癌と化学療法

症例は56 歳，女性。右乳房腫瘤を自覚し近医を受診，精査加療目的にて当院紹介となった。乳腺超音波検査にて右乳腺C 領域に約5 cm 大の腫瘤を認め，針生検にて右乳癌（浸潤性乳管癌，ER 陰性，PgR 陰性，HER2 陰性，Ki‒67 高発現）との診断に至った。CT 検査では，右乳腺腫瘤，右腋窩リンパ節腫大，肝腫瘍，縦隔リンパ節腫大および肺腫瘍が認められた。肺腫瘍に対して気管支鏡下生検を行い，原発性肺癌との診断を得た。また，骨シンチグラフィでは右大腿骨近位部に溶骨性変化が認められた。治療前診断は，肺腺癌，cT2a，N2/3，M1b/1c（HEP，OSS），Stage ⅢA/B or ⅣA/B（PD‒L1 陽性），右乳癌，T4b，N2，M0/1（HEP，OSS，LYM），Stage ⅢB or Ⅳ triple‒negative（PD‒L1 陽性）の重複癌であった。右乳癌に対して局所出血コントロール目的にて手術（単純乳房切除および腋窩リンパ節郭清術）を施行し，その後に全身化学療法（アテゾリズマブ＋カルボプラチン＋パクリタキセル）を開始したところ，部分奏効が得られた。今回，PD‒L1（SP142）陽性肺癌・乳癌重複癌に対してアテゾリズマブ併用療法が奏効した1 例を経験した。

症例は65歳，男性。便潜血陽性の精査目的に施行された下部消化管内視鏡検査で上行結腸の腫瘍性病変を指摘された。生検では神経内分泌癌が検出された。術前診断は上行結腸神経内分泌癌，cT3N0M0，cStage Ⅱとなり，腹腔鏡下回盲部切除術（D3 郭清）を施行した。術中所見では，肝転移や腹膜播種は認めなかった。切除標本の病理結果は上行結腸神経内分泌癌，pT4aN2M0，pStage Ⅲc であり，R0切除を得た。術後補助化学療法としてシスプラチン＋イリノテカンを4 コース施行した。しかし術後9 か月に多発腹膜転移と多発肝転移を指摘された。化学療法のレジメンをエトポシド＋カルボプラチンに変更し，現在術後13 か月生存中である。

症例は39 歳，女性。右トリプルネガティブ乳癌（T2N0M0，Stage ⅡA）の診断で，乳房部分切除術とセンチネルリンパ節生検を施行した。6か月後に温存乳房内に局所再発を認め，再発巣の切除後パクリタキセル＋ベバシズマブ療法を開始するもアナフィラキシー様症状が出現し中止となった。次にエリブリンを開始するも局所再発巣は急激に増大し，切除不能となった。患者の背景を考慮するとBRCA1 遺伝子変異の可能性が強く，プラチナ製剤の感受性が高いと予測し，カルボプラチン＋ゲムシタビンを選択し6 コース施行した。腫瘍は著明に縮小し，右乳房全切除術と腋窩リンパ節郭清を施行した。術後1 年経過して対側乳癌を発症し，それを契機に遺伝子検査を施行し遺伝性乳癌・卵巣癌症候群（HBOC）の診断となった。局所再発から約6年経過するが遠隔転移は認めていない。

直腸癌に対する術前化学放射線療法の有効性については周知のとおりだが，大腸癌に対する術前補助化学療法（neoadjuvant chemotherapy: NAC）の有効性については一定の見解が得られていない。症例は74 歳，男性。前立腺癌，肝転移疑いの治療中に，CT 検査でS 状結腸に腫瘍の増大を認めた。下部消化管内視鏡検査でS 状結腸に2 型腫瘍を認め，生検で高分化管状腺癌，KRAS 遺伝子変異陽性と診断された。前立腺癌の治療により前立腺癌は縮小したものの，肝腫瘍は著変なくS 状結腸癌の肝転移と診断した。左尿管浸潤が疑われたためNAC の方針とし，mFOLFOX6 療法を8 コース施行後にS状結腸切除，肝S5 部分切除を施行した。病理組織学的所見で腫瘍細胞の残存を認めず，病理学的完全奏効と診断した。術後1 年経過し，再発を認めていない。今後，NAC が奏効する症例の選別や至適レジメン，投与期間，適切な手術時期などを検討していくことで，個々の大腸癌症例に有効な治療の選択が可能となると考える。

腹膜反転部以下に腫瘍下縁を有し，根治度A の手術を施行した直腸癌のうちstage Ⅱ再発例（23 例）をstage Ⅱ無再発例（126 例）と比較し，次にstage Ⅲ再発例89 例と比較した。多変量解析で男性と術前血清CA19‒9 高値がstage Ⅱの再発危険因子であった。stage Ⅱの初再発形式は局所の占める割合（47.8％）がstage Ⅲ（29.2％）に比べて多い傾向にあった。stage Ⅱ再発例の発見動機はstage Ⅲに比べて血清腫瘍マーカー値の割合が低かった。stage Ⅱ再発例の手術率は60.9％でstage Ⅲに比べて有意に高率であった。stage Ⅱ再発例の初回手術後の予後（5 年生存率43.1％）はstage Ⅲ（25.4％）に比べて有意に良好で，stage Ⅱ再発例の再発予後はstage Ⅲに比べて良好な傾向にあった。stage Ⅱ再発例の治療成績は良好であり，画像診断を中心とした確実な術後サーベイランスが予後改善に有効と考えられた。

下部直腸癌における低位前方切除術（low anterior resection: LAR）30 例［男性21 例，女性9 例，年齢43～78（平均62.4）歳］を便失禁（fecal incontinence: FI）の有無から2 群［A 群: FI 陽性（n＝10），B 群: FI 陰性（n＝20）］に分け，対照28 例［C 群: 男性18 例，女性10 例，年齢46～76（平均60.2）歳］とS2‒4 仙骨部磁気刺激（sacral magnetic stimulation:SMS）法による陰部神経運動枝（pudendal motor nerve: PMN）latency（PMNL）値（肛門管の後側）を比較検討した。全例がStage Ⅰ（T1，N0，M0 は20 例: T2，N0，M0 は10 例）であった。性別では，A 群はB 群より男性が有意に多かった（p＜0.05）。吻合部位の肛門縁からの距離では，A 群（2.4±1.7 cm）はB 群（4.4±0.9 cm）より有意に短かった（p＜0.001）。Wexner score（WS）: A 群では8～10（平均9.25）20.0％，11～15（平均13.5）50.0％，16～20（平均18.5）30.0％であり，全例がWS は8 以上であった。また，B 群とC 群は0 であった。PMNL 値: A 群（7.9±0.9 ms）はB 群（4.1±0.6ms），C 群（3.9±0.3 ms）より有意に延長していた（それぞれp＜0.001）。B，C 群の間に有意差はなかった。LAR 後FIは男性に多く，明らかに吻合部位は肛門縁に近く位置し，PMN 機能は低下を示した。

症例は63歳，男性。貧血精査の上部消化管内視鏡検査で胃角部大弯に2 型腫瘍を認め，生検で低分化腺癌であった。胸腹部造影CT 検査では，肝両葉に11～27 mm の計1₀ 個の転移を認めた。胃癌，T3（SS）N0M1H1P0，cStage Ⅳと診断し，SP 療法を1 年間施行した。胃原発巣は縮小し，肝S1 に7mm の転移巣を認めるのみとなった。幽門側胃切除術，肝S1ラジオ波焼灼術を行った。術後はS-1 単剤療法を継続し，2 年間無再発生存中である。胃癌同時性多発肝転移は予後不良だが，集学的治療で良好な予後が得られた。

症例は60 代，男性。2 か月にわたる慢性的な下腹部痛を主訴に当院を受診した。造影CT で盲腸から膀胱に連続する不整な腫瘤を認め，S 状結腸にも浸潤する所見を認めた。肺肝転移，腹膜播種は認めなかった。CEA 16．8 ng/mL と上昇していた。大腸内視鏡検査では，S 状結腸に壁外浸潤を疑う隆起性病変を認め，生検でtub1 の診断であり，KRAS codon13 G13D であった。膀胱およびS 状結腸に浸潤する局所進行虫垂癌と診断し，術前化学療法としてCAPOX＋bevacizumab を4コース施行した。化学療法後の造影CT で腫瘍は縮小し，S 状結腸，膀胱への浸潤面積は縮小していた。診断から135 日目に根治的切除を施行した。主腫瘍は虫垂に認め，腹壁，膀胱，S 状結腸に浸潤していた。回盲部切除（D3）＋S 状結腸切除＋膀胱部分切除術を施行した。肉眼的所見では虫垂入口部に硬結を認め，虫垂原発であった。病理組織学的診断はⅤ，yType 5，tub2＞tub1，ypT4b，ypN0，ycH0，ycM0，ycPUL0，Ly1b，V1b（VB），Pn01b，pStage Ⅱa であり，虫垂癌と診断した。組織学的効果判定Grade 1b，根治度はA であった。術後，膀胱瘻による腹膜炎を生じたが保存的に軽快し，術後36 日目に転院した。今回，術前化学療法としてCAPOX＋bevacizumab 施行後に根治切除術を施行した局所進行虫垂癌の1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

症例は70 歳台，男性。血便を主訴に近医を受診し，直腸診にて腫瘤を触知したため当院紹介となった。既往歴として，8 年前に前立腺癌に対し小線源療法を施行されていた。肛門視診にて腫瘍が肛門から露出しており，下部消化管内視鏡検査では歯状線にかかるように前壁中心に周堤隆起を伴う潰瘍性病変を認めた。生検にてGroup 5，扁平上皮癌（squamous cell carcinoma: SCC）の診断であった。造影CT では下部直腸前壁に壁肥厚を疑うも，前立腺の小線源によるアーチファクトが著明なため評価困難であった。術前診断は肛門管癌（SCC），cT2N0M0，cStage ⅡA であり，通常なら根治的化学放射線療法（chemo⊖radiation therapy: CRT）の適応であるが，前立腺癌に対しての小線源療法後のため直腸の耐容線量を超えることとなり，照射の適応外との判断であった。そのため根治術として腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術を選択した。術中所見では，前立腺は小線源療法後にて直腸と強固に癒着しており，小線源が一部前立腺から露出し，また直腸内への迷入を認めた。剝離困難なため，前立腺を一部合併切除し腫瘍を摘出した。術後病理組織学的所見では腫瘍は固有筋層まで達しており，#251 に一つ転移を認めpT2N1aM0，pStage ⅢA であった。放射線誘発癌を疑う前立腺癌小線源療法後の肛門管SCC に関する報告は，非常にまれと考えられた。

はじめに: 膵全摘術で胃を温存するかどうかは議論がある。そこで胃切除範囲と周術期胃関連合併症につき検討した。方法: 膵全摘術7 例を評価した。幽門側胃切除（TP）1 例，亜全胃温存（SSPTP）3 例，幽門温存（PPTP）3 例で，郭清目的に全例で右胃動静脈および左胃静脈は切離した。結果: 胃出血，胃潰瘍は認めなかった。delayed gastric emptying（DGE）発症はGrade A 4 例，Grade C 2 例であった。Grade C 症例はともにSSPTP で，1 例は術後腸管壊死によるsecondary なDGE と判断した。もう1 例は左胃動脈を切離したが亜全胃で吻合し，術後内視鏡にてischemic gastropathy と診断した症例であった。考察: 本検討では胃温存術式でもprimary なDGE はGrade A 程度であった。また，左胃動脈の温存には注意を払い，切離した場合は術中の所見によらず胃温存術式は避けるべきである。

症例は78 歳，女性。腹痛を主訴として受診し，虚血性大腸炎と診断された。CT で膵腫大を指摘されたため，治療と並行して膵の精査を行った。造影CT，MRI では主膵管は全長にわたり著明に拡張し，主膵管内には散在する壁在結節が認められた。膵管内乳頭粘液性腺癌（IPMC）の可能性が高い主膵管型膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）と診断し，膵全摘術を施行した。病理組織学的所見では膵全体に主膵管の拡張を認め，非浸潤性のIPMC が主膵管のほぼ全長にわたり進展し，壁在結節を中心に粘液癌～中/高分化型管状腺癌が膵組織内に広く浸潤していた。癌は膵内にとどまっており，最終的にIPMC，invasive，pT2，pN0，pStage ⅠB と診断した。本症例はhigh⊖risk stigmata を有するIPMN であり，壁在結節が膵全体に及んでいたため膵全摘術の適応症例であった。膵全摘術は近年の糖尿病治療の進歩と膵酵素剤の開発により良好な成績が期待できるようになったが，適応については症例ごと慎重に判断する必要がある。

口腔癌の基本治療は根治切除と再建である。手術により咀嚼・摂食・構音障害などが生じるため，各種再建治療や顎補綴を併用し，形態と機能障害の回復を図る必要がある。今回われわれは，口腔がん検診により早期発見と根治治療の行えた口蓋癌症例を経験したので，がん検診の概要を含めて報告する。症例は73 歳，女性。2019 年出雲市口腔がん検診にて口蓋部の腫瘤を指摘され，細胞診にて疑陽性（LSIL）の結果により，当科初診。口蓋正中部に20×20 mm 大の表面粗造な発赤を伴う腫瘤性病変を認めた。口蓋部扁平上皮癌（cT1N0M0，StageⅠ）の診断の下，腫瘍切除術および遊離前腕皮弁による再建を行った。病理診断は口蓋部高分化型扁平上皮癌（pT1N0M0，StageⅠ）であった。現在術後6 か月を経過したが，皮弁の生着は良好で顎口腔機能は回復した。希少がんに分類される口腔がんの周知・啓発は重要で，口腔外科医が行うがん検診は検出率が高く今後も継続していく必要がある。

症例は76 歳，女性。S 状結腸癌術後3 か月で腹膜播種を来し，mFOLFOX6 による化学療法を行っていた。12 コース目を開始したところ，翌日より著明な全身倦怠感・見当識障害を認めた。頭部CT 検査では明らかな異常所見を認めず，血液検査にて血中アンモニア値が著明に高値であった。高アンモニア血症による意識障害と診断し，分岐鎖アミノ酸製剤の投与により翌日には意識レベルは改善した。近年，mFOLFOX6 などの高用量5‒FU 持続投与時におけるまれな有害事象として高アンモニア血症が報告されている。自験例では5‒FU 持続投与量を減量したFOLFIRI 療法に変更したが，その後の意識障害はみられていない。高用量5‒FU 持続投与のあるレジメン施行中に意識障害を来した場合には，高アンモニア血症も鑑別にあげる必要がある。

