ブレインナーシング
Volume 30, Issue 4, 2014
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目次
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連載
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特集 【大事なことだけギュギュッと凝縮! 脳神経疾患&治療 まるわかり帳】
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【疾患編】 <1>急性硬膜下血腫・急性硬膜外血腫
30巻4号(2014);View Description Hide Description●急性硬膜下血腫は,脳の表面(硬膜の内側)に出血を起こし,その血液が固まって脳を圧迫する病態です.脳の損傷も強く,受傷直後より意識障害を呈していることが多いです.さらに,瞳孔不同や運動麻痺,けいれんなどがみられます.●急性硬膜外血腫は,頭蓋骨と硬膜との間(硬膜の外側)に出血を起こし,血液の塊が硬膜外から脳を圧迫する病態です.多くは意識清明期を認めたあとに,意識障害をきたします.さらに,瞳孔不同や運動麻痺,頭痛や嘔吐などを認めます.●治療法としては,開頭して血腫を除去します(→ p.40).血腫が小さい場合は,十分に注意しながら経過観察することもあります. -
【疾患編】 <2>慢性硬膜下血腫
30巻4号(2014);View Description Hide Description●硬膜下腔の血腫が徐々に大きくなり,それにつれて脳実質が圧迫されることにより症状が出現します.●原因は軽微な頭部外傷であることが多いです.●高齢者の男性に多くみられます.●症状として頭痛,認知症様症状,片麻痺,尿失禁などがみられます.●慢性硬膜下血腫の治療は,外科的治療が一般的です.通常は局所麻酔下に頭蓋骨に1 カ所穴を開けて血腫を除去する,穿頭血腫洗浄除去術が行われます. -
【疾患編】 <3>(高血圧性)脳出血
30巻4号(2014);View Description Hide Description●脳の血管のなかでも,穿通枝 と呼ばれている細い血管に,高血圧などによる長年の負担が蓄積することにより,血管が破綻し脳実質内に出血を生じます.●おもに被 殻,視床,小脳,脳幹といった場所に起こります.大脳の皮質下には起こりにくいですが,もし大脳皮質下に出血を認めた場合,高齢者でなければ,血管奇形などの異常が考えられるため,精査が必要です.●脳出血に対する治療として,まず行わなくてはならないのが,高血圧の管理です.麻痺を認めれば,リハビリ加療が行われます.出血がある程度大きければ,開頭による血腫除去術(→ p.40),定位脳器械を使用した血腫吸引術,最近では神経内視鏡を使用した血腫除去術などが行われます. -
【疾患編】 <4>くも膜下出血
30巻4号(2014);View Description Hide Description●くも膜下出血の多くは,脳動脈瘤が破裂することにより,くも膜下腔に出血する疾患です.かつて経験したことのない突然の激しい痛みが後頭部に走り,悪心や嘔吐,意識障害などを呈する非常に重篤な疾患です.●脳動静脈奇形,硬膜動静脈瘻も原因になることがあります.●動脈瘤が原因であれば,開頭クリッピング術(→ p.34)もしくは脳血管内治療(動脈瘤コイル塞栓術,→ p.59)のいずれかが行われます.また,頭蓋内圧を下げる目的で,脳室ドレナージや腰椎ドレナージを併用することもあります. -
【疾患編】 <5>脳梗塞
30巻4号(2014);View Description Hide Description●脳組織の栄養血管で血流が悪くなり,脳組織が壊死に陥って生じます.●アテローム血栓性脳梗塞,ラクナ梗塞,心原性脳塞栓症が3 大病型です.●頻度の高い症状に片麻痺,顔面麻痺,言語障害があります.●発症4.5 時間以内では血栓溶解(rt-PA)療法(→ p.62),発症8 時間までは血栓回収療法を行います.●抗血栓療法(抗血小板薬,抗凝固薬)と危険因子(高血圧など)の管理で,再発を予防します. -
【疾患編】 <6>頸動脈狭窄症
