吸不全の制御には有効であった。

現在，体幹部定位放射線治療（SRT）は，外科的治療が困難な早期肺癌に対する有用な治療法の一つであると考えられつつある。また早期肺癌のみならず，縦隔リンパ節転移を伴い通常の放射線治療では照射範囲が広域となるため，放射線治療が困難とされていた症例においても，縦隔病変に対する放射線治療に続いて原発腫瘍に対するSRT を併用することで，安全に放射線治療を行い得る可能性がある。今回われわれは，縦隔リンパ節転移を伴う臨床病期III 期の非小細胞肺癌2 例において，縦隔病変に対する放射線化学療法に続いて原発腫瘍に対するSRT を行った。2 例ともV20（20 Gy 以上の放射線照射を受ける正常肺体積）の低減が可能であり，経過中に症状を有する放射線肺臓炎の出現はみられなかった。

症例は60 歳台，男性。胸部圧迫感の主訴で，CT にて気管前右方の前上縦隔に孤立性の3 cm 大の腫瘤を発見され，2か月後のCT で7 cm 大に急速に増大し，右鎖骨下・総頸動脈，左腕頭・上大静脈への浸潤を認めた。FDG-PET／CT で当該腫瘤にのみ高度の異常集積を認めた。縦隔鏡下生検にて低分化癌の病理診断を得て，縦隔癌もしくは原発不明癌の縦隔リンパ節転移と診断した。carboplatin＋paclitaxel 併用化学療法を4 コース実施して著明な縮小効果を得たが，大血管浸潤が残存し完全切除不能と判断した。当該腫瘤に限局した60 Gy の放射線治療を実施し，CT で当該腫瘤はさらに縮小，PET／CT で異常集積は消失し，臨床的に著効と判断した。以後16 か月間，CT とFDG-PET／CT による経過観察で当該腫瘤は縮小を維持し，異常集積を認めていない。

症例は70 歳台，男性。8 年前に右腎明細胞癌にて右腎摘出術を施行，外来にて経過観察していた。経過中の胸部X 線にて左肺結節影を指摘され，胸部CT にて左肺S1＋2 に15×12 mm の結節を認めた。また同時に右肺S3 に15×7 mm の結節が新たに指摘された。これらいずれの病変もPET-CT でFDG の集積が認められた。腎癌からの両側転移性肺腫瘍の術前診断にて治療を両側肺区域切除術の方針とした。まず左肺S2 区域切除術を施行，迅速病理診断にて腎明細胞癌の肺転移と診断された。続いて右肺S3 区域切除を施行，同時に右肺中葉に小結節が認められ，同部を部分切除術とした。永久標本による診断では左肺S2 腫瘍は腎癌の転移であったが，右肺S3 腫瘍は原発性肺癌であった。また右肺中葉の病変はテューモレットであった。組織学的に異なる3 種類の肺病変を同時に認めることはまれであることから報告した。

症例は43 歳，女性。胸腺腫の術後6 年2 か月後に局所再発。6 年8 か月間にわたり全身化学療法，放射線療法を施行。その後，再増悪し第9 ラインとしてerlotinib hydrochloride が投与された。投与8 週後に腫瘍の縮小が確認された。

症例は66 歳，女性。腹部CT 検査にて胃，膵，横行結腸に挟まれた部位に最大径25 cm 大の巨大な腫瘍を認めた。EUS-FNA にてgastrointestinal stromal tumor（GIST）と診断された。切除不能と判断し，イマチニブ400 mg／day を投与した。腫瘍は縮小し，治療開始約2 年後切除可能と判断するも，PET-CT ではFDG の集積が認められなくなり，経過観察となった。治療開始約3 年後腫瘍が増大，PET-CT でFDG の高集積を認め，手術となった。開腹所見にて腫瘍は約8 cm 大，横行結腸間膜を主座に膵尾部の腹側，胃の大弯に接しており胃部分切除＋膵体尾部切除＋横行結腸切除術を施行した。肉眼的に完全切除できた。病理学的に腫瘍は変性した硝子状組織と比較的異型の弱い紡錘状細胞からなり，核分裂像は12／50 HPF であった。免疫組織学的染色でCD34（＋），c-kit（＋）であった。術後経過良好で現在外来加療中である。イマチニブを用いることにより切除可能となった1 例を報告する。