症例は77 歳，男性。上行結腸癌，同時性多発肺転移に対して腹腔鏡下結腸右半切除術を施行した。pT4aN0M1a（PUL2），stage Ⅳ，RAS 変異型にて術後mFOLFOX6＋Bmab 療法を開始した。6 サイクル目の2 日目に意識障害を生じた。頭部CT およびMRI では異常なく，痙攣発作と診断した。補液にて意識状態は徐々に改善した。7 サイクル目の2 日目に再び意識障害を生じた。高アンモニア血症（NH3 400μg/dL）による意識障害と診断し，分岐鎖アミノ酸製剤の点滴にて速やかに意識状態は改善した。SOX＋Bmab 療法に変更したが，3 サイクル目の4 日目に高アンモニア血症（NH3 288μg/dL）による意識障害を再び来した。退院後より分岐鎖アミノ酸製剤とラクツロースの内服を開始したところ高アンモニア血症の再発なく，SOX＋Bmab 療法をさらに3 サイクル，IRIS＋Bmab 療法を計12 サイクル施行し得た。

症例は75 歳，女性。2012 年10 月直腸癌に対して低位前方切除を施行した［T3N0M1a（PUL1），Stage Ⅳa］。mFOLFOX6＋bevacizumab（BV）を7 コース，UFT＋LV を6 か月施行し肺転移は指摘困難になった。2014 年11 月肺転移再燃に対して右肺部分切除，2017 年4 月肺転移切除部再発に対して右肺下葉切除を施行した。2018 年10 月CEA の上昇を認め，PET 検査にて左頸部，気管分岐部にFGD の異常集積を認めた。造影CT にて左頸部リンパ節腫大，甲状腺左葉の腫瘍，気管分岐部内腔に5 mm 大の結節を認めた。リンパ節および甲状腺腫瘍は吸引細胞診の結果，Class Ⅴ: adenocarcinomaと診断された。また，気管支鏡検査にて気管分岐部に小結節を認め擦過細胞診の結果，Class Ⅴ: adenocarcinoma（直腸癌の転移として矛盾なし）と診断された。FOLFIRI＋BV を18 コース施行したところCT では上頸部リンパ節は縮小し，甲状腺転移および気管転移は指摘が困難となり経過観察中である。FOLFIRI＋BV は直腸癌の甲状腺転移・気管転移に有用であると思われた。

症例は80 歳，男性。主訴は腹部膨満感，心窩部痛あり。精査で食道癌（Mt，SCC，T3N0M0，Stage Ⅱ）と診断した。高齢のため，S-1 と放射線療法による放射線化学療法（CRT）の通院治療を受けていた。54 Gy/27 Fr 照射後時点で咳嗽が増悪し，発熱や食事摂取不良を伴うため入院した。胸腹部CT では肺炎像を認め，まずは細菌性肺炎の疑いに対して抗菌薬を開始した。しかし炎症反応の上昇と発熱が続いたため，薬剤性肺炎を含む間質性肺炎を疑い，プレドニゾロン注60mg の投与を開始したところ，呼吸症状の改善を認めた。その後，体幹から全身に広がる播種性紅斑と肝逸脱酵素の上昇を認め，血液検査でCMV⊖IgG 抗体上昇，C₇⊖HRP 陽性と判明したため，サイトメガロウイルス（CMV）の再活性化と診断した。ganciclovir/valganciclovir を投与したところ肝逸脱酵素は低下し，播種性紅斑は改善した。ステロイドを減量し，valganciclovirを継続しながら退院した。食道癌の治療効果はPR であった。外来で症状やCT をフォローしながらステロイドを調整している。食道癌に対するCRT 治療によって間質性肺炎を発症し，ステロイド投与によりCMV が再活性化したまれな症例と考えられ，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は91 歳，女性。血便を主訴に近医を受診した。血液検査で血小板数1,000/μL と著明な低値であり，特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura: ITP）を疑われたため，当院血液内科に紹介となった。入院後も血便が継続し，下部消化管内視鏡検査を施行した。その結果，盲腸癌（tub1，tub2，cT3N0M0）を認め，手術目的に外科紹介となった。術前に副腎皮質ステロイド投与，免疫グロブリン大量療法（intravenous immunoglobulin: IVIG），血小板輸血を行い，血小板数100,000/μL を目標に改善を図った。手術は腹腔鏡下回盲部切除術，D2 郭清を行い，出血量は10 g であった。術後経過は問題なく，血小板数も4 日連続各10 単位ずつ輸血を行い正常範囲内へ改善した。現在まで癌の再発はなく，血小板減少もみられていない。適切な薬物投与によりITP 合併大腸癌でも腹腔鏡下切除術が安全に実施可能であり，癌切除はITP 改善に寄与し得ることが示唆された。

peritoneal lymphomatosis は腹膜や大網にびまん性に腫瘍浸潤を認め，多量の腹水を伴う非ホジキンリンパ腫のまれな病態の一つであるが，確定診断は困難なことが多い。今回われわれは，腹腔鏡下組織生検が診断と治療方針の決定に有用であった1 例を経験したので報告する。患者は56 歳，女性。2 週間前より腹部膨満が出現し，精査目的に当科紹介となった。腹部CT 検査で大網の肥厚と多量の腹水とを認めた。採血検査と腹水細胞診から悪性リンパ腫が最も疑われたが，確定診断のため第9 病日に腹腔鏡下組織生検を行った。腹腔内は硬化した大網と多量の腹水を認め，大網を一部切除し組織生検とした。病理組織学的結果はdiffuse large B‒cell lymphoma であり，peritoneal lymphomatosis の発症形式を呈したものと診断した。速やかに後方基幹病院へ転院しR‒CHOP 療法が開始され，初診から5 年10 か月経過し再発なく経過している。CT 検査でびまん性に腹膜や大網播種を来す所見を認めた場合，その鑑別診断は多岐にわたる。本疾患の迅速かつ確実な診断と治療方針の決定のために，比較的侵襲の少ない腹腔鏡下組織生検が有用であると考えられた。

症例は59 歳，男性。右季肋部痛と発熱を主訴に前医を受診し，精査のため当院紹介となった。大腸内視鏡検査にて上行結腸に2 型腫瘍を認め，CT 検査にて肝臓に多発する腫瘍を認めた。白血球数は13,740/μL と高値で抗生剤による治療後に化学療法を施行する方針としたが，奏効せず感染制御目的に結腸右半切除術を行った。術後にmFOLFOX6 療法を行ったが，肝転移の急速な増悪を認め，第39 病日に死亡した。免疫組織化学染色でG‒CSF 産生上行結腸癌と診断された。本疾患は，急激な経過をたどり予後不良であることが多く，診断した場合は手術や化学療法の適応を慎重に判断する必要があると考えられた。

症例は83 歳，男性。腹部超音波検査で肝腫瘍が指摘され，当院紹介受診した。精査の結果，S 状結腸癌，T3N1M1b（左鎖骨上窩リンパ節，肝，傍大動脈リンパ節），Stage ⅣB（UICC 第8版）と診断された。高齢，ECOG performance status 1 のため，capecitabine＋bevacizumab 療法を施行した。8コース終了後，原発巣，肝転移巣は縮小しPR であった。手足症候群Grade 2 のため，capecitabine を11 コースより75％に減量，31 コースより50％に減量し継続した。治療開始後，2 年間病勢コントロールを維持している。手足症候群に対しては，ヘパリン類似物質含有クリームおよびステロイド軟膏で加療した。高齢者切除不能大腸癌患者に対するcapecitabine＋bevacizumab 療法は，投与量の減量や有害事象に配慮することでQOL を維持し，安全に継続できると考えられた。

症例は54 歳，男性。右下腹部痛と吐き気を主訴に当院を受診した。腹部CT 検査にて，右下腹部に11×10 cm の境界明瞭な石灰化を伴う被膜に覆われた内部不均一な充実性腫瘤と腸閉塞を認め，脂肪肉腫が疑われた。イレウス管で減圧後に，診断と治療を兼ねて手術を施行した。腫瘤は終末回腸の腸間膜内に限局し，肉眼的遺残なく摘出できた。病理組織学的所見では変性した脂肪細胞と線維性隔壁を認め大部分が腸間膜脂肪腫であったが高分化型脂肪肉腫の所見も認め，腸間膜脂肪腫と高分化型脂肪肉腫との鑑別は困難であった。腸間膜原発の脂肪腫と脂肪肉腫はまれであり，報告が少ない。今回，脂肪肉腫との鑑別が困難であった腸間膜原発の脂肪腫の1 例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は90 歳，男性。2 週間前から左胸部の発赤を自覚し，皮膚科を受診した。理学所見では，左乳頭10 時から2 時方向に25 mm 大の境界不明瞭な紅斑を認めたため，皮膚生検を施行した。病理学的に乳房Paget 病と診断されたため，当科へ紹介となった。乳腺超音波検査では乳腺に有意な所見が認められなかったので，局所麻酔下に左乳房全摘術を施行した。手術標本病理学的検査所見は，乳管内にごく少量の非浸潤性乳管癌を伴う乳房Paget 病であった。男性乳癌は全乳癌の1％未満とされており，また乳房Paget 病の頻度も全乳癌の1～2％とされているため，男性乳房Paget 病は非常にまれな疾患と考えられる。初期症状は乳頭の発赤やびらんであるため，湿疹と誤診され治療が遅れる可能性もあり注意が必要と考えられた。

症例は59 歳，女性。左乳癌に対して左乳房切除術および腋窩リンパ節郭清術を施行した。最終診断はpT2N1M0，Stage ⅡB，ER 強陽性，PgR 陰性，HER2 陰性であった。補助内分泌療法を施行していたが，1 年3 か月後に左胸壁再発を認めたため局所切除術および放射線照射を施行した。再発手術より9 か月後，呼吸困難と頸部痛を主訴に救急搬送となり，精査の結果，乳癌頸椎転移による軸椎歯突起骨折および頸髄の圧迫を認めた。早期にC1‒C2 固定術を施行したが，全身状態の増悪を来し，固定術より39 日後に死亡した。乳癌脊椎転移のうち脊髄圧迫症状を有する症例では，治療介入のタイミングを逸すると不可逆的な脊髄障害に至るためoncologic emergency として治療前診断を勧め，迅速に全身療法を開始することが望まれる。

症例は69 歳，女性。10 cm 大の肝腫瘍に対し左肝切除を施行し，病理検査の結果，消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor: GIST）の診断となった。患者は41 歳時に十二指腸粘膜下腫瘍に対し膵頭十二指腸切除術を受けていたが，病理組織学的再検査の結果，十二指腸GIST であったと判明した。原発巣切除28 年後に肝転移再発を来したと考えられるまれなGIST 症例を経験した。

症例は71 歳，男性。横行結腸癌（T4a，N0，M0，Stage Ⅱb）の術後1 年目に施行された腹部CT 検査にて胃に穿通する腫瘤性病変を指摘され，上部消化管内視鏡検査での生検にて大腸癌の再発と診断された。腫瘍出血による貧血の進行があり，他に再発巣は認めなかったため外科的治療を施行した。膵体部への浸潤も疑われたため胃部分切除および膵体尾部切除を伴う腫瘍切除を行い，病理学的にR0 切除を施行し得た。局所再発は遠隔転移とは再発要因が異なるため，外科的治療や放射線治療などの局所治療の有用性が高い。また，局所再発は種々の症状を呈する可能性があるため，可能であれば積極的に切除を考慮すべきである。再発部位によっては術後のQOL 低下が懸念されるが，孤立性である場合は再発巣の完全切除が唯一根治を期待できる治療法であるため，十分なサージカルマージンを取った拡大手術も考慮すべきと思われた。

口腔癌は，根治腫瘍切除と再建が基本治療である。手術により顎顔面形態および機能障害が生じる。従来から骨や軟組織移植による再建手術がなされてきたが，侵襲性と良好な形態改善は困難であった。カスタムメイド人工骨（以下，CT‒BoneTM）は，2018 年4 月より新規に保険導入されたカルシウム欠損型HA からなる材料で，低侵襲かつ精密な顎骨再建が可能な新しい手術材料である。今回われわれは，口腔癌切除再建後の顎顔面非対称症例に対しCT‒BoneTMを用い，良好な経過が得られたので概要を報告する。症例は52 歳，女性。2010 年8 月に右下顎骨中心性扁平上皮癌の診断の下，下顎骨区域切除・頸部郭清・遊離腓骨皮弁による再建を行った。今回，顎顔面非対称の残存に対して形態回復を目的に，CT‒BoneTM による再建術を施行した。2020 年1 月，CT‒BoneTMを再建腓骨に沿わせる形で生体活性吸収性スクリューを用いて固定した。現在術後6 か月を経過するが，良好な顎顔面の形態審美的な回復が得られた。

口腔白板症は，口腔粘膜の前癌病変のなかで，発生頻度と悪性化率が高く注意を要する疾患である。また，若年者が口腔癌に罹患した場合，腫瘍の活動性が活発なため進行が早く予後不良との報告も多い。今回，臨床的に舌白板症の診断の下，手術加療予定の経過観察中の早期に悪性化を来した，比較的若年の症例を経験したので報告する。症例は47歳，男性。左舌縁部の違和感を主訴に来院した。初診時，白板症の臨床診断の下，患者の強い希望もあり切除術前提での経過観察とした。再診時に臨床的に悪性化を認めたため，舌部分切除術を施行した。その後，頸部リンパ節後発転移を認め，頸部リンパ節郭清術ならびに術後放射線化学療法を施行した。現在，術後約3 年が経過するが，再発や転移を認めず経過良好である。