30巻4号(2014);View Description Hide Description●頸動脈狭う窄症とは,粥状硬化により血管内腔の狭窄を生じ,一過性脳虚血発作(TIA)や脳梗塞の原因となり得る疾患です.●粥状硬化の原因は,高血圧,糖尿病,脂質異常症,喫煙などです.●頸動脈狭窄症による脳梗塞(アテローム血栓性)は,同支配血管領域に一致した症候と画像所見を呈するのが特徴です.●頸動脈狭窄症に対する治療として,内科的治療,頸動脈内膜剥離術(→ p.46),頸動脈ステント留置術(→ p.56)などが行われます. -
【疾患編】 <7>脳動静脈奇形
30巻4号(2014);View Description Hide Description●正常の脳血管の場合,動脈と静脈の間に毛細血管が網目のように形成されていますが,毛細血管が生まれつき欠損することにより,動脈と静脈が直接つながった状態になる血管奇形です.●流入動脈と流出静脈の間に異常な血管網が見られ,ナイダスと呼ばれます.ナイダスの部分には,多量の動脈血が流れ込むため,出血しやすい状態になっています.●脳出血やくも膜下出血を起こすと,頭痛,嘔吐,意識障害,麻痺,言語障害などの症状が出現します.出血以外では,けいれん発作で発症する場合もあります.●未出血の脳動静脈奇形が出血する危険性は年間2%程度1,2)ですが,一度出血した脳動静脈奇形が再出血を起こす可能性は高く,最初の1 年間では6 ~ 18% 2,3)となります.●治療法には,開頭術による摘出術,脳血管内治療による塞栓術,ガンマナイフなどによる定位放射線治療があります. -
【疾患編】 <8>てんかん
30巻4号(2014);View Description Hide Description●てんかんとは,「さまざまな原因によって起こる慢性的な疾患で,脳の神経細胞が異常に興奮し,けいれん発作を繰り返すもの」1)です.●原因には,脳腫瘍,脳動静脈奇形,脳梗塞など器質的な病変がある例とない例があります.●症状は,てんかん焦点の部位とその広がりによって変化します.●薬物療法が主で,発作型式,症候群を鑑別し,多くの種類の中から適切な抗てんかん薬にて治療します.●抗てんかん薬には副作用(皮疹など)もあるので,注意深い観察が必要です.●けいれん重積時には,抗てんかん薬の静注ですみやかに対応します.この際,呼吸抑制に留意する必要があります. -
【疾患編】 <9>三叉神経痛・顔面けいれん
30巻4号(2014);View Description Hide Description●血管(多くは動脈)がREZ※を圧迫することにより,症状(三叉 神経では三叉神経痛,顔面神経では顔面けいれん)を起こします.●三叉神経痛では,治療として特効薬のカルバマゼピン(テグレトールⓇ)があります.副作用(肝機能障害・皮疹など)が出現した場合や,薬の効果が薄れた場合は,神経ブロックや手術(神経血管減圧術)を行います.●顔面けいれんの治療法は,ボツリヌス毒素(ボトックスⓇ)注射と手術(神経血管減圧術,→ p.53)があります. -
【疾患編】 <10>脳腫瘍:グリオーマ
30巻4号(2014);View Description Hide Description●原発性脳腫瘍のうち,グリオーマは全体の約3 割を占め,髄膜腫(約3 割)と並んで多い腫瘍です.●グリオーマは,脳の中にできる腫瘍で,その多くは成人の大脳にできて,脳内に染み込むように「浸潤性」に発育します.びまん性星細胞腫,乏突起膠腫,膠芽腫の3 つが代表的です.●グリオーマの症状は,頭痛,てんかん発作,巣症状(言語障害,片側の手足の症状,視野の異常など,腫瘍のできた脳の場所でそれぞれ違う特徴的な症状)などです.●診断は頭部CT,MRI 検査を行います.●治療は,手術による切除(→ p.43)を行い,病理診断の結果によって,悪性度の高いものには放射線治療・化学療法を追加します. -
【疾患編】 <11>脳腫瘍:下垂体腫瘍