症例は55 歳，男性。1990 年2 月に直腸平滑筋肉腫の診断にてMiles’術を施行した。1998～2004 年まで計5 回の局所再発と肝転移，肺転移を認め，いずれも手術にて摘出した。再発腫瘤の免疫染色にてc-kit 陽性，CD34 陽性であり，gastrointestinal stromal tumor（GIST）と改めて診断し，イマチニブを半年間投与した。2005 年7 月に上縦隔再発を認め，放射線治療（45 Gy）後にイマチニブ再投与を継続したところ，臨床的CR が得られた。2009 年2 月に間質性肺炎を合併し，その後は無治療としていたが，2010 年2 月に6 回目の局所再発を認め，摘出後にスニチニブの投与を2 か月間行った。11 月に縦隔病変の再燃を認め，スニチニブを再開したところPR が得られ，現在外来通院中である。本症例は集学的治療が奏効し，長期生存が得られている症例と考えられた。

症例は60 歳台，男性。15 年前に腹腔内出血で緊急手術を受けた。小腸部分切除を施行し，術後病理検査で小腸平滑筋肉腫と診断された。再発なく経過していたが，下腹部腫瘤を主訴に当院を受診。CT にて15 cm 大の骨盤内腫瘤を指摘された。充実性部分と嚢胞性部分の混在した腫瘤でPET-CT などでGIST と診断された。腫瘍を切除したところ，小腸などの消化管との連続性はなかった。病理検査はc-kit 強陽性，CD34 陰性，S100 陰性で，GIST と診断された。15 年前の標本を再確認するとc-kit 陽性の部分があり，GIST と考えられたが，再発とは断定できなかった。遺伝子検索を行ったところ，二つの標本にc-kit 遺伝子の同一変異を認め，15 年前の腫瘍は小腸GIST であり，今回はその再発（孤立性の播種）と診断した。c-kit遺伝子変異の検索が，再発診断，予後予測などに有用であった。

切除不能進行再発大腸癌に対する近年の化学療法の進歩は著しく，生存期間の延長に大きく寄与している。今回われわれは，oxaliplatin 導入以後の切除不能大腸癌同時性肝転移症例の治療成績を解析するとともに，oxaliplatin 導入以前の治療成績と比較した。2005 年12 月～2010 年3 月の期間，切除不能大腸癌同時性肝転移にて，一次治療としてmFOLFOX6 を施行した28 例を対象とし，その治療成績をretrospective に検討した。mFOLFOX6 投与回数の中央値は10（2～24）回，oxaliplatinのrelative dose intensityは75.0（42.9～100）％であった。奏効率は32％，無増悪生存期間中央値は9.9 か月であった。4 例（14.3％）にconversion therapy として肝転移切除を施行することができた。全生存期間は，oxaliplatin 導入以前に肝動脈化学療法や全身化学療法を行った31 例より有意に良好であった（中央値31.8 vs 15.1 か月，p＜0.01）。今回の結果から，切除不能大腸癌同時性肝転移に対するmFOLFOX6 療法は，conversion therapy をも可能にし，oxaliplatin 導入以前の治療法よりも生存期間の延長に大きく寄与していた。

化学療法により画像上消失した大腸癌肝転移病巣の再増大に関する検討は少ない。当科における大腸癌肝転移症例のなかで，肝転移病巣がmFOLFOX6 療法により画像上消失した症例を検討した。対象症例は6 症例で，対象病巣としては55 病巣であった。消失後に外科的に切除されたのは6 病巣で，そのうち3 病巣（50％）に腫瘍の残存を認めた。切除された6 病巣を除く49 病巣の検討では9 病巣（18.4％）に再増大を認め，再増大までの期間は23.5（4.2～41.4） か月，累積再増大率は1年，2 年，3 年でそれぞれ10.5％，10.5％，27.5％であった。また，消失後に施行されたmFOLFOX6 またはFOLFIRI 投与回数は再増大9病巣で10.0（6～16） 回，非再増大40 病巣で9.5（0～23） 回であり，有意な関連は認めなかった。少数例の検討ではあるが，画像上消失した肝転移病巣における癌の遺残は比較的少ないものであった。今後さらに多くの症例の集積とともに，消失後の化学療法の継続についても検討が必要と考える。