症例1 は73 歳，男性。前医で亜全胃温存膵頭十二指腸切除術（SSPPD）を施行後，フォローCT で食道胃接合部癌を指摘された。cT4aN2M0，cStage Ⅲの診断で，残胃全摘，下部食道切除，D2 郭清，腸瘻造設術を施行し，再建はBraun吻合を温存し，overlap 法にて食道空腸吻合を行った。症例2 は77 歳，男性。膵管内乳頭状粘液腺腫に対してSSPPD を施行し，腫瘍マーカー上昇の精査で食道胃接合部癌を指摘された。内視鏡的粘膜下層剝離術を施行したが，非治癒切除のため残胃全摘，D1＋郭清を施行し，再建はBraun 吻合を温存し，circular stapler による食道空腸吻合を行った。SSPPD 術後の残胃全摘術は癒着や消化管再建による解剖学的変化を伴っており，難易度が高い。膵頭十二指腸切除後のBraun 吻合を温存した食道空腸再建を施行し，良好な経過を得た2 例を経験したため再建の工夫について若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は69 歳，男性。排便困難を主訴に受診した。所属リンパ節・大動脈周囲リンパ節への転移，前立腺浸潤を伴う下部直腸癌と診断された。RAS 野生型，BRAF V600E 変異陰性。mFOLFOX6＋panitumumab（Pmab）療法を施行した。原発巣・転移リンパ節の縮小を認め，18F‒FDG‒PET での集積も消失した（効果判定: cCR）。原発巣のR0 手術が可能と判断し，mFOLFOX6＋Pmab 13 コース，mFOLFOX6 を1 コース施行後に腹腔鏡下直腸切断術，D3LD2 郭清，293‒lt リンパ節サンプリングを行った。病理学的に原発巣はpCR（治療効果判定: Grade 3）で，293‒lt リンパ節に少量の癌細胞残存が指摘された。術後化学療法は希望されず，1 年間無再発生存中である。RAS 野生型の進行直腸癌に対する分子標的薬を併用した化学療法は，根治性を保ちつつ周囲組織温存や手術侵襲の低減に寄与する可能性があり，治療戦略の一つとなり得る。

症例は79 歳，男性。既往歴として十二指腸潰瘍に対し幽門側胃切除術が行われ，結腸前経路のBillroth Ⅱ（B‒Ⅱ）で再建されていた。食後心窩部痛と体重減少を主訴に当院紹介され，下部消化管内視鏡検査にて横行結腸癌の診断となり，腹腔鏡下拡大結腸右半切除術を施行した。手術所見として腫瘍は横行結腸中央に存在し，挙上空腸と近接していたものの浸潤や癒着は認めなかった。回結腸動静脈，中結腸動静脈を根部にて処理した後，挙上空腸と横行結腸間膜の癒着剝離を右側から行った。左側結腸の外側授動を行った後，挙上空腸と横行結腸間膜の癒着を左側からも剝離し，標本を摘出した。吻合は挙上空腸の腹側で機能的端々吻合で行った。合併症なく術後第10 病日に退院となった。結腸前経路のB‒Ⅱ再建後の症例では，術前CT 検査の確認と結腸の完全な授動によって安全な腹腔鏡手術が施行できると考えられる。

7 回の外科的切除で長期生存を得ている進行・再発大腸癌の1 例を報告する。症例は73 歳，女性。同時性肝転移を有する上行結腸癌の診断で結腸右半切除術，D3 リンパ節郭清，肝S6 部分切除術を施行した。病理組織学的診断は深達度ss の中分化腺癌と同時性肝転移でfT3N2M1，fStage Ⅳ，根治度B であった。術後補助化学療法としてCAPOX 療法を計6 コース施行したが有害事象で中止した。術後1 年目に右肺転移再発し右中葉部分切除術を施行した。2 年目には2 か所の肝転移再発に対し肝内側区域，S7 部分切除術を施行した。術後3 年目の5 月に右肺転移再発し右上葉部分切除術，同年7 月に肝転移再発で肝S7 部分切除術，同年12 月に右肺転移再発に右上葉部分切除を施行した。3 年間の無病再発期間の後，右鎖骨上および頸部の2 か所にリンパ節再発を認め，リンパ節郭清術を施行した。以後，最終手術から1 年7 か月無再発，初回手術から7 年7 か月生存中である。

デスモイド腫瘍は，線維性腫瘍の一種で多くは腹壁や腹壁外に発生し，腹腔内発生は約8％とまれである。今回，前立腺癌術後に発生し，完全切除し得た多発腹腔内デスモイド腫瘍の1 例を経験したので報告する。症例は72 歳，男性。当院泌尿器科で前立腺癌に対し開腹下前立腺全摘術を施行，術後4 年目の腹部CT 検査で腹腔内に最大径56 mm 大，合計4 個の充実性腫瘍を認め，精査目的に当科紹介となった。生検の免疫組織学的検査でvimentin，β‒catenin が陽性で，デスモイド腫瘍と診断された。約1 年間で腫瘍が急速増大し，今後腫瘍増大に伴う腸閉塞を危惧し，完全切除目的に小腸部分切除術および回盲部切除術を施行した。術後経過は良好で，術後12 日目に退院された。従来腹腔内デスモイド腫瘍は，外科的切除がしばしば行われてきたが，NCCN guidelines 2019 では無症状や機能障害のない症例では慎重な経過観察も可能と記載されており，今後も治療方針確立に向けてさらなる症例の蓄積・検討が必要と考える。

5‒FU のまれな有害事象に高アンモニア血症がある。今回われわれは，5‒FU＋nedaplatin 療法中に高アンモニア血症による意識障害を来した食道癌の1 例を経験したので報告する。症例は69 歳，男性。体重減少および嘔吐を主訴に受診され，上部消化管内視鏡検査にて2 型進行胸部下部食道癌を認めた。造影CT 検査にて食道癌，cT2N2M0，cStage Ⅲと診断し，術前化学療法を行う方針とした。DCF 療法1 コース目を行うも腎機能障害を認め，2 コース目は5‒FU＋nedaplatin 療法を行った。day 5 に嘔吐，day 6 には意識障害が出現し，高アンモニア血症（114 μg/dL）を認めた。補液および分枝鎖アミノ酸製剤投与にて，day 7 には症状およびアンモニア値は軽快した。大腸癌に対する化学療法中に高アンモニア血症を来した報告は散見されるが，食道癌では5‒FU による高アンモニア血症の報告は極めて少ない。5‒FU を含む化学療法施行中に意識障害を認めた際は高アンモニア血症を鑑別にあげ，迅速に対応する必要がある。

症例1: 62 歳，男性。左下腹部痛を来し，当院へ救急搬送された。胃穿孔の診断で，緊急で大網充塡術を施行した。術後の上部消化管内視鏡検査で，体上部小弯に潰瘍性病変を認め，生検で低分化腺癌と診断された。初回手術から70 日後に胃全摘＋D2 郭清を施行した。摘出標本では穿孔部に一致して2 型胃癌が認められ，進行度はpT3pN0M0，pStage ⅡA であった。術後S‒1 による補助療法を導入し，初回手術から12 か月，無再発生存中である。症例2: 71 歳，男性。夕食後，上腹部痛が出現し当院に救急搬送された。胃穿孔が示唆され緊急で腹腔鏡下手術を行うと，体部前壁に径8 mm 程度の穿孔部を認め，穿孔部を連続縫合閉鎖し，さらに大網で被覆した。術後，穿孔部周囲の切除組織から高分化管状腺癌が検出され，胃癌穿孔と診断した。初回手術から28 日後に胃全摘＋D2 郭清を施行，進行度はpT3pN0M0，pStage ⅡA であった。術後CapeOX 療法を導入し，初回手術から12 か月，無再発生存中である。

症例は42 歳，男性。左背部痛を主訴に近医を受診し，腹部CT 検査で肝腫瘍を指摘され当院紹介受診となった。血液検査では肝障害を認めず，肝炎ウイルス，腫瘍マーカーは陰性であった。腹部エコー検査で肝左葉外側区域に血流豊富な8cm 大の類円形高エコー腫瘤を認めた。腫瘤は造影エコー検査の動脈相で全体に不均一に，門脈相で全体に均一に染影され，胸腹部造影CT 検査ではwash out は認めなかった。EOB⊖MRI 検査では肝細胞相で低信号を示した。以上より，悪性の可能性を否定しきれず有症状であったため肝左葉切除術を施行し，肝血管筋脂肪腫（AML）と診断した。肝AML は成熟脂肪細胞，血管内皮細胞，平滑筋細胞から構成されるperivascular epithelioid cell tumor（PEComa）の一種である。画像診断においては，血管成分と脂肪成分の証明や流出路血管が肝静脈である所見が鑑別に用いられる。脂肪成分が豊富な場合は画像所見で診断可能であるが，自験例は脂肪成分をほとんど含まず術前診断に難渋したものと考えられた。

cStage Ⅳa 食道癌に対する根治的放射線化学療法後，遺残・再発例のサルベージ胸腔鏡下食道切除術の治療成績について検討した。全例胸腔鏡下に手術を開始し，2 例で開胸移行した。手術時間315 分，出血量は300 mL であった。リンパ節転移は5 例に認め，R1，2 は2 例であった。9 例が再発死亡し，1 例は肺炎で死亡した。全例の2 年・5 年生存率（OS）は46．1％，28．3％であった。R1，2 とpN＋は有意に予後不良であった。cStage Ⅳa 食道癌に対する根治的放射線化学療法施行後の外科的治療は，胸腔鏡下に安全に施行可能である。R0 が得られないと長期予後は期待できず，R0 切除可能な症例の選択が重要である。

食道癌根治切除後の再発例の再発時期別治療法や予後についてretrospective に検討した。対象は2010 年4 月～2017年12 月の食道癌根治切除190 例のうち術後経過中に再発を認めた56 例（29.5％）とした。これら症例を初回手術後180 日未満に再発が診断された27 例（A 群）と，180 日以上経過後に再発が診断された29 例（B 群）に分けた。両群の進行度や術前治療，再発形式には差がなかったが，A 群で有症状再発例が多かった。外科的介入が可能であったのはA 群1 例，B 群10 例でB 群が有意に多く，二次治療が可能であったのはB 群の5 例のみであった。再発後生存はB 群がよい傾向にあった。食道癌根治術後の早期再発例では有症状の症例が多く，外科的治療介入例や二次治療可能例が少なく予後不良であった。

肉芽腫性乳腺炎は乳腺腫瘤を形成する原因不明の慢性炎症性疾患であり，画像上乳癌との鑑別に苦慮することがある。症例は 50歳台，女性。右乳房C 領域腫瘤に対して針生検を施行し，肉芽腫性乳腺炎と診断された。乳房MRI では悪性の可能性を指摘された。病理組織学的検査と画像検査所見の乖離があること，肉芽腫性乳腺炎としてステロイド治療を施行後の手術は合併症のリスクがあることを考慮し，乳腺腫瘍切除術を施行することにした。永久病理診断は，髄様癌，triple negative type，pT1cN₀cM₀ であった。術後は補助化学療法を施行し，右腋窩センチネルリンパ節生検にて腋窩リンパ節転移のないことを確認して，温存乳房への照射を施行した。肉芽腫性乳腺炎と診断されても，病理組織学的と画像検査所見に乖離がみられる場合には生検方法の変更あるいは摘出生検を試みるべきである。

症例は73 歳，男性。増大傾向の両側性肺結節影を指摘され，当科を受診した。同時性重複肺癌が疑われ，二期的に胸腔鏡補助下左肺S9‒10 区域切除術，右肺S1，S3 部分切除術を施行した。左肺腫瘍は病理組織学的検査にて原発性肺腺癌と大腸癌肺転移の鑑別を要し，術後に下部消化管内視鏡検査を施行した。下部消化管内視鏡では大腸ポリープを認めたが，肺転移を来し得る病変は認められず，腸型腺癌，pT1b，cN0，cM0，Stage ⅠA2 と診断した。右肺腫瘍は乳頭型肺腺癌，pT1c，cN0，cM0, Stage ⅠA3 であり，重複肺腺癌と診断した。腸型腺癌は肺腺癌のまれな組織型であり，診断には大腸内視鏡検査による結腸癌の除外が有用である。

はじめに: 進行再発胃癌のthird‒line 以降でnivolumab が臨床使用されているが，免疫関連有害事象（immune‒related adverse events: irAEs）も報告されている。当院でnivolumab 投与後にirAEs を生じた症例を検討する。対象: 2017 年10月～2019 年12 月までにnivolumab を投与した43 例について検討した。結果: irAEs 発症率は23.2％（10/43）で，Grade 3以上では間質性肺炎，副腎機能低下，Stevens‒Johnson syndrome（SJS），1 型糖尿病を認めた。irAEs 発症後もnivolumabで長期予後を得ている症例を3 例認めた。一方で，SJS 発症例は副作用により次治療が困難となっていた。考察: 胃癌third‒line 以降の治療薬剤としてnivolumab に加えてtrifluridine/tipiracil，irinotecan も有効性が示されている。nivolumab が奏効する症例がある一方で，irAEs により次治療が困難となることも想定され，個々の症例に応じたthird‒line 薬剤の選択が望ましいと考えられた。結語: nivolumab は長期の有効性が期待できるが，一方で重篤なirAEs の発症が次治療に影響を及ぼすことは認識しておく必要があると考えられた。

症例は80 歳，女性。右腋窩腫瘤を自覚し，前医を受診した。画像検査で右腋窩副乳癌が疑われ，当科に紹介となった。マンモグラフィや超音波検査では右乳房に異常所見を認めず，右腋窩に不整形腫瘤を認めた。切除生検では浸潤性乳管癌に類似した腺癌を認め，ER 陽性，PgR 陽性であった。CT 検査では，乳房内に明らかな病変や遠隔転移を示す所見は認めなかった。右腋窩副乳癌の診断で局所広範囲切除，腋窩郭清および局所有茎皮弁形成を行った。術後病理組織学的所見は，浸潤性乳管癌，ER 陽性，PgR 陽性，HER2 陰性，Ki‒67＜10％であり，腫瘍中央に正常乳腺と連続性のない導管組織を認めたことから副乳癌の確定診断となった。術後アナストロゾールの内服を開始し，術後18 か月時点で無再発生存中である。副乳癌は乳癌全体の0.2～0.6％と報告されており，比較的まれな疾患である。右腋窩に発生した副乳癌の1 例を経験したため，文献的考察を加えて報告する。

症例は55 歳，男性。主訴は排便困難であった。CT でS 状結腸から下部直腸にかけての重積，その先進部に腫瘤性病変を認めた。同日，注腸を施行し，下部直腸まで重積していた腫瘍は徐々に戻り整復された。精査にてS 状結腸癌，cT3，cN1b，cM0，cStage Ⅲb の診断にて初診時より23 日目に腹腔鏡下S 状結腸切除術，D3 郭清を施行した。術後合併症なく経過し，術後13 日目に退院した。S 状結腸癌による成人腸重積症に対し，整復の後に待機的に手術することができた症例を経験したので文献的考察を加え報告する。