30巻4号(2014);View Description Hide Description●下垂体腫瘍はグリオーマ,髄膜腫についで多く,全体の約2 割を占めます.3 つの腫瘍をあわせると,全体の7 割を超えます.●下垂体腫瘍は,脳下垂体にできる腫瘍で,下垂体腺腫が大半を占めます.下垂体腺腫は,乳汁分泌ホルモンや成長ホルモンなど,ホルモンを分泌するものがあります.●下垂体腫瘍は,大きくなると視神経・視交差を圧迫して両目の外側の視野障害(両耳側半盲)が起こります.●まれですが,下垂体腫瘍から出血して急に頭痛がして目が見にくくなることがあり,下垂体卒中と言います.●明らかに大きくなるもの,視神経を圧迫するもの,産生されるホルモンによる症状があるものは,治療を行います.薬物治療,手術治療(→ p.43,p.50),放射線治療(ガンマナイフ)があります. -
【疾患編】 <12>水頭症
30巻4号(2014);View Description Hide Description●水頭症とは,髄液が頭蓋内(おもに脳室)に過剰に貯留した状態であり,特定の疾患の名称ではありません.さまざまな要因で脳室が拡大し,症状が出現する一連の病態のことを指します.●水頭症に対する治療は,①緊急時には一時的に髄液を体外に導出するドレナージ術,②脳室- 腹腔シャントをはじめとするシャント(短絡)術(→ p.65),③病態によっては神経内視鏡を用いた第三脳室底開窓術,が行われます.一般的に,脳室- 腹腔シャント術が施行されることが最も多いと考えられます. -
【疾患編】 <13>脊椎・脊髄疾患
30巻4号(2014);View Description Hide Description●脊椎・脊髄疾患の多くは,脊柱管内で脊髄・神経が圧迫され,しびれや痛み,麻痺などが出現する疾患です.●圧迫の原因によって,脊椎症(脊柱管狭窄症),椎間板ヘルニア,後縦靱帯骨化症などに分けられます.●治療は,薬で症状を和らげたり,脊椎が動かないようコルセットをつけたり,圧迫をとる(除圧)手術(→ p.68)を行います.●脊髄では,脳とは違い血管障害や腫瘍はまれです.●脊椎外傷は,安静やコルセット,手術などを駆使して二次損傷をどのように予防するかが大切です. -
【治療編】 <14>開頭クリッピング術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●未破裂脳動脈瘤の場合,患者の余命が10 ~ 15 年以上あること,大きさが5 ~ 7mm 以上,形態的特徴として不整形,ブレブを有する場合,破裂しやすい部位,症候性,増大傾向のある脳動脈瘤などが手術適応になりますが,十分なインフォームド・コンセントを経て決定することが重要です.●未破裂脳動脈瘤が見つかると,患者はうつ・不安などになることがありますので,カウンセリングなどの心理的なケアも重要になります.●術後の合併症として最も問題となるのが,穿通枝 と呼ばれる微小血管の損傷による脳梗塞などの虚血性合併症と,開頭部位の硬膜下出血などの出血性合併症で,術後は早期に発見して対応することが重要です.●破裂脳動脈瘤(くも膜下出血,→ p.14)の場合は,ほぼ絶対的な治療適応であり,可及的早期に手術を行う必要があります.●くも膜下出血の場合は,脳室・脳槽・脊髄など,さまざまなドレーン管理が必要になります.さらに,脳血管攣縮,水頭症などを併発してくるため,これらに適宜対応しなければなりません. -
【治療編】 <15>STA-MCAバイパス術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●多くは,アテローム血栓症において再発予防のために血管の迂回路を作る手術です.●皮膚を養う血管と脳の血管をバイパス(吻合)します.●術後血流が良くなりすぎると,過灌流による不穏,けいれん,脳出血を起こすことがあるので,注意が必要です.●皮膚を養う血管を取るため,創部の縫合部の観察が重要です. -
【治療編】 <16>開頭血腫除去術,減圧開頭術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●開頭血腫除去術は,出血点の確実な止血と頭蓋内圧亢進による脳損傷の悪化を予防するために行います.● JCS 20 ~ 100 程度への意識障害の悪化は,血腫除去の適応となる重要なサインです.●術後は誤嚥性肺炎のリスクが高いので,頻回の体位変換や喀痰吸引が必要となります. -