大腸癌肝転移切除後の補助化学療法の有用性に関するエビデンスは少ない。近年では，oxaliplatin base の補助化学療法の成績が散見されるようになってきている。当科ではoxaliplatin の保険収載以降，大腸癌肝転移切除後に補助化学療法としてmFOLFOX6 療法を選択的に施行してきたので，そのpreliminary な成績について報告する。2006 年1 月～2011 年1 月の間において大腸癌肝転移切除後にmFOLFOX6（6～12 コース）を導入した14 例を対象とし，同時性，異時性に分けて，患者背景，無再発生存期間，全生存期間，有害事象についてretrospective に検討した。14 例の内訳は，同時性肝転移5 例，異時性肝転移が9 例であった。両群間の患者背景因子に差は認めなかった。無再発生存期間，全生存期間においても両群間に差は認めなかった。有害事象では，grade 3 以上の有害事象は骨髄抑制を6 例（42.8％）に認めた。末梢神経障害は10 例（71.4％）を認めたがgrade 2 以下であり，同時性4 例（80％），異時性6 例（66.7％）であった。有害事象について両群間に差は認めなかった。大腸癌肝転移切除後の補助化学療法としてmFOLFOX6 療法は，同時性，異時性にかかわらず安全に施行可能である。予後の改善に寄与する可能性の検証には，症例の集積が必要と考えられる。

大腸癌切除不能肝転移に対し，一次治療としてmFOLFOX6 療法を施行した18 例を対象に，原発巣のthymidylatesynthase（ TS），excision repair cross-complementing-1（ERCC-1），ERCC-2，methylenetetrahydrofolate dehydrogenase（MTHFD）の各酵素のmRNA 発現から，mFOLFOX6 療法の効果が予測可能か検討した。奏効率と各酵素のmRNA 発現の多寡には関連はなかった。無増悪生存期間は，ERCC-1 低発現（p＝0.08），MTHFD 低発現（p＝0.07）で延長する傾向があった。ERCC-1，MTHFD mRNA がともに低発現と，少なくとも一方が高発現を比較すると，ともに低発現のほうが無増悪生存期間が有意に延長していた（p＝0.03）。各酵素の発現の多寡は全生存期間と関連はなかった。conversion therapy に移行できた3 例では，ERCC-1，MTHFD mRNA ともに低発現であった。原発巣のERCC-1 およびMTHFD mRNA を検索することは，肝転移に対するmFOLFOX6 療法の効果予測に有用であることが示唆された。

切除不能進行再発大腸癌におけるmFOLFOX6 の治療効果予測因子として，5-fluorouracil（5-FU）やoxaliplatin の薬剤代謝関連酵素であるthymidylate synthase（TS），dihydropyrimidine dehydrogenase（DPD），thymidine phosphorylase（TP），excision repair cross-complementing-1（ERCC-1）の有用性が報告されている。今回，治癒切除不能Stage IV 大腸癌に一次治療としてmFOLFOX6 を施行された49 例を対象に，mFOLFOX6 療法の奏効率，無増悪生存期間，全生存期間と各酵素の発現レベルの関連について解析し，効果あるいは予後予測因子としての有用性を検討した。いずれの酵素も発現レベルと奏効率に関連は認められなかった。TP 低発現は高発現より無増悪生存期間（p＜0.01）および全生存期間（p＝0.04）が長く，DPD 低発現は高発現より全生存期間が長かった（p＝0.04）。TS，ERCC-1 発現と予後に関連は認められなかった。今回の結果より，TP，DPD が進行大腸癌のmFOLFOX6 施行例の効果予測因子として有用であることが示唆された。