後腹膜悪性軟部腫瘍である脂肪肉腫への最も有効な治療は外科的切除であり，局所再発のリスクの高さから確実な断端陰性が求められる。今回，骨盤内脂肪肉腫に対し，腹腔鏡と経仙骨によるハイブリッドアプローチで治癒切除し得た症例を経験したので報告する。症例は60 代，男性。骨盤内の直腸右後方を占拠する混合型脂肪肉腫であった。手術は腹腔鏡操作を先行し，右内腸骨動静脈，上直腸動脈を切離し，右骨盤壁に沿うように剝離を行った。口側直腸を離断し，腹膜外経路で結腸を挙上した。ジャックナイフ体位に変換後，右経仙骨アプローチで仙骨前面を剝離し，尾骨を含め直腸肛門と腫瘍および周囲の脂肪織を一塊として摘出した。病理組織学的検査は混合型脂肪肉腫で，切除断端は陰性であった。術後8 か月経過し，無再発生存中である。

症例は78 歳，女性。膵頭部腺房細胞癌に対し亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した（pT2pN0pM0，fStageⅠB:JPS 7th）。副作用により術後補助化学療法は3 か月で中止した。術後2 年目の造影CT 検査，PET‒CT 検査で胃小弯にFDG高度集積を伴う2 cm 大腫瘤を認めた。リンパ節再発を疑い開腹すると，胃小弯に3 cm 大腫瘤とその頭側に小腫瘤を触知した。複数個のリンパ節再発と判断し，胃小弯リンパ節郭清術を施行した。病理診断は単発の約2 cm 大の腺房細胞癌リンパ節転移であった。患者の希望にて術後補助化学療法は施行せず，術後1 年7 か月再発の兆候を認めていない。膵腺房細胞癌は全膵腫瘍の0．4％の頻度でまれな腫瘍であり，臨床病理学的特徴は未だ不明な点が多い。近年，自験例のような再発例でも積極的な切除あるいは抗癌剤治療での長期生存例の報告が散見されている。しかし制癌治療の適応，方法は明らかでなく，さらなる症例の蓄積による検討が必要と思われる。

結節性リンパ球優位性ホジキンリンパ腫（NLPHL）は悪性リンパ腫の一種であり，本邦では比較的頻度が少ない。また，腸間膜原発のNLPHL は非典型的である。NLPHL は緩徐に進行する疾患で比較的予後良好であるが，一部悪性転化するリスクがある。境界明瞭な腸間膜腫瘤の術前診断は困難であり，診断と治療を兼ねて早期に外科的介入を行う必要があると考えられる。

症例は69 歳，女性。1 か月前に左乳房腫瘤を自覚し来院した。精査の結果，浸潤性乳管癌と診断され，乳房部分切除と腋窩センチネルリンパ節生検を施行した。最終病理診断は扁平上皮化生を伴う化生癌，トリプルネガティブタイプであった。術後にドセタキセルとシクロホスファミド（TC）療法を施行後，残存乳房への放射線治療と2 年間の経口FU 剤の内服を行った。術後3 年のCT で肺に孤立性の転移巣を認め，カペシタビンとシクロホスファミド（XC）療法を開始したが，転移巣は増大傾向を呈した。転移巣に対して体幹部定位放射線治療（SBRT）を施行したところ，転移巣は不明瞭化した。XC療法による全身療法は，その後有害事象のため中止し，無治療で経過観察中である。SBRT 施行から3 年，術後からは約6 年6 か月経過するが新たな転移再発は認められない。オリゴ転移と考えられる肺転移に対して，SBRT は有効な治療の選択肢の一つと考えられる。

症例は45 歳，男性。黄疸を主訴に当院を受診した。腹部CT で膵頭部に乏血性の腫瘍を認め，腫瘍は上腸間膜動脈に半周以上接し，門脈は腫瘍の浸潤にて狭小化しており，また肝には両葉に多発する転移を認めた。膵頭部癌，T4，N0，M1，Stage Ⅳ（JPS 第7 版）と診断し，まず胆管ステントを留置し減黄を行った。gemcitabine＋nab‒paclitaxel 療法を開始し，約24 か月間，30 コース継続した。その間膵頭部の腫瘍の大きさに変化なくSD を維持し，肝両葉の転移はすべて消失した。その後，肝S2 に孤立性転移が出現したためFOLFIRINOX 療法に変更して3 コース行ったが，肝S2 の転移は増大傾向にあり，病勢コントロール目的に腹腔鏡下肝外側区域切除術を施行した。術後経過は良好で術後8 日目に退院し，化学療法を再開した。初回治療から3 年経過した現在，画像上，膵原発巣はSD を維持したまま新たな肝転移の出現なく生存中である。

症例は61 歳，男性。繰り返す嘔吐を主訴に当院を受診した。腹部CT で十二指腸上行部に通過障害を生じる高度な狭窄が認められた。同部の腸管壁肥厚はなく，膵にも明らかな腫瘍性病変は認められなかった。上部消化管内視鏡検査では十二指腸上行部に潰瘍瘢痕様の高度狭窄があり，内視鏡の通過はできなかった。生検では悪性所見は検出されなかった。画像所見上も明らかに悪性を示唆する所見はないものの，十二指腸癌や膵癌十二指腸浸潤を完全に否定できないことより手術を行った。手術所見では十二指腸上行部に瘢痕性病変を認め，同部を起点とした通過障害であった。亜全胃温存膵頭十二指腸切除を施行した。術後経過は良好で第17 病日に退院した。病理組織学的診断では膵頭部癌十二指腸上行部浸潤の診断であった。明らかな腫瘍性病変を指摘できない膵癌で，十二指腸浸潤による通過障害を来すものはまれであると考える。非常に興味深い症例であり，文献的考察も踏まえて報告する。

背景: 腹水濾過濃縮再静注療法（cell‒free and concentrated ascites reinfusion therapy: CART）は，難治性腹水に起因する症状緩和に有用である。未治療の胃癌腹膜播種による難治性腹水症例にCART を行い，化学療法を導入できた2 例を経験した。症例1: 患者は56 歳，女性。大量腹水を伴う切除不能進行胃癌の治療目的に紹介された。CART 導入後S‒1＋oxaliplatin（SOX）療法を開始した。初回導入よりCART を6 回，SOX 療法を3 コース施行可能であり，原病死直前まで経口摂取が可能であった。症例2: 患者は80 歳，男性。大量腹水を伴う切除不能進行胃癌の診断で紹介された。CART 導入後，trastuzumab＋capecitabine＋oxaliplatin（Tra＋CapeOX）療法を開始した。CART を5 回，Tra＋CapeOX 療法を4 コース施行可能であった。考察: CART は腹水貯留による症状緩和に有用であり，全身状態を維持して全身化学療法を継続するために有用である。

舌癌は，外科的切除と再建が治療の第一選択となる。今回われわれは，後期高齢者の進行舌癌に対し舌亜全摘術の術中に舌骨挙上することで，再建後に良好な嚥下機能回復が得られた症例を経験したので報告する。症例は89 歳，男性。各種検査の結果，舌扁平上皮癌（cT4aN2bM0，cStage ⅣA）の診断を得た。全身麻酔下に気管切開術，右全頸部郭清術変法（modified radical neck dissection type Ⅱ: MRND type Ⅱ），左肩甲舌骨筋上郭清術，舌亜全摘術，右大胸筋皮弁を用いた舌口腔再建術を施行した。舌亜全摘後に下顎骨下縁に骨孔を形成し，2‒0 ナイロン糸を用いて舌骨を同部まで吊り上げ固定した。皮弁は完全に生着し良好に経過した。再建において，舌骨を下顎骨下縁に吊り上げ固定することで嚥下の咽頭期が再現され，舌接触補助床にて食塊の送り込みが改善し，術後6 か月時点の嚥下造影検査で良好な機能回復を確認した。

症例は69 歳，女性。当院でB 型慢性肝炎の加療中に肝細胞癌（S6，単発）を発症し，肝切除術を施行した。その後，肝内再発を認めRFA 治療を2 回施行した。肝切除術から7 か月後に左副腎転移を切除した。肝切除術から1 年5 か月後に脾臓転移を切除し，さらに肝切除術から3 年7 か月後に肝内再発に対して2 回目の肝切除術と右副腎転移を切除した。初回肝切除術から5 年8 か月後に腹部造影CT で上行結腸近傍に増大傾向を示す結節病変を認めた。腹膜播種再発と診断したが，その他に肝内再発や肝外転移を認めなかったため腹膜播種摘出術を施行した。病理組織学的所見は肝細胞癌の腹膜播種と診断した。術後6 か月経過現在，当院外来通院中であるが無再発生存中である。本症例のように肝内病巣の制御が良好であれば，切除する適応はあると考えられる。今回，肝細胞癌術後腹膜播種の1 切除例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

症例は75 歳，女性。腹水コントロールを要するアルコール性肝硬変にて経過観察中に肝細胞癌を認め，肝動脈化学塞栓術（TACE）が施行された。その後5 年間に認めた5 回の肝内再発に対して内科的局所療法（TACE，肝動脈内抗癌剤注入療法，経皮的エタノール注入療法およびラジオ波焼灼療法のいずれかの単独または併用）が適宜施行された。最終の内科的治療の4 か月後に総肝動脈周囲に60×50×30 mm の腫瘤を認め，腹腔鏡下に腫瘍切除術を行い肝細胞癌のリンパ節転移と組織診断された。術後1₇ か月に再び総肝動脈周囲に30×25 mm の腫瘤を認め，腹腔鏡下に腫瘍とともに周囲リンパ節を切除し，肝細胞癌の孤立性リンパ節転移と組織診断された。その後肝細胞癌の再発は認められなかったが，2 回目の手術から22 か月後に膵頭部癌が指摘された。患者は膵癌に対する癌治療を希望せず対症療法により経過観察され，膵癌診断から16 か月後に死亡した。

症例は64 歳，男性。肝機能障害の精査で肝門部領域胆管癌と診断された。腫瘍は右側優位のBismuth 分類Ⅳ型で，門脈右枝～左右分枝への浸潤が認められた。肝予備能，残肝容積は十分であり，拡大肝右葉切除術＋肝外胆管切除術＋門脈合併切除術が実施された。術中迅速組織診断で十二指腸側・肝側胆管切離断端がともに浸潤癌陽性となったが，進行度や侵襲度を勘案し，膵頭十二指腸切除術の追加や左肝管断端の追加切除は行わなかった。最終的な進行度はpT4b，pN0，cM0，Stage ⅣA，pDM1（w），pHM1（w），pPV1（a），R1 であった。術後化学療法としてgemcitabine（GEM）＋cisplatin 療法を1 年，GEM 療法を1 年実施した後，S‒1 療法を継続している。術後5 年3 か月経過した現在，無再発生存中である。

症例は60 歳，男性。食道癌に対し術前化学療法後に胸腔鏡下食道亜全摘，後縦隔胃管再建を行った。術後1 年8 か月で，腹腔動脈周囲リンパ節と腹部大動脈周囲リンパ節に再発を認めたため化学放射線療法を行い，その後化学療法を継続していた。化学放射線療法終了後2 か月目に心窩部痛，食欲不振の訴えがあり，CT 検査で再発したリンパ節の壊死と胃への穿通が疑われた。さらに上部消化管内視鏡検査で胃壁後壁に白苔中心部の壊死を伴う25 mm 大の潰瘍形成を認めた。絶食，抗生剤投与による保存的加療で腹部症状と炎症反応の改善を認めた。入院₇ 日目から経口栄養剤を開始したが，食事再開以降も腹部症状や炎症反応の再燃なく，全身状態が安定した入院39 日目に退院した。その後化学療法を再開し，4 か月後の内視鏡検査やCT 検査で転移巣の再増悪はなく，再発から3 年8 か月現在も治療継続中である。

発端者は49 歳，女性。盲腸癌（T3N0），S 状結腸癌，T4a，N2b，M1c2（Ova），Stage Ⅳc に対し，結腸全摘・回腸直腸吻合術，両側卵巣切除術を施行した。術後の病理組織学的検査では進行大腸癌2 病変の他に右側結腸を中心に腺腫6 病変，腺腫内癌を2 病変認めた。アムステルダム基準Ⅰを満たす大腸癌の濃厚な家族歴を有していたが，血縁者にポリポーシスの併存が確認されなかった。Lynch 症候群の可能性を考慮し，マイクロサテライト不安定性検査およびミスマッチ修復蛋白の免疫組織化学的検査を施行したが，MSS かつミスマッチ修復蛋白正常発現であり，Lynch 症候群は否定的であった。次世代シーケンス技術を用いた26 遺伝子を含むmultigene panel 検査を行った結果，APC（5q22．2）に病的variant（exon 12 c.994C＞T/p.Arg332＊）を認めたため，attenuated 型家族性大腸腺腫症と診断した。発端者への結果開示後に，娘3 名に対しsingle⊖site variant解析を施行した。次女，三女に発端者と同一のvariant が確認された。attenuated 型家族性大腸腺腫症と診断された娘2 人は遺伝学的検査判明の各々23 か月，35 か月後に腹腔鏡下結腸全摘・回腸直腸吻合術を施行した。現在，残存直腸の定期的サーベイランスを行っている。

発端者は77 歳，男性。便潜血陽性を主訴に前医を受診した。精査の結果，下行結腸癌，T4a，N1，M0，Stage Ⅲb および直腸腺腫を2 病変認めた。既往疾患に直腸癌（52 歳），盲腸癌（57 歳）の手術歴があり。家族歴は第一度近親者5 名，第二度近親者3 名に消化器腫瘍あるいは婦人科腫瘍の既往を認め，改訂ベセスダガイドラインの₅ 項目中2 項目を満たしていた。術前生検組織を用いて行ったマイクロサテライト不安定性検査ではMSI-H であった。Lynch 症候群の疑いが強いMSI-H 大腸癌としてHartmann 手術を施行した。病理学的検査結果は下行結腸癌，tub2, pT3, pN0, M0，pStage Ⅱa であった。その後，当院へ紹介受診され，切除標本を用いたミスマッチ修復蛋白に対する免疫組織化学的検査ではMSH2/MSH6 の蛋白発現が欠損しており，遺伝学的検査の結果，MSH2 : c.1510＋2T＞G を同定しLynch 症候群と診断した。発端者への結果開示後に血縁者7 名に対して血縁者診断を行い，4 名に同variant が確認されLynch 症候群variant 保有者と診断した。その後，Lynch 症候群関連腫瘍に対するサーベイランス検査を行ったところ，早期大腸癌の既往がある1 名と今回新規にvariant を同定された1 名に早期大腸癌を認め切除に至った。現在，発端者を含めサーベイランスを継続している。