【治療編】 <17>脳腫瘍摘出術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●脳腫瘍(→ p.26,p.28)による頭蓋内亢進症状や局所巣症状を軽減するために,開頭腫瘍摘出術が行われます.●脳腫瘍による圧迫によりてんかん発作を生じる場合が多く,術前後を通じて発作予防が必要になります.●腫瘍による浮腫が生じている場合には,副腎皮質ステロイドや濃グリセリンの点滴などによる治療が必要です.●悪性脳腫瘍では,診断に応じて術後に放射線治療や化学療法が追加されます. -
【治療編】 <18>頸動脈内膜剥離術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●症候性では50%以上,無症候性では60%以上の内頸動脈狭窄症例(→ p.18)が適応です.●全身麻酔での手術のため,呼吸器および循環器系の合併の有無に十分注意しておく必要があります.循環器系の合併症は30%との報告もあります.●術後の最大の合併症は脳梗塞ですが,とくに危険な合併症は,過灌流症候群です.その予防のためには,術後数日間の厳格な血圧管理が必要です.●頸部の手術のため,術後にのどの違和感を訴えることが多いです.時に嚥下機能が障害されることがありますので,医師と改訂水飲みテストもしくは反復唾液嚥下テストを行ったあとに,嚥下機能に問題がないと判断されれば,食事が許可されます.●抗血小板薬は術前休薬しないため(2 剤服用の場合は1 剤に減量することが多い),皮下ドレーンは2 日間留置します.●過度な頸部の動きを避けるため,術翌日までは砂嚢を両側に置いて頸部の運動を制限し,術翌日の安静解除後約1 週間はソフトネックカラーにて頸部の運動を制限します. -
【治療編】 <19>経蝶形骨洞手術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●下垂体腫瘍(→ p.28)の大部分は,手術が治療の第一選択です.●下垂体腫瘍の多くは,この手術法で手術します.●従来は顕微鏡手術でしたが,最近は内視鏡手術が多くなりました.●術後合併症では,下垂体機能低下症,中枢性尿崩症,低ナトリウム血症,髄液鼻漏が重要です.●大きな腫瘍の術後では,術後出血による視機能障害に注意しましょう. -
【治療編】 <20>神経血管減圧術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●三叉神経痛(→ p.24),顔面けいれん(→ p.24)に対して行う手術です.●三叉神経や顔面神経を圧迫している血管(ほとんどが動脈)をテフロンなどでよけます.●脳幹部の近くでの手術のため,術後数時間はとくに意識障害に注意します.●注意すべき術後合併症は,出血,感染のほか,髄液漏,脳神経障害です.●考えられる脳神経障害の症状として,顔の感覚障害(三叉神経),複視(滑車神経,外転神経),閉眼困難や口角の下垂(顔面神経),聴力の低下(聴神経),嗄声・嚥下障害(迷走神経)などがあります. -
【治療編】 <21>頸動脈ステント留置術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●頸動脈の高度狭窄病変(症候性50%以上,無症候性80%以上の狭窄)が適応です.●カテーテル治療であるため,全身への侵襲は少ない治療法です.●周術期の最大の合併症は脳梗塞です.そのため,術前後の神経症状の観察が重要です.●そのほかに注意すべき合併症として,徐脈・低血圧,穿刺部出血,過灌流症候群などがあります. -
【治療編】 <22>コイル塞栓術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●術後早期に離床や退院ができる,患者への負担が少ないカテーテル治療です.●全身麻酔でも局所麻酔でも治療は行えます.●虚血性合併症を生じることなく治療を行うために,適切な抗血栓療法が必要です(未破裂脳動脈瘤の術前には抗血小板薬の内服が大切です).●術中出血などの事態に対する準備を行い,バイタルサインに注意を払います.●術後は穿刺部出血や造影剤によるアレルギー,神経症状悪化などをチェックします. -
【治療編】 <23>血栓溶解(rt-PA)療法
30巻4号(2014);View Description Hide Description●超急性期の脳梗塞(→ p.16)が適応となります.●発症4.5 時間以内かつ少しでも早い治療(受け入れから1 時間以内)を目指しましょう.●適応外使用は避けなければなりません.●投与後は,症状の観察と厳格な血圧管理が必要です. -
