ペリネイタルケア
Volume 27, Issue 5, 2008
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特集
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- これは正常? それとも異常?お母さんの疑問に答える新生児Q&A
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Q1 臍がじゅくじゅくして乾きません.化膿しているのでしょうか? 放っておいても大丈夫でしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description新生児の臍帯は通常生後1 週間程度で脱落するが,脱落した後に肉芽組織が形成され,じゅくじゅくしている状態を臍肉芽腫という.大きなものではポリープ状に隆起するものもある(図1).発生原因は明らかではない.新生児の臍処置は清潔と乾燥を基本に実施し,臍が感染源にならないよう注意する. 大きなポリープ状のものは,根部を糸で結紮する(図2).眼科用トラコーマピンセットでつまみ上げておいて,根部を強く結紮するとよい.数日で糸とともに肉芽も脱落する.小さな肉芽は硝酸銀で焼灼(化学火傷)する.以前は硝酸銀棒を使用していたが,現在は入手困難なため,硝酸銀液を使用することが多い.滅菌綿棒に硝酸銀液を染み込ませて肉芽部分に当てて処置し(図3),その後は生理食塩水で中和する(図4).硝酸銀が残存していると,化学火傷により皮膚びらんや潰瘍などを形成するおそれがあるため,よく拭き取っておく.臍肉芽は焼灼により灰白色に変色変性する. 硝酸銀は劇物指定であり,取り扱いには注意する.皮膚に付くと黒く変色するが,1 週間程度で消失する. -
Q2 顔やうなじに赤いあざがあります.手や足にも青いあざがあります.消えるでしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Descriptionサーモンパッチ(salmon patch)という辺縁不整の小さな薄いピンク色(サーモンピンク色)の平らな血管性母斑で,簡単に言うと赤いあざである.これは局所的な異所性血管腫と考えられている.新生児の20 〜 40%に見られ,あざの認められる場所はほぼ決まっている.うなじ,前額,眉間,上眼瞼,後頭部,口唇上部などに見られ(図1),泣くときにあざは濃くなって目立つようになる.場所により面白い名前が付けられており,たとえば口唇上部に見られる場合はangel’s kiss,うなじに見られる場合はstork bite と呼ばれる.stork とはコウノトリのことであるから,「コウノトリの咬み痕」という意味になる.西洋にはコウノトリが,赤ちゃんのうなじを嘴くちばしにくわえて運んでくるというおとぎ話があり,こういった面白い名前が付いたのであろう. -
Q3 顔と身体に赤いポツポツがあります.アトピーでしょうか? 私もアレルギーがあるので心配です.
27巻5号(2008);View Description Hide Description生後2 〜 3 カ月以内の早い時期に認められる湿疹は,脂漏性湿疹と考えられ,これは皮脂腺の分泌が生理的に活発な乳児期早期に,皮脂腺がたくさん分布する脂漏部位に見られる湿疹である(図1).アトピー