症例は70 歳，男性。体重減少を主訴に受診した。胃体下部に3 型腫瘍とEOB 造影MRI で肝両葉に30 個以上の多発転移を認め，cT4aN＋M1（HEP），Stage ⅣB と診断した。docetaxel＋cisplatin＋S‒1（DCS）療法を4 コース施行したところ，原発腫瘍はPR であったが多発肝転移はCR が得られたため，腹腔鏡下幽門側胃切除を施行した。術後はS‒1＋oxaliplatin（SOX）療法を8 コース施行し，その後はS‒1 単独療法に変更した。肝転移はCR を維持できていたことから術後2 年2か月の時点でS‒1 の投与を終了し，現在術後2 年11 か月無再発生存中である。

原発性十二指腸癌はまれな疾患であることから，その治療成績に関する報告は少なく，術式や治療方針は未だ確立されていない。そこで，2010 年1 月～2019 年12 月までの10 年間に当科で切除した原発性十二指腸癌7 例の治療成績を検討し，治療方針について考察した。発生部位は球部5 例（71％），下行脚，水平部各1 例であった。球部の5 例中4 例に幽門側胃切除を行い，他の3 例には膵頭十二指腸切除術を施行した。進行度（UICC TNM 分類第8 版）はStage Ⅰ（T1a/T2，N0）3 例，ⅡA（T3，N0）1 例，ⅢA（N1）2 例，ⅢB（N2）1 例であった。根治度はいずれもR0 切除であった。Stage Ⅱ以上の4 例中3 例にS‒1 による補助化学療法を施行した。予後をみると，Stage ⅠおよびStage ⅡA の4 例に再発はなかったが，Stage ⅢA 以上の3 例中2 例は再発を来した。リンパ節転移のないStage Ⅱまでの治療成績は良好であるが，リンパ節転移を伴うStage Ⅲ以上の治療成績は不良であり，有効な補助療法の確立が今後の課題である。

症例は49 歳，男性。肝肺転移を伴う直腸癌に対し2018 年12 月前医で直腸低位前方切除術を施行した（Ra，type 2，tub2，pT4a，pN2a，pM1b，pStage Ⅳb）。患者本人の希望で化学療法は施行しなかった。術後10 か月目に肛門腫瘤を自覚して当科を受診した。肛門に15 mm 大の硬い粘膜下腫瘍様病変を認め，直腸癌肛門転移の疑いで経肛門的局所切除術を施行した。病理検査で腫瘍は重層扁平上皮下で中分化管状腺癌が浸潤性に増殖していた。免疫組織学的検査でCK7（－），CK2₀（1＋），CDX2（3＋）となり，直腸癌の肛門管転移の診断となった。脈管侵襲は認めず，断端陰性であった。術後全身化学療法を行い，現在まで局所再発を認めていない。今回われわれは，肛門管内に粘膜下腫瘍様の転移を来した直腸癌のまれな1 例を経験したため報告する。

症例は80 歳台，女性。甲状腺乳頭癌術後の皮膚・肺・リンパ節転移にて，当院皮膚科で無治療フォローアップ中であった。同時に膵尾部にも24 mm 大の腫瘤を認め，甲状腺乳頭癌膵転移と考えられフォローされていた。皮膚・肺・リンパ節病変の進行は極めて緩徐であったが，膵病変のみ徐々に増大傾向のため当科紹介となった。診断的治療目的に腹腔鏡下膵尾部切除術，脾合併切除術を施行した。病理診断は脱分化型脂肪肉腫であった。術後，Grade B の膵液瘻を認めたが保存的に軽快し，術後55 日目に軽快退院した。膵から発生した脂肪肉腫は非常にまれである。今回われわれは，診断に苦慮した膵脂肪肉腫の1 例を経験したので，文献的考察を含めて報告する。

症例は90 歳，女性。2 型進行胃癌に対して腹腔鏡下幽門側胃切除術後57 日目，臍創部より腸液の漏出を認めた。経肛門ダブルバルーン（DB）内視鏡検査で盲腸から回腸末端に潰瘍を認めた。粘膜よりサイトメガロウイルス（CMV）DNA陽性を確認した。CMV 腸炎による小腸皮膚瘻と診断し，ガンシクロビル（GCV）投与にて保存的に治療を行い，14 日目には瘻孔閉鎖が得られ軽快し転院となった。原因不明の消化管穿孔に際しては，CMV 腸炎の可能性を念頭に置いて精査加療する必要があると考えられた。

管外発育性巨大小腸gastrointestinal stromal tumor（GIST）は卵巣腫瘍と鑑別が困難な例がある。症例は73 歳，女性。下腹部痛を主訴に前医を受診し，CT 検査にて骨盤内に17 cm 大の卵巣腫瘍を疑われ，当院婦人科に紹介受診となった。造影CT 検査と腹部MRI 検査を施行し，上腸間膜動静脈を栄養血管とした小腸GIST の疑いで当科に紹介となり，腹腔内腫瘍摘出術を施行した。腹腔内を巨大な囊胞性腫瘍が占拠し，空腸壁に接していた。子宮，両側付属器とは接しておらず，小腸由来の腫瘍と判断し小腸部分切除を施行した。病理組織学的検査ではc‒kit 陽性で小腸GIST と診断し，imatinib を開始した。

症例は68 歳，女性。直腸癌（pT3N0M0H0P0，pStage Ⅲa）に対して腹腔鏡下直腸高位前方切除術を施行した。術後2 年目に両側肺転移と小脳転移を経時的に認め，それぞれ転移巣切除を施行した。頭部には放射線照射の追加も行った。初回手術後3 年6 か月目に腹部造影CT で膵尾部に腫瘤を認め，原発性膵癌または直腸癌の膵転移の術前診断で膵体尾部切除術を施行した。切除標本の病理組織学的所見では原発の直腸癌組織と類似した高分化管状腺癌であり，免疫染色でCK7 陰性，CK20 陽性，CDX2 陽性であり，直腸癌の膵転移と考えられた。膵転移切除後3 か月目のCT で新規の肝転移と小脳転移を認めたが，その後の化学療法により肝転移巣は消失し，小脳転移も放射線治療により縮小が得られている。

症例は69 歳，女性。胃体中部大弯～上部小弯に広がる3 型病変を認め，生検結果はtub2-por であった。CT で領域リンパ節腫大（bulky N），腹部大動脈周囲リンパ節腫大を認め，cT4a, cN2, cM1（LYM），cStage ⅣB の診断でSP 療法を開始した。3 コース施行後の効果判定で腫瘍およびリンパ節は著明に縮小を認めたため根治切除が可能であると判断し，胃全摘（D2＋No.　16 郭清）脾臓合併切除術および右副腎部分切除術を施行した。病理組織学的検査所見では胃全割標本およびリンパ節に癌細胞の遺残を認めず，組織学的効果判定はGrade 3 でpCR と診断した。術後補助化学療法（S-1 単独）を開始するも，1 コース終了後に既往疾患の非定型抗酸菌症の増悪を認めたため以降化学療法は施行せず，術後7 年無再発生存中である。

症例は74 歳，女性。腹痛，体重減少を主訴に近医を受診した。腹部エコーにて横行結腸肝弯曲部に腫瘤を認め，当院紹介受診となった。下部消化管内視鏡検査にて肝弯曲部に横行結腸癌を認めた。上部消化管内視鏡検査にて十二指腸下行脚に粘膜の発赤，狭窄を認め，十二指腸浸潤が疑われた。CT で所属リンパ節転移を認めたが，明らかな遠隔転移は認めなかった。以上から，横行結腸癌，十二指腸浸潤（cT4b，N1，M0，cStage Ⅲ）と診断した。術中に腹膜播種や肝転移を認めずR0 手術が可能と判断し，結腸右半切除術・膵頭十二指腸切除術を施行した。病理組織学的所見にてpT4b（Duo，Pan），N1b（3/35）M0，Stage Ⅲb と診断した。術後胃排泄遅延となったが保存的に治療を行い，第37 病日に退院となった。外来にて術後補助化学療法（capecitabine 単独療法）施行中であり，術後8 か月現在無再発生存中である。結腸癌の他臓器浸潤例ではR0 切除ができれば長期生存が得られるという報告もあり，拡大切除を積極的に検討すべきと考えられた。

背景: 近年，担癌患者の末梢血の好中球・リンパ球比（NLR），血小板・リンパ球比（PLR），リンパ球・単球比（LMR）などが全身性炎症性反応を評価する指標として，種々の癌腫において報告されている。一方で，遺伝子組換えヒトトロンボモジュリン製剤（rTM）の固形癌DIC に対する有用性が散見されるようになった。本研究では，固形癌DIC に対するrTM療法における全身性炎症性マーカーの臨床的意義を検討した。対象と方法: DIC 症例に対してrTM を投与した固形癌患者63 例を対象とし，NLR，LMR，PLR とDIC 離脱率および28 日生存率との相関を確認した。結果: DIC 離脱率との検討では，LMR で相関はなく（p＝0.655），低NLR 症例や低PLR 症例では有意に離脱率が高かった（p＝0.037，p＝0.024）。さらに28 日生存率との検討においてもLMR では相関はなく（p＝0.632），低NLR 症例や低PLR 症例では有意に28 日生存率が高かった（p＝0.046，p＝0.014）。結語: NLR およびPLR は固形癌DIC に対するrTM 療法において，DIC 離脱率や28 日生存率の予後予測マーカーとして有用性が示唆された。

制御不能な出血を伴う局所進行乳癌に対し先行して手術を行ってQOL を回復し，化学療法を行えた症例を経験した。症例1 は70 歳台，女性。心不全症状で救急搬送された。左乳房に出血，滲出液を伴う巨大な腫瘤を認めた。Hb 5．2 g/dL。生検で浸潤性乳癌，T4bN3cM1（対側腋窩），Stage Ⅳ。噴出するような出血を繰り返すため，手術（左乳房全切除＋分層植皮）を行った。術後14 日で退院し，化学療法を導入することができた。症例2 は70 歳台，女性。腰椎圧迫骨折で救急搬送された。診察時に右乳房に出血，滲出液を伴う巨大な腫瘤を認めた。Hb 2．4 g/dL。生検で浸潤性乳癌，T4bN3cM1（両肺），Stage Ⅳ。持続的な出血を認めるため，手術（右乳房全切除＋分層植皮）を行った。術後23 日で退院，化学療法を導入し，術後2 年1 か月現在，良好なQOL を保つことができている。

腺房細胞癌（acinic cell carcinoma: ACC）は，唾液腺や膵の腺房細胞癌に類似する腫瘍細胞増殖を主体とする浸潤癌で，乳腺のACC は極めてまれである。われわれは乳腺原発ACC の1 例を経験したので報告する。症例は57 歳，女性。マンモグラフィ（MG）検診で左乳腺に腫瘤を指摘され当院を受診した。最終的に病変が二つの同時性異組織型多発乳癌で，①　ACC，②　tubulolobular carcinoma（TLC）の診断となった。治療は左乳房切除術＋センチネルリンパ節生検を施行し，術後化学療法と内分泌療法を行っている。自験例ACC のHE 染色では，細胞質内の好酸性顆粒が目立つ腫瘍細胞が腺房様構造を豊富に形成していた。また，免疫染色でS-100 蛋白，α1-antichymotrypsin，α1-antitrypsin，lysozyme が陽性で，ER，PgR，HER2 は陰性のtriple-negative 乳癌（TNBC）であった。乳腺原発のACC は予後良好なlow-grade TNBC とされるが，症例集積による生物学的特徴の解明と適切な治療法の検討が必要と考えられる。

症例1 は77 歳，女性。左乳房の発赤，腫脹を主訴に受診した。炎症性乳癌，T4dN1M0，stage ⅢB の診断で，生検では硬癌，ER（－），PgR（－），HER2（－），Ki‒67 10％であった。FEC 療法4 コース＋docetaxel（DOC）療法4 コースを施行し，その後に乳房切除術を施行した。治療効果はGrade 2a で，pT3（60 mm），pN2（7/16）の結果であった。術後に放射線療法50 Gy を施行し，5 年経過して再発を認めていない。症例2 は46 歳，女性。左乳房の発赤，腋窩腫瘤，左上肢の浮腫などを主訴に来院した。胸膜・肺・骨に遠隔転移を認め，炎症性乳癌，T4dN3M1，stage Ⅳの診断となった。生検では硬癌，ER（－），PgR（－），HER2（3＋），Ki‒67 30％であった。FEC 療法4 コースの後にtrastuzumab（Tra）＋pertuzumab（Per）＋DOC 療法8 コースを施行して治療効果はcCR であった。さらにTra＋Per 療法を8 コース継続した後に乳房切除術を施行し，術後に放射線療法を行った。治療効果はGrade 3 で，術後2 年経過して局所も遠隔転移巣も制御良好である。

症例は71 歳，女性。嘔気，嘔吐を主訴に他院を受診した。上部消化管内視鏡にて噴門直下に2 型病変を認めた。CT上大動脈周囲リンパ節転移を認め，切除不能と考えられた。生検病理にてadenocarcinoma（por1），HER2: 2＋であり，S‒1＋oxaliplatin＋trastuzumab 療法を6 コース施行した。その後，神経障害出現のためS‒1＋trastuzumab 療法に変更し，4コース施行した。化学療法後のCT にて，原発巣および大動脈周囲リンパ節ともに著明な縮小を認めたため，開腹胃全摘術を施行した。腹膜播種はみられず，大動脈周囲リンパ節まで郭清を行った。病理結果は原発巣およびリンパ節にfibrosis は認めるもののviable な腫瘍細胞を認めず，組織学的CR であった。現在，術後化学療法は施行せず経過観察中である。