【治療編】 <24>脳室ドレナージ術・シャント術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●脳室ドレナージ術とシャント術は,どちらも水頭症(→ p.30)に対して行われる治療です.●脳室ドレナージ術は,脳室にドレーンを挿入し体外へ髄液を排出する局所麻酔手術です.●脳室ドレナージ回路の仕組みを理解し,トラブルを回避しましょう.●シャント術は,皮下に通したシャントチューブを頭部(または腰部)から腹腔内(または心房内)へ通す全身麻酔手術です.●シャント閉塞,感染,オーバードレナージが疑われる所見がないか,観察しましょう. -
【治療編】 <25>脊椎・脊髄手術
30巻4号(2014);View Description Hide Description●脊椎変性疾患,脊髄腫瘍,脊椎外傷などで,保存的療法が無効あるいは重度の神経症状を呈する場合が手術の適応です.●頸椎・腰椎の椎間板ヘルニア,脊柱う管狭窄症,腰椎すべり症,後縦靱帯骨化症(→ p.32)などの変性疾患に対する手術が多く,脊椎の前方あるいは後方から,除圧術・固定術が行われます.●術後合併症の血腫,髄液漏,感染は早期発見と処置が重要です.
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SPOT 第19回 日本脳神経外科救急学会総会・学術集会
30巻4号(2014);View Description Hide Description2014年1月10日~ 12日,富山国際会議場で開催された(会長:奥寺敬・富山大学大学院危機管理医学教授/ 副会長:黒田敏・同脳神経外科教授).台湾からはWFNS 会長Yong-Kwang Tu 教授(輔仁大学),韓国からは,韓国版緊急度判定支援システム/韓国版病院前緊急度判定支援システム(KTAS/KPAS)を作ったKang Hyun Lee 教授(延世大学・原州医科大学)を招聘するなど,アジアとの強い連携を意識したプログラムが構成されていた.会期中,ISLS・PNLS の各コース,さらには人工呼吸器や脳死下での臓器提供についての勉強会も実施され,情報交換のみならず多くの学びが得られる参加型のプログラムが,盛りだくさんで展開された.看護のセッションでは,救急・脳神経外科の現場に勤務する看護師が日ごろの研鑽を発表した.教育講演では,JCS の生みの親である太田富雄先生による貴重な提言もあり,微妙な意識判定能力が要求される救急・脳神経領域の医療に携わる医療職には,今後の動向が注目されるところだ.
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【“ しているADL” を“ できるADL” に近づけ隊!】 麻痺患者の安定した端座位獲得へ(環境整備に着目して)
30巻4号(2014);View Description Hide Description -
【読者からのおたより】/【日勤上がりにガッツリおいしい 続・管理栄養士のオススめし】 ガッツリだけど風流に,花筏パスタ
30巻4号(2014);View Description Hide Description
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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師のためのJOURNAL in JOURNAL 【脳卒中リハ看護プラス】
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【詳しく聞きたいっ!! 看護のくふうのキモとミソ】 脳神経外科病棟における深部静脈血栓症予防の取り組み~ PE・DVT 予防フローチャートの有効性の検討~
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【実録! 隣のSCU カンファレンス】 右延髄外側梗塞により嚥下障害をきたした患者 -ワレンベルグ症候群の病態理解と嚥下障害へのアプローチ
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