2001～2010 年の間に肝所属リンパ節（HN）転移の有無を組織学的に検索し得た大腸癌肝転移切除48 例を対象に，HN転移の頻度，部位，臨床的意義について検討し，新規抗癌剤時代におけるHN への対応について考察した。HN 転移頻度は同時性が33 例中3 例（9.1％），異時性が15 例中1 例（6.7％）であった。転移部位は，8a と12a リンパ節が各1 例，12b リンパ節が2 例であった。HN 転移陽性の4 例が術後13 か月以内に再発を来した。Cox 比例ハザードモデルによる多変量解析では，HN 転移のみが全生存期間に関する独立危険因子であった〔ハザード比95％信頼区間: 4.165（1.018-17.044），p＝0.04〕。HN 転移陽性症例では早期の再発が起きるため，新規抗癌剤による補助化学療法の有用性を検討していく必要性がある。

他臓器浸潤した直腸癌に対する術前化学放射線療法（CRT）施行11 例の治療成績を検討した。放射線療法は総照射量を40～50 Gy とし，1 回照射量1.8～2.0 Gy を20～25 回に分割して週5 回照射した。化学療法は5-FU 500 mg／body／day 持続静注4 例，UFT 300 mg／m2＋Uzel 75 mg／body 2 例，S-1 80 mg／m2 5 例であった。全例で治療を完遂し得たが，1 例が骨盤内膿瘍で死亡した。CRT 終了1 か月後の奏効率は63.6％（7 例）で，7 例に根治度A の手術が可能であった。組織学的効果判定はGrade 1a 5 例，1b 3 例でGrade 2 と3 が各々1 例ずつで，1 例は組織学的に腫瘍の遺残を認めず，5 例で他臓器浸潤を認めなかった。術後全例に合併症を認めたが，いずれも保存的に改善した。根治度A の手術を施行し得た7 例中2 例に肝再発を認めたが，5 例は無再発生存中である。CRT は他臓器浸潤した直腸癌に対して安全に施行が可能で，切除率および予後の向上が期待されたが，腫瘍壊死による骨盤内膿瘍などの重篤な合併症に注意することが必要と考えられた。

症例は51 歳，男性。症状は腰痛と右大腿前面のしびれ感。右下腹部に腫瘤を触知。CT 上腫瘍は椎体に密着し切除困難と考えられ，mitomycin C，epirubicin，spherex 動注化学療法を施行。腫瘍は縮小。繰り返したところ，三度目の動注後に右大腿神経麻痺と腰部皮膚潰瘍を生じ，腫瘍はviable のため手術とした。神経束，腸腰筋を合併切除し，術中照射25 Gy 施行。病理診断はMFH。2 年後仙骨前面に局所再発し，正中仙骨動脈より動注の後，腫瘍を切除。5 年後右総腸骨動脈部再発。腫瘍切除，左右外腸骨動脈間バイパス，右尿管切除を施行。6 年後局所再発に48 Gy 照射し腫瘍は縮小。7 年後骨盤右側に再発し60 Gy 照射。腫瘍は縮小。9 年後腫瘍脇に腫瘍再発。既照射部で照射不能とされた。MFH 治療において最も重要な初回手術で，十分な切除縁を確保するために整形外科，血管外科，放射線科を含めた術前からの集学的チーム医療が必要である。

術後，卵巣，肺，腹膜，肝，リンパ節，骨転移再発を続発した直腸癌患者に対して全身化学療法，再発巣の切除，肝動注療法（HAI）を施行し5 年余りの生存を得た。症例は37 歳，女性。2005 年11 月直腸癌（Rab）のため，直腸低位前方切除術，右内腸骨動静脈合併切除術を施行された後，右卵巣転移を来し右卵巣切除術を受けた。その後2 年間FOLFOX4 とFOLFIRI にて化学療法を継続し無再発であったが，化学療法中止後1 か月で肺転移，左卵巣転移，肝，左頸部，腹部大動脈周囲リンパ節転移，骨転移が続発した。腸閉塞解除のため子宮付属器切除，腹膜転移巣，小腸合併切除術を施行した後，肝動注療法（HAI）とcetuximab を併用したIRIS 療法を施行し，10 か月SD を得た。肝動脈閉塞によるHAI の中止の後FOLFIRI，FOLFOX4 による化学療法を行ったが病状は進行し，初回手術後5 年2 か月で死亡した。4 回の手術で切除された腫瘍組織はともにMIB-1 染色で80％以上陽性であった。