症例1: 患者は57 歳，男性。直腸癌，pT3N0M0，pStage Ⅱa の根治切除術後12 か月で肝S7 に再発を認めた。術前補助化学療法としてmFOLFOX6＋bevacizumab（Bev）療法を4 コース，FOLFIRI＋Bev 療法を5 コース施行した。治療効果はResponse Evaluation Criteria in Solid Tumors（RECIST）でpartial response（PR）であり，肝部分切除術を施行した。病理所見では完全奏効が得られ，術後5 年無再発生存中である。症例2: 患者は70 歳，女性。直腸癌，pT3N0M0，pStage Ⅱa の根治切除術後17 か月で肝S8 に再発を認め，術前補助化学療法としてSOX＋Bev 療法を9 コース施行した。治療効果はRECIST でPR であった。肝右葉切除術を施行し，病理組織学的に完全奏効であった。術後4 年無再発生存中である。

症例は67 歳，男性。上腹部痛を主訴に前医を受診し，胃体中下部に3 型腫瘍を指摘され，当院に紹介となった。造影CT 検査で腹腔動脈周囲にbulky なリンパ節腫大を認め，膵浸潤も疑われた。cStage ⅢB（cT4b，cN2，cM0）の診断で術前化学療法の後に手術を施行する方針とし，S‒1＋cisplatin 療法（SP 療法）を4 コース施行した。効果判定の造影CT 検査で原発巣は著明に縮小し，腹腔動脈周囲のリンパ節も縮小したため，胃全摘術，膵体尾部合併切除術を施行した。病理組織学的効果判定はGrade 3，pathological complete response（pCR）であった。

症例は72 歳，男性。下血を主訴に来院し，大腸内視鏡検査で肛門縁から5 cm の直腸前壁に下縁を有する2 型腫瘍を指摘された。生検で高分化管状腺癌であった。術前胸腹骨盤部CT 検査の結果遠隔転移は認めず，下部直腸癌，cT3N0M0，cStage Ⅱa と診断された。術前の全身検査で徐脈性心房細動および重症肺気腫を認め，全身麻酔のリスクが高い症例と判断された。ペースメーカー留置後，術前化学放射線療法（CRT）（capecitabine 併用，1．8 Gy 28 回，計50．4 Gy）を開始した。術前CRT 後4 週間目の直腸診および画像評価では腫瘍は消失し，生検で悪性所見を認めなかった。十分なインフォームド・コンセントの下，全身麻酔のリスクを勘案し，＂watch and wait 治療＂の方針とした。現在，術前CRT 後15 か月経過し局所の再増大および遠隔転移を認めず，経過観察を行っている。

症例は81 歳，男性。上行結腸癌に対して腹腔鏡下右半結腸切除術を行った。最終診断はtub1＞tub2，pT4apN1bM0，pStage Ⅲb であった。術後1 年4 か月後の腹部CT 検査にて吻合部近傍に腹膜播種再発を認めたため，CapeOX＋bevacizumab による化学療法を開始した。治療開始から5 年7 か月後，二次治療としてCapeIRI＋bevacizumab 療法を施行中に上腹部痛と貧血の進行を認め入院となった。腹部CT 検査にて再発腫瘍は径30 mm 大から径100 mm 大へ急速に増大しており腫瘍内出血による腫瘍の増大と考え，腫瘍部に対し30 Gy/10 Fr の緩和的放射線療法を行った。その後，効果判定のCT にて腫瘍は径70 mm 大と縮小を認め，上腹部痛の症状も改善，貧血の進行も認めず，第31 病日に退院となった。緩和的放射線療法は，大腸癌術後再発病変からの出血に対する治療法の選択肢の一つとして有用である。

症例は70 代，女性。40 代で結腸癌，子宮頸癌の既往がある。70 代で胃癌，乳癌を発症した。家族歴に長男が20 代で大腸癌にて死亡，長女が40 代で子宮体癌があり，Lynch 症候群が疑われ遺伝子診断を行い確定診断を得た。その後，胃癌，尿管癌を発症した。5 臓器7 病変の多臓器多発癌を発症したが，いずれも早期癌であったLynch 症候群の1 例を報告する。

症例は49 歳，男性。術前診断は直腸S 状部癌，c‒T4a，N3，M1b，Stage Ⅳb であった。CT 検査で胃小弯リンパ節を含む領域外リンパ節腫大，肝転移を認めた。局所コントロール目的に腹腔鏡下高位前方切除術，D3 郭清術，胃小弯リンパ節サンプリングを施行した。腫瘍は膀胱壁に浸潤しており合併切除した。摘出した胃小弯リンパ節は転移陽性，f‒T4b，N3，M1b，Stage Ⅳb，cur C であった。術後切除不能直腸癌として中心静脈ポートより化学療法capecitabine/oxaliplatin（CAPOX）＋bevacizumab（BEV）を開始した。5 コース施行後中心静脈ライン血栓症を発症し入院，抗血栓療法を行い化学療法は約1 か月休薬した。退院後BEV を中止，CAPOX のみ継続した。計19 コース施行後，下垂体腺腫より出血を認め手術を含め2 か月入院加療を行った。化学療法は約3 か月間休薬した状態でCT およびPET‒CT 検査を施行し，clinical CR の診断であった。化学療法は中止のまま経過観察した。術後2 年7 か月，化学療法を中止し約1 年経過したが，無増悪生存を維持している。

緒言: 葉状腫瘍は乳腺腫瘍の約0.3～0.9％とまれな間質性および上皮性混合腫瘍の一つであり，良性・境界悪性・悪性に分類される。線維腺腫との鑑別が問題になるが，葉状腫瘍と診断された場合，外科的完全切除が推奨される。対象および結果: 2009 年4 月～2020 年4 月までに手術を行い，最終的に葉状腫瘍と診断された44 例を対象とした。観察期間の中央値は44 か月であった。腫瘍径は平均39.2 mm で，施行された術式は乳房切除術3 例，部分切除術26 例，腫瘤摘出術が15 例であった。切除断端は6 例で陽性であった。4 例に乳房内再発を来したが，3 例で初回手術が腫瘍摘出術であった。病理診断では悪性4 例，境界悪性15 例，良性病変が25 例であった。考察: 今回の検討では乳房内再発例の多くに腫瘍摘出術が施行されており，部分切除術などの完全切除するための術式を選択すべきと考えられた。

シスチン・テアニンは強力な抗酸化物質であるグルタチオンの生成に寄与するアミノ酸であり，免疫低下の抑制や抗炎症効果，侵襲軽減効果が報告されている。目的: アミノ酸シスチン・テアニンの経口投与が化学療法施行中の口内炎に及ぼす効果を検証する。対象と方法: 消化器癌，乳癌に対し化学療法施行中にGrade 1（CTCAE v4．0）以上の口内炎を生じた17症例に対し，シスチン700 mg・テアニン280 mg/日を28 日間経口摂取させ，口内炎の変化について客観的，主観的な評価を行った。結果: 客観的評価として，Grade の変化は軽快11 例（64．7％），不変5 例（29．4％），悪化1 例（5．9％）と改善傾向にあった。主観的評価として，口内炎による疼痛は13 例中4 例で軽快（30．8％），8 例で消失（61．5％）した。食事摂取量は5 例（29．4％）で増加した。17 例中15 例（88．2％）が効果ありと実感していた。結語: 化学療法施行中にアミノ酸シスチン・テアニンの経口投与を行うことで口内炎症状を軽減する。

症例は50 歳，女性。2 か月前から続く心窩部痛と嘔吐のため近医を受診し，CT 検査にて小腸の拡張を認め当院消化器内科に紹介受診となった。造影CT 検査にて上部空腸に狭窄を認め，それより口側の腸管は拡張しており小腸イレウスと診断した。小腸内視鏡にてTreitz 靱帯から約10 cm 肛門側の上部空腸に全周性の2 型病変を認め，生検にて高分化腺癌と診断され手術加療目的に当科紹介となった。手術は単孔式腹腔鏡補助下で行い臍創部までの挙上が容易であったため，体外操作に切り替えた。腸間膜に腫大したリンパ節を認め，口側5 cm，肛門側20 cm のsurgical margin を確保し，リンパ節腫大のある腸間膜を含め小腸部分切除術を行った。病理組織診断はType 2，3×2 cm，tub2，pT4aN1aM0，pStage Ⅲb であった。今回，小腸イレウスを発症したことを契機に術前に小腸癌と診断することができた1 例を経験したので，若干の文献的考察を含めて報告する。

2012 年4 月から6 年間に当院で施行した閉塞性大腸癌に対してbridge to surgery（BTS）目的で大腸ステント留置症例（S 群25 例）と，それ以前の経肛門イレウス管による減圧群（I 群16 例），緊急手術群（E 群15 例）の短期成績および長期成績をretrospective に比較検討した。短期成績ではS 群において全例にステント留置が可能であったが，減圧不成功例とステント脱落例を各々1 例認めた。I 群では腸管穿孔を4 例に認めた。手術時間，術中出血量，術後合併症に関して各群間に有意差を認めなかった。stage Ⅱ/Ⅲ症例の3 年全生存率はS 群79.7％，I 群75.0％，E 群73.3％，3 年無増悪生存率はS群47.1％，I 群56.3％，E 群53.3％であった。同期間のstage Ⅱ/Ⅲ非閉塞性大腸癌群（C 群188 例）では3 年全生存率は85.2％であり，閉塞群（S 群）と同等であった。閉塞性大腸癌に対するステント留置によるBTS は安全で有効な治療戦略であると思われる。

担癌患者における腹水貯留は腹部膨満感や食思不振などの苦痛をもたらし，患者のQOL を低下させる一因となる。腹水の穿刺排液で一時的には症状が改善するものの，腹水とともに有用な蛋白も排出されるため，それを回収し再投与するのが腹水濾過濃縮再静注法（cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy: CART）である。この方法で血管内から腹水中に漏出したアルブミンや免疫グロブリンを回収・再投与できるが，処理できる腹水量が限られていること，再投与時に発熱などの副作用があることが問題であった。これらを改善したのがKeisuke Matsusaki-CART（KM-CART）である。今回，当院にて60 歳台，女性のstage Ⅳ乳癌患者に対しKM-CART を行い，良好なQOL 改善を得られた。今後，KM-CART がさらに広く適用されることにより担癌患者のQOL が保たれることが期待される。

症例は46 歳，女性。転移性乳癌で化学療法中に急速に進行する呼吸困難が出現した。胸腹部CT 検査で楔状浸潤影，心臓カテーテル検査にて肺動脈圧高値が明らかになった。肺動脈血の吸引細胞診が施行され悪性細胞を確認し，PTTM の診断となった。化学療法は奏効せず，発症15 週間後に死の転帰をたどった。PTTM は肺動脈に腫瘍塞栓を来す非常にまれな病態であるが，担癌患者に急激な呼吸困難が発症した場合は鑑別に加える必要がある。

症例は54 歳，女性。初診2 年前から右眼瞼周囲皮膚腫脹が徐々に増悪し，当院皮膚科で眼瞼皮膚生検を2 回行うも確定診断に至らなかった。初診後2 か月で右前胸部腫脹が出現し，右腋窩・右鎖骨下・右大胸筋小胸筋間にリンパ節腫大を認め，乳癌による転移が疑われたため当科紹介となった。乳腺超音波検査の結果，右乳房CD 領域に2 cm 大の乳癌を疑う低エコー域を認めた。当科での精査および3 回目の眼瞼皮膚生検の結果より，右乳腺浸潤性小葉癌の眼瞼皮膚転移，右腋窩・右鎖骨下リンパ節転移，右背部皮下転移，T2N3M1，Stage Ⅳと診断した。ER 陽性，PgR 陰性，HER2 陰性，Ki‒67 低発現であり，レトロゾールの内服を開始した。現在もSD を維持しており，QOL が低下することなく治療を継続している。

膵癌は予後不良な癌種として知られているが，集学的治療で53 か月の長期生存が得られているstage Ⅳ膵癌の症例を経験したので報告する。症例は56 歳，男性。悪心・嘔吐と心窩部痛，白色便がありCT 検査が施行され，腹膜播種を伴う膵癌stage Ⅳと診断された。初診時より疼痛が強く，オキシコドン60 mg/日を導入してGEM＋nab-PTX による化学療法を計41 コース行った。治療開始から43 か月後に腫瘍増大による十二指腸の通過障害を来したため，十二指腸ステントを留置した。その後，二度再閉塞があったものの，それぞれ追加ステントを留置して十分な経口摂取量を維持している。病勢進行に伴いオピオイド単独での疼痛コントロールが困難となったが，腹腔神経叢ブロックと緩和照射（20 Gy/5 Fr）を行うことで疼痛コントロールは良好となり，二次治療としてFOLFIRINOX 療法を導入した。stage Ⅳ膵癌であっても集学的治療を組み合わせることでQOL を維持し，長期生存を得ることも可能である。

Virchow リンパ節転移を伴う進行胃癌に対し集学的治療により長期生存を得られている1 例を経験したため報告する。症例は75 歳，男性。心窩部痛の精査目的に施行した上部消化管内視鏡検査で胃癌の診断となった。左鎖骨上窩リンパ節に転移を認め，cT3N3M1（LYM）H0P0，cStage Ⅳと診断された。以後1 年6 か月間にS‒1＋CDDP 療法5 コース，S‒1＋docetaxel 療法14 コース，S‒1＋CPT‒11 療法3 コースを施行した。化学療法後のPET‒CT 検査で原発巣と所属リンパ節以外に集積はなく，conversion surgery として胃全摘術，D2 リンパ節郭清を施行した。病理所見はType 5，55×50 mm，L，Less，tub1＞tub2，T3，int，INF b，ly2，v1，pPM0，pDM0，pN2（3/29），HER2（－），組織学的効果Grade 1b。術後化学療法として1 年9 か月間，S‒1 療法を行った。切除から4 年7 か月後のCT 検査で左頸部リンパ節腫脹を指摘され，左頸部リンパ節摘出術を施行した。病理所見で胃癌の左頸部リンパ節転移の診断となり，術後に放射線照射（56 Gy/28 Fr）を施行した。その後再発なく経過しており，conversion surgery から7 年1 か月間，診断から8 年11 か月間の長期生存が得られている。

多発性骨髄腫に合併した肺に多発囊胞性病変を示した肺軽鎖沈着症（LCDD）が，特異的なCT，胸腔鏡所見を認めたので報告する。症例は60 歳，女性。主訴: 胸背部痛。精査にて多発性骨髄腫（κ鎖Bence Jones 型）と診断された。全身CTにて両肺に一部で血管が横切する多発薄壁囊胞性腫瘍を認め，骨以外の他臓器に異常は認めなかった。肺病変の確定診断目的に胸腔鏡下肺部分切除術を施行した。胸腔鏡では肺胸膜に多発する白色扁平の楕円形腫瘍を認めた。同腫瘍の切除標本病理所見では，免疫染色でCongo red 染色陰性，κ染色陽性の好酸性無構造物質の沈着を認め肺軽鎖沈着症（pulmonary LCDD）と診断した。治療は全身化学療法（VTD therapy）2コース施行した。化学療法後胸背部痛は軽快し，採血でβ₂-MG，κ/λ ratio，尿検査でベンスジョーンズ蛋白の結果は改善傾向を認めたが，肺多発囊胞性病変に変化はなかった。

症例は65 歳，男性。2019 年9 月，左葉を占有する10 cm の肝細胞癌（hepatocellular carcinoma: HCC）の破裂で近医より救急搬送された。当院消化器内科で肝動脈塞栓による止血術を施行した。その後の精査でS8 にもHCC を認め，左葉およびS8 病変に対して肝動脈化学塞栓術（transcatheter arterial chemoembolization: TACE）が施行された。左葉HCC は肝外からもfeeder を認め，TACE でのコントロールが不十分であったため，手術目的に当科紹介となった。AFP 18.7 ng/mL，PIVKA‒Ⅱ 16,217 mAU/mL，HBV（－），HCV（－），手術の1 週間前にindocyanine green（ICG）50 mg を静脈投与し，ICG 停滞率14.5％，Child‒Pugh 分類A，liver damage A で，術前CT では明らかな腹膜播種を認めなかった。開腹肝左葉切除術を施行した。ICG 蛍光法で腫瘍へのICG 集積に加え，大網に4 か所のICG 集積を伴う小結節を認めた。これらの結節の切除も行い，すべてが病理で腹膜播種の診断であった。ICG 蛍光法が微小な腹膜播種の検出に非常に有用であった症例を経験したので報告する。

山口県内で胃癌診療に携わる医師23 名を対象に，切除不能再発胃癌に対する三次化学療法の現況および意識調査についてアンケート調査を行った。三次化学療法移行率は60％以下との回答87％，60％以上の移行率との回答が13％であった。三次化学療法の第一選択はニボルマブ87％，CPT-11，トリフルリジン・チピラシル塩酸塩，ドセタキセルがそれぞれ4％ずつであった。また，二次から三次化学療法への切り替えのタイミングとしてはRECIST PD が61％と最多で，その他baseline PD 43％，臨床上病勢進行43％，腫瘍マーカー上昇が39％であった。免疫チェックポイント阻害剤使用後の切り替えのタイミングは初回CT でのPD 43％，2 回目CT でのPD 43％であった。山口県における胃癌三次化学療法の選択レジメンとしてはニボルマブが80％以上で第一選択として使用されていた。一方，二次から三次化学療法への切り替えのタイミングやニボルマブから四次化学療法への切り替えのタイミングは医師間で意識の差がみられた。

症例は60 歳台，女性。盲腸癌に対して腹腔鏡補助下回盲部切除術を施行した（pT3，pN2b，pM0，pStage Ⅲc）。術後補助化学療法としてFOLFOX を12 コース施行したが，終了24 か月後にCEA の上昇を認め，PET‒CT にてFDG 集積を伴う腹膜播種結節を多数認めた。CAPOX/bevacizumab 療法を4 コース施行し，PET‒CT で結節の縮小を認めたため腹膜播種切除術，両側卵巣切除術によりR0 切除が行えた。腹膜播種再発症例ではCAPOX/bevacizumab 投与により病勢コントロールが可能となり，R0 切除が得られる可能性がある。

症例は52 歳，男性。2014 年6 月小腸癌（pT4aN1M0，pStage ⅢA: 大腸癌に準じる）と診断され，開腹小腸部分切除を施行した。術後補助化学療法（XELOX 8 コース）を施行し経過観察していたが，術後3 年6 か月で腹膜播種再発を認め，bevacizumab＋XELOX 療法を導入した。SD を維持していたが，病勢進行のため合計11 コースでレジメン変更となった。原発巣がMSI‒H であることを確認し，2019 年4 月よりpembrolizumab 療法を開始した。最大治療効果PR（31％縮小）であったが，治療開始6 か月で新規病変を認めPD となった。しかし臨床的に有効と考え治療開始後14 か月の現在，有害事象なく治療を継続している。MSI‒H 小腸癌はまれだが，pembrolizumab の投与機会を逃さないよう正確なスクリーニングが肝要である。

症例は72 歳，男性。既往歴に未治療の慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease: COPD）があった。心窩部痛を主訴に当院を受診し，上部消化管内視鏡検査を行ったところ胃体下部に3 型の進行胃癌を認めた。術前画像検査で遠隔転移を認めず手術適応であったが，呼吸機能検査で重度の閉塞性換気障害を認めた。この時点での手術は呼吸器合併症のリスクが高いと判断して，COPD に対する投薬と入院2 週間での呼吸リハビリテーションを先行した後に手術を行った。手術は腹腔鏡下幽門側胃切除術＋D2 郭清＋Roux-en-Y 再建を施行した。術後の呼吸状態は安定して経過し，Clavien-Dindo 分類Grade Ⅱの腹腔内感染を合併したものの，その他の重篤な合併症なく術後12 日目に退院となった。重度な呼吸機能低下を認める症例に関して，術前呼吸リハビリテーションを介入することで術後肺合併症を減らし安全に手術を行える可能性があることが示唆された。

症例は90 歳，男性。胃体上部後壁の内視鏡的切除非適応の早期胃癌に対して他施設で動注化学療法が実施された。その後，再発したため当院で内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）を実施した。内視鏡的根治度はC-2 であったが，高齢であり，かつ早期胃癌ESD 非治癒切除病変リスクスコアリングシステムで中リスクであったため追加胃切除は施行せず経過観察となった。術後15 か月で再発は認めていない。他治療後の再発に対するESD のエビデンスはなく不明な点が多いが，本症例では動注化学療法後の瘢痕を認め，病変直下の粘膜下層には局注液が入らなかった。剝離時も粘膜下層の線維化のため処置に難渋したが，合併症はなく一括切除が可能であった。

症例1 は51 歳，男性。食道胃接合部癌に対し開腹胃全摘術を施行し，術後病理診断でalpha-fetoprotein（AFP）産生胃癌と診断された。術後1 か月の全身CT で肺結節性転移と血清AFP 値の上昇を認め全身化学療法を開始したが，基礎疾患の増悪と有害事象のため継続が困難となり，術後4 か月で死亡した。症例2 は79 歳，男性。胃前庭部進行癌に対し開腹幽門側胃切除術を施行し，術後病理診断でAFP 産生胃癌と診断された。術後6 か月のCT で多発リンパ節転移再発と血清AFP 値の上昇を認めた。weekly PTX，trastuzumab＋XP，放射線療法を行い，術後4 年4 か月で転移巣は消失した。その後，術後5 年9 か月のCT にて再度リンパ節転移再発を認め，capecitabine＋trastuzumab，ramucirumab，nivolumab などを投与し，best supportive care へと移行したが，術後9 年8 か月生存中である。

当院で2013 年4 月～2018 年12 月の間に化学療法後に手術を行った進行大腸癌22 例を検討した。7 例がneoadjuvant chemotherapy（NAC）として施行されていた。治療開始時，切除不能であった15 例中6 例は化学療法が奏効し，R0 切除を行えた（conversion 群）。姑息切除の1 例のみRM1 であったが，残りの21 例ではRM0 切除できた。術後生存期間中央値は，NAC 群42 か月，conversion 群28 か月，palliative resection 群17 か月であった。NAC 群では再発は1 例であったが，conversion 群では全例に再発を認めた。今回の検討では術前化学療法の臨床的意義についてはさらに検討する必要はあるが，術前化学療法は重篤な副作用も少なく安全に施行し得ると思われた。

症例は60 歳台，女性。主訴は心窩部不快感。上部内視鏡検査で胃穹窿部に2 cm 大の0‒Ⅱb 病変を指摘，生検で胃印環細胞癌と診断した。胸腹部CT 検査で左肺と右乳腺に腫瘍を認め，生検で浸潤性小葉癌，原発性肺腺癌と診断した。多科合同カンファレンスで治療方針を審議し，三重複癌のうち胃病変に対しロボット支援下噴門側胃切除術，D1＋リンパ節郭清，食道残胃吻合術を施行した。免疫組織化学染色でER（＋），GCDFP‒15（＋），GATA‒3（＋）を認め，乳癌胃転移（T2N1M1，Stage Ⅳ）と診断した。2 か月後，左上葉肺癌に対し左肺上葉切除術を施行，肺腺房腺癌（pT2N0M0，pStageⅠB）と診断した。胃切除後6 か月の現在，アロマターゼ阻害薬によるホルモン療法を継続中である。

症例は81 歳，女性。主訴は頭痛，倦怠感。血液検査で炎症反応高値を認め，腹部CT 検査で多発肝膿瘍と診断され抗菌薬治療，次いで経皮経肝ドレナージを施行された。経過観察中のCT 検査で下部直腸腫瘤陰影を指摘された。肝膿瘍の診断治療を契機に発見された直腸癌と診断し切除術を施行した。病理組織学的所見では，Rb，type 1，26×25 mm，tub2，pT1b（SM 8,000μm），Ly0，V1a，pN0，pStage Ⅰであった。術後は，肝膿瘍の再燃なく経過している。過去の報告例ではT3 以深の進行症例が多く，本症例のごとくSM 癌はなかった。若干の文献的考察を加えて報告する。

高齢化社会を迎え高齢癌患者への対策は喫緊の課題である。高齢者胃癌は進行して低栄養，貧血を伴って発見されることも多く，術後の栄養管理を含めた治療戦略が必要である。今回，低栄養の高齢胃癌患者に対し胃全摘術および周術期・在宅経腸栄養療法を施行し，良好な経過が得られている症例を報告する。症例は脳梗塞の既往がある82 歳，女性。幽門狭窄を伴う4 型進行胃癌で紹介された。プレアルブミン値7.2 mg/dL，Hb 値8.7 g/dL で高度低栄養と貧血を認めた。中心静脈栄養管理による術前栄養管理を行い，腹腔鏡下胃全摘術および経腸栄養チューブ留置術を行った。第2 病日より経腸栄養を行い術後合併症なく退院した。退院後，在宅で夜間のみの経腸栄養療法を3 か月間施行した。術後6 か月でプレアルブミン値，体重とも維持され，補助化学療法も安全に継続できている。高齢者胃全摘術後の夜間経腸栄養療法は，体重減少予防や栄養状態維持に有用と思われた。

症例は79 歳，女性。20XX 年1 月に腹痛，嘔吐を来して上部消化管内視鏡検査を施行した。十二指腸球部上壁に出血・凝血塊を伴う潰瘍性病変を認め，生検で十二指腸神経内分泌腫瘍（NET）と診断し同年3 月亜全胃温存膵頭十二指腸切除術（SSPPD）を施行した。病理組織学的診断はNET，G2，T2，N1，M0，Stage Ⅲであった。術後無治療で経過観察したが，20 か月後の腹部造影CT 検査で肝S4，S7，S8 に転移再発を認めた。治療としては肝動脈塞栓化学療法（TACE）やソマトスタチンアナログ（SSTa）があげられた。高齢でも負担は少なく両者の併用により予後延長効果が十分に得られると判断し，以後28 日ごとのSSTa の皮下注射を継続するとともに，本人の体力を考慮し腫瘍の再増大が著明となった時のみTACE を行う方針とした。以後5 年経過しているが，年1 回程度のTACE で十分な病勢コントロールが得られている。

閉経後ホルモン受容体陽性乳癌に対する術前内分泌療法は，術前化学療法と比較して治療効果は同等であり，有害事象も少ないとされている。そのため患者の希望や年齢などを考慮し，術前治療として内分泌療法を選択することはしばしばある。当院で過去5 年間に内分泌単独療法後に切除を行った閉経後乳癌9 例を検討した。浸潤性乳管癌7 例，粘液癌は2 例であり，最終診断は7 例で腫瘍縮小を認め（PR），1 例では完全奏効（CR）が得られた。1 例では長期経過のなかで一度は腫瘍縮小効果を認めたが，その後増大となった（PD）。治療開始3 か月程度で腫瘍縮小効果を一度検討し，その後の治療方針を再検討する必要がある。高齢者や合併症を伴う閉経後ホルモン感受性陽性乳癌患者への術前治療として，内分泌単独療法は治療選択肢の一つとなり得ると思われた。

乳癌術後，多発肺転移を認めた超高齢者乳癌患者に対し低用量paclitaxel（PTX）＋bevacizumab（BV）療法が奏効した1 例を経験した。症例は86 歳，女性。cStage ⅡA のトリプルネガティブ乳癌に対し乳房全切除術＋センチネルリンパ節生検を施行した。術後1 か月後に肺転移が出現した。超高齢者であるが，全身状態は良好であったため薬物療法を開始することとなった。まずS-1 を開始し8 か月間はSD を維持していたが，NCC-ST-439 の増加と肺転移増悪を認めたためレジメンを変更し，PTX＋BV 療法を施行した。高齢のため隔週投与，低用量で行った。投与後よりNCC-ST-439 は低下し，CTでも腫瘤は空洞形成を認め効果はPR であった。重度の有害事象は認めず，PTX＋BV は9 か月間投与可能であった。その後，蛋白尿で治療は中止せざるを得なかったが，肺転移に対して一定の治療効果を得られた。PTX＋BV 療法の隔週投与は，低用量でもあるにもかかわらず一定の抗腫瘍効果が見込まれる可能性が示唆された。