高齢者大腸癌に対するFOLFOX 療法の安全性と有用性は明らかになっていない。今回，超高齢者の直腸癌，大動脈周囲および鼠径リンパ節転移に対し，modified FOLFOX6（mFOLFOX6）＋bevacizumabが著効した1 例を経験したので報告する。症例は85 歳，男性。下部直腸癌，大動脈周囲リンパ節，鼠径リンパ節転移に対し，人工肛門造設後にmFOLFOX6＋bevacizumab（2 コース以降）を導入した。grade 2 の好中球減少とgrade 1 の末梢神経障害を認めたが，mFOLFOX6 9 コース施行後にCT 上，大動脈周囲リンパ節は14 mm から5 mm，右鼠径リンパ節は16 mm から4 mm に縮小した。大腸内視鏡検査では原発巣は消失し，生検でも癌は認められなかった。mFOLFOX6＋bevacizumab 終了後12 か月の現在，CR を持続している。

今回80 歳前後の超高齢者で進行・再発大腸癌患者の第一次治療として，抗EGFR 抗体薬の単独療法を施行した3 例を経験したので報告する。症例1 は86 歳，女性。切除不能直腸癌の同時性肝・肺転移の人工肛門造設術後でcetuximab を投与。CEA／CA19-9 値が2 か月で著明に低下したが，その後徐々に上昇傾向にある。画像上直腸の腫瘤陰影が縮小した。症例2 は82 歳，女性。横行結腸癌術後の腹膜播種でcetuximab を投与。CEA／CA19-9 値が2 か月で正常化し，CT 上腹腔内の腫瘤は消失した。症例3 は79 歳，男性。下行結腸癌術後の肺・肝・傍大動脈リンパ節転移でpanitumumab を投与。CEA／CA19-9値が1 か月で低下したが，その後徐々に上昇傾向にある。画像上腫瘤陰影は著変ない。PS，高齢者脆弱性調査（VES-13）スコアに変化はなく全身状態に与える影響は軽微であり，良好な病勢コントロールが得られた。痤瘡様皮疹・爪囲炎・落屑はgrade 1～2，皮膚乾燥・瘙痒症はgrade 2～3 であり，投薬コンプライアンスを上げるために，よりきめの細かい皮膚障害対策の指導が必要と考えられた。

大腸癌由来の多発性肝転移に対し肝動注（5-FU）療法にてPR を得ていた患者が，動注カテーテル閉塞により腫瘍マーカーの再上昇を認めたためsecond-line としてIRIS（S-1，CPT-11）療法を施行したところ，肝動注療法以上の腫瘍マーカーの著明な低下を認め，PR を継続していた。時間経過とともに腫瘍マーカーの漸増を認め，約1 年後にPD となった。third-line でpanitumumab 療法を行ったところ著効したので報告する。肝動注療法はFOLFIRI 療法やIRIS 療法と比較して副作用が少なく，比較的安価で抗腫瘍効果が期待できる治療法の一つである。IRIS 療法はポート留置やポンプ携帯を必要とせず，FOLFIRI 療法の約半分の治療費で施行できる。IRIS 療法は切除不能大腸癌の二次治療として，FOLFIRI 療法との第III 相臨床（FIRIS）試験にて非劣性が証明されており，IRIS 療法が大腸癌の肝転移に対して肝動注療法に匹敵する治療法である可能性が示唆された。さらに，panitumumab 療法がIRIS 療法不応例に対し著効した症例を経験し，肝動注療法やIRIS 療法に匹敵する治療法である可能性が示唆された。