乳腺紡錘細胞癌は比較的まれな腫瘍である。今回，術前化学療法中に急速増大した乳腺紡錘細胞癌の1 例を経験したので報告する。症例は72 歳，女性。右乳房腫瘤を自覚し受診した。触診で右C 区域に20 mm 大の腫瘤を認めた。針生検を施行し，invasive ductal carcinoma，triple negative breast cancer，右腋窩リンパ節の穿刺細胞診でClass Ⅴとなり，右乳癌，cT2N1M0，cStage ⅡB の診断で術前化学療法を行った。FEC100 4 コース終了後，腫瘤は40 mm 大に急速に増大し，初診から4 か月後に胸筋温存乳房切除術＋腋窩リンパ節郭清（Level Ⅱ）を施行した。術後病理組織学的結果はspindle cellcarcinoma であった。術後はweekly PTX 12 コースを施行し，前胸壁・鎖骨上窩に放射線療法を行った。術後3 年が経過したが，再発なく経過している。

症例は48 歳，女性。左腋窩副乳原発の浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma: ILC）と診断され，当科を受診した。MRI 検査では49×43 mm 大のILC 病変と乳管内進展を含む70 mm 大の広がりを認めた。手術は左腋窩部広範切除，左腋窩リンパ節郭清を施行し，上肢の可動域制限を避けるために広背筋皮弁で腋窩を再建した。病理組織学的検査では副乳原発ILC，浸潤径80×50 mm，リンパ節転移陽性，切除検体の外下方の皮膚側断端で浸潤癌陽性であった。局在の特殊性およびILC の浸潤様式の特徴を考慮した画像診断と，外科治療戦略が必要であると考えられた。

症例は79 歳，女性。主訴は左乳房腫瘤。MRI 画像では左乳房CAE 区域に潰瘍を伴う10×8 cm の囊胞性腫瘤を認め，囊胞内癌が疑われた。また，右乳房C 区域に1 cm の腫瘤を指摘された。針生検で左乳房の囊胞性腫瘤は悪性葉状腫瘍と診断され，右乳房腫瘤はLuminal A，cT1N0M0，cStage Ⅰと診断された。CT で両側腋窩リンパ節の腫脹は認められなかった。左乳房は腫瘍直上の広範な皮膚切除を伴うBt（nipple⊖sparing mastectomy: NSM）を行い，右乳房はBp＋SN を行った。術後病理組織学的診断では左乳腺腫瘍は紡錘細胞癌と診断し，タイプはtriple negative breast cancer（TNBC），pT4bNxM0，pStage Ⅲであった。術後治療は乳癌に準じた治療と年齢を考慮しweekly-paclitaxel 療法4 コース，内分泌療法，左胸壁と右残存乳房への放射線照射を選択した。左乳腺腫瘍の診断が悪性葉状腫瘍から術後病理組織学的診断で紡錘細胞癌，TNBCへと切り替わった。このことで乳頭乳輪の追加切除の有無，センチネルリンパ節生検の有無など術後治療方針の決定に苦慮した。術前に悪性葉状腫瘍と診断が付いても乳癌の可能性を考慮し，術式，術後治療も検討するべきであった。

症例は65 歳，男性。低血糖による意識障害で救急搬送された際の腹部超音波検査にて，肝腫瘤を指摘された。腹部造影CT 検査において門脈臍部に近接した肝S2/3 に，直径2.5 cm 大の腫瘤を認めた。早期相で濃染され後期相でwashout 像を呈し，肝細胞癌の診断で肝外側区域切除術を施行した。病理組織検査にて神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor: NET）G1 と診断された。上部・下部消化管内視鏡検査および術中所見で他部位に病変が認められず，肝原発NET（primary hepatic NET: PHNET）と考えられた。本症例において未詳の原発巣が存在する可能性もあるため，今後も注意深いフォローアップが必要であると考えられた。

十二指腸乳頭部癌に対して，輪状膵温存での経十二指腸的乳頭切除術を施行した症例を経験したので報告する。症例は76 歳，女性。腹痛精査の上部内視鏡検査にて十二指腸乳頭部癌を指摘された。C 型肝硬変を認めたため縮小手術の方針となった。術中所見で輪状膵を認めたため，十二指腸から輪状膵を剝離挙上して経十二指腸的乳頭切除術を施行した。術後経過は良好で術後化学療法（S‒1）を行ったが，術後15 か月で原病死となった。

近年，トラスツズマブ，ラムシルマブ，免疫チェックポイント阻害剤，トリフルリジン・チピラシル（ロンサーフ®）などの新規胃癌抗癌剤の有効性が次々と明らかになり，高度進行・再発胃癌患者の予後が改善してきている。今回，後方lineとしてトリフルリジン・チピラシルを使用しながらPS 0 を長期維持し，再発後38 か月の長期生存を得られている症例を経験したので報告する。症例は60 歳，女性。進行食道胃接合部腺癌に対し胃全摘術＋下部食道切除術を施行し，術後補助化学療法（S‒1）を1 年間施行した。術後1 年8 か月目に腹膜転移および肝転移再発を認めた。以後，XELOX 療法，パクリタキセル/ラムシルマブ療法，ニボルマブ治療，イリノテカン単独療法を施行した。腹膜播種は消失したが肝転移でPD の判定となった。五次治療としてトリフルリジン・チピラシルを4 コース継続し，肝転移はSD を維持しており，PS 0 も4 か月間継続している。後方line としてトリフルリジン・チピラシルは安全に使用でき，有効性が期待できる。

胃癌患者の難治性癌性腹水に対して腹腔-静脈シャント（peritoneo-venous shunt: PVS）を造設し，在宅期間の延長およびquality of life（QOL）の向上を認めた症例を経験したので報告する。症例は70 歳台，女性。2013 年2 月，胃癌の診断で胃全摘術を施行された。術後5 年7 か月，腹膜播種再発・癌性腹水の診断となった。一時は化学療法にて腹水は減量し腹部膨満感の訴えはなくなったが，その後増加し，化学療法や利尿薬ではコントロール不能となり，症状緩和のため腹水穿刺ドレナージを行った。徐々に腹水穿刺を希望する回数が増えてきたため，腹水濾過濃縮再静注法（cell-free concentrated ascites reinfusion therapy: CART）を施行した。CART による合併症は認めなかったが，2 回目の予定日前に腹部膨満感著明となったため，PVS を造設した。PVS による合併症は認めず，PVS 挿入後，腹囲と体重は著明に改善した。外来通院にて数回化学療法施行後に体力低下に伴ってbest supportive care（BSC）となったが，PVS は機能し腹水再貯留もなく自宅での日常生活が可能であった。PVS 造設第158 病日に患者・家族希望にて入院となり，第164 病日に原病死した。

症例は55 歳，男性。腹部膨満感を主訴に近医を受診した。上部消化管内視鏡検査で胃体上部後壁に粘膜下腫瘍病変を認め，生検で胃消化管間葉系腫瘍（GIST）と診断され，当科紹介となった。腹部造影CT では，腫瘍は約8 cm 大で，膵体尾部との境界が不明瞭であった。膵体尾部合併切除が必要となる可能性があったため，imatinib による術前化学療法を行う方針とした。imatinib 投与2 週間後のCT で腫瘍体積が44％縮小し，有効と判断した。投与6 か月後には膵体部との境界が明瞭化したため，腹腔鏡下胃局所切除術を施行した。合併症なく術後7 日目に退院した。術後8 か月現在，無再発生存中である。術前imatinib 療法は，拡大手術が懸念される大型胃GIST に対して有用な治療戦略の一つになり得ると考えられた。

症例は50 歳台，男性。胃癌に対して腹腔鏡下幽門側胃切除術（D2 郭清，Billroth Ⅰ再建）を施行した。病理結果はL，Gre，Post，Type 3，por＞tub2，pT3N3a, M1（CY1），fStage Ⅳであり，S-1 による術後化学療法を行った。術後6 か月のCT 検査にて肝S6，7，8 に最大径5×4 cm の計3 個の腫瘤を指摘され，多発性肝転移再発の診断となった。nab-paclitaxel＋ramucirumab（nab-PTX＋RAM）併用療法を開始し，部分奏効が認められたため12 コース施行後に腹腔鏡下肝部分切除術を施行した。病理結果にて切離断端がわずかに不明瞭であったため，術後にnab-PTX＋RAM 併用療法を6 コース施行したが，現在術後12 か月経過しているが無再発生存中である。今回われわれは，胃癌術後肝再発に対してnab-PTX＋RAM 併用療法後に腹腔鏡下肝部分切除術を施行した1 例を経験したので報告する。

症例は60 歳台，女性。胃癌MLU，Circ，type 4 の診断で胃全摘術を施行した。病理組織学的にP0CY1 でStage Ⅳと診断され，一次治療としてS-1＋CDDP 療法を行った。しかし食思不振のため2 コースで中止となり二次治療に変更，脱毛と手指の痺れを理由にramucirumab（RAM）単剤療法を選択した。CA19-9 値は術後約2 年間漸増しつづけ，その後約2年間は漸減に転じた。この間画像上無再発であったが，術後4 年目にCA19-9 値が再上昇し，CT 上播種巣が出現したため同治療は74 コースで中止となった。われわれは，約40 か月間のRAM 単剤療法で病勢コントロールし得たP0CY1 胃癌症例を経験した。今後，さらに著効例を集積し，分子生物学的手法によりRAM 投与時の目安となるbiomarker の解明が必要であると考える。

症例は50 歳台，男性。大腸癌，RS，2 型，cT4b（SI: 膀胱，精囊）N2M0，H0P0PUL0，Stage Ⅲc の診断で，開腹前方骨盤内臓全摘術，D3 リンパ節郭清，側方郭清，小腸部分切除，回腸導管造設，S 状結腸人工肛門造設を施行した。術後病理組織学的診断では，大腸癌，RS‒S，3 型，pT4b（SI: 膀胱，回腸）N0M0，pStage Ⅱc であった。術後2 年3 か月経過し骨盤内に再発所見を認め，恥骨への浸潤が疑われたため根治的切除は困難と判断し，化学放射線療法（chemoradiotherapy:CRT）としてS‒1（120 mg/day）内服，放射線照射（40 Gy/20 Fr）を施行した。CRT 後にCT にて腫瘍の縮小を認めたためMiles 手術を施行した。術後病理組織学的診断では，再発巣は消失し癌の遺残は認めず，瘢痕成分のみで病理組織学的効果判定はpCR（Grade 3）であった。

症例は56 歳，男性。主訴は下血。精査の結果，膀胱三角部に浸潤を伴うS 状結腸癌，cT4bN0M0 の診断で術前化学療法としてmFOLFOX6＋panitumumab 療法を施行した。6 コース施行後，画像上腫瘍の縮小を認めたものの膀胱浸潤は残存していたため，根治切除には膀胱合併切除が必要と判断した。患者本人より尿路再建術としてストーマ拒否があったため，回腸を用いた代用膀胱造設を選択し，低位前方切除術および膀胱合併切除術を施行した。病理学的根治切除を得た。術後8か月再発なく，排尿機能や尿失禁もほとんどなく経過している。さらなる経過観察が必要であるが，膀胱全摘の合併切除が必要な局所進行大腸癌において代用膀胱造設術は有用な再建法の選択肢となり得る。

症例は70 歳台，男性。全身劵怠感と体重減少を主訴として当院を受診した。精査の結果，傍大動脈リンパ節転移・多発肝転移を伴うS 状結腸癌と診断し，performance status（PS）不良であったため入院となった。原発巣による症状を認めなかったことと，PS が不良で耐術不能と思われたことより，FOLFOX 療法を施行した。2 コース終了後，PS は改善したが原発巣の増大による腸閉塞状態となったため，大腸ステントを留置した上で腹腔鏡下S 状結腸切除術を施行した。術後はFOLFOX 療法を2 コース，FOLFOX＋bevacizumab 療法を4 コース施行し，術後5 か月経過した現在無増悪生存中である。

症例は55 歳，女性。多発肝転移を伴う直腸RS 癌の穿孔による汎発性腹膜炎で緊急ハルトマン手術を施行した。術前の血液検査ではCEA 高値を認めた。また，CT では左肺尖部に2 cm 大の薄壁空洞病変を認め，敗血症性肺塞栓を疑った。集学的治療により全身状態は改善した。病理組織学的所見はadenocarcinoma（tub2），T3N1M1，Stage Ⅳの診断で化学療法を開始した。CEA 値は徐々に低下し，術後4 か月には正常化した。CT 上で多発肝転移巣は石灰化を認め，肺病変は著変なく経過した。有害事象により抗癌剤を変更しながら化学療法を継続した。術後1 年5 か月の胸部CT で左肺空洞病変の壁肥厚と周囲にspicula を認めた。血液検査ではCEA 値は正常，SLX とNSE が軽度上昇を認め，血清アスペルギルス抗原陽性であった。気管支鏡検査では洗浄細胞診Class Ⅰ，擦過細胞診Class Ⅲであった。直腸癌肺転移，原発性肺癌，アスペルギローマが疑われ，肺部分切除を施行した。病理組織学的所見は直腸癌肺転移の診断であった。初回手術から2 年現在，化学療法継続中である。

症例は73 歳，男性。貧血精査目的の上部消化管内視鏡検査で，食道胃接合部に白色から発赤調で易出血性の不整な隆起性腫瘤を認めた。生検では充実型低分化腺癌が疑われたが確定診断が得られず，追加で施行した免疫組織化学染色で悪性黒色腫と診断した。食道胃接合部原発の悪性黒色腫，cT3N1M1（副腎，骨），cStage Ⅳb（食道癌取扱い規約第15 版）に対して，ペムブロリズマブの投与を行ったが肺転移が出現し原病死した。本例は腫瘍の主局在が胃側にあり，メラニン欠乏性悪性黒色腫であったため典型的な肉眼的・組織学的所見が得られず診断に難渋した。食道胃接合部の腫瘍においても，メラニン欠乏性悪性黒色腫の可能性を念頭に置いて診断を行う必要がある。

症例は21 歳，女性。貧血によるショックのため入院し，造影CT で5 cm の十二指腸空腸曲に位置するgastrointestinal stromal tumor（GIST）の診断に至り，腹腔鏡下十二指腸分節切除を施行した。自重で右側に腫瘤が倒れるよう手術時体位を右半側臥位とし被膜損傷を予防し，体腔内で機能的端々吻合にて再建した。当院で胃GIST に対する腹腔鏡下胃切除後の腹膜播種再発例は1 例（5．5％）と少なく，腹腔鏡下手術に習熟した施設であれば十二指腸乳頭遠位側GIST における腹腔鏡下分節切除は安全で有効な選択肢と考えられた。