今回われわれは血液透析療法中の大腸癌腹膜播種再発に対し，mFOLFOX6 療法およびFOLFIRI／bevacizumab（BV）療法を施行した1 例を経験した。症例は58 歳，女性。55 歳時に慢性腎臓病にて腹膜透析導入。2006 年11 月，S 状結腸癌を内視鏡切除 （0-IIc，pSM2，HM0，VM0），その後リンパ節郭清目的で腹腔鏡補助下S 状結腸切除・D2 郭清術を受けている。2009 年7 月，腹膜播種再発出現。腹膜透析は中止となり，血液透析開始となった。10 月よりmFOLFOX6 療法を開始。70％量・3 週間隔・L-OHP 終了1 時間後より血液透析を行うことで，安全に施行可能であった。10 コース終了時に両側卵巣転移が出現したため，FOLFIRI／BV 療法に変更。70％量とし，非透析日に施行・2 週間隔とした。2 コース終了後にgrade 4 の好中球減少を認めたため，休薬後60％量としたところ有害事象なく施行可能であった。

患者は52 歳，女性。近医で下部直腸癌と診断され，肛門温存手術を希望し当院紹介となった。直腸診では肛門縁から4.5 cm の後壁に約半周性の可動性不良な腫瘍を触知した。内視鏡検査では肛門縁より4.5～7 cm に約半周性の2 型腫瘍を認め，生検にて中分化腺癌と診断された。CT，MRI 検査で明らかなリンパ節腫大，周囲臓器への浸潤所見，遠隔転移を認めなかった。cT3，cN0，cM0 と診断し，術前の化学放射線療法（chemoradiation therapy: CRT）を施行した。放射線治療は1 回1.8 Gy で計45 Gy 施行。化学療法はS-1 内服（100 mg／day: day 1～5，8～12，22～26，29～33）とCPT-11 投与（60 mg／m2: day 1，8，22，29）を行った。CRT 終了後の内視鏡検査で腫瘍は半周性から1／4 周性に縮小し，周堤が平坦化，直腸診でも腫瘍の可動性は改善していた。CRT 終了8 週目に一部の外肛門括約筋切除を伴う肛門括約筋切除（ISR＋partial ESR）および回腸人工肛門造設術を施行した。術後の病理組織学的検査では原発巣，リンパ節に癌細胞を認めずGrade 3，完全奏効（pathological complete response: pCR）であった。

初診時に治癒切除困難と思われる進行下部直腸癌に対して，化学放射線療法（CRT）後に治癒切除術を行い，長期間の無再発生存が得られている1 例を経験したので報告する。症例は50 歳台，女性。2005 年7 月初診。肝転移を伴う進行直腸癌でCT 上，原発巣周囲の膿瘍形成と側方リンパ節腫大を認め，治癒切除困難と判断し，通過障害に対する人工肛門造設術を施行後，二期的治癒切除を目的としたCRT を行う方針とした。放射線照射およびS-1 内服3 コース施行後の効果判定にて原発巣は著明に縮小し，側方リンパ節腫大は認めなくなった。肝転移は増大したが新病変の出現はなかった。原発巣および肝転移巣いずれも治癒切除可能と判断し，2005 年12 月に腹会陰式直腸切断術および肝部分切除術を施行した。術後に化学療法は行わず，経過観察のみで手術から約5 年経過した現在，無再発生存中である。

症例は81 歳，男性。半年ほど前より便秘，血便を認めたため当院を受診した。大腸内視鏡検査で肛門縁に近い部位から直腸にかけて，約9 cm 大の全周性の狭窄を来す3 型病変を認めた。生険でGroup V（adenocarcinoma）と診断した。CT検査で肛門縁より口側直腸約9 cm にわたる全周性の直腸壁肥厚を認め，さらに前立腺・左内閉鎖筋に腫瘍浸潤が疑われた。また，両下肺にhoney comb pattern を呈する間質性肺炎像を認めた。81 歳と高齢であること，間質性肺炎もあることから骨盤内臓器全摘術や化学療法は施行せず，まずは人工肛門を造設し，術前放射線療法のみ施行した（合計50 Gy 施行）。放射線治療後，腫瘍は著明に縮小し，画像上前立腺・左内閉鎖筋への浸潤も認めなくなった。放射線治療1 年経過後に腹仙骨式直腸切断術を施行した。術後補助化学療法は施行していないが，現在まで無再発生存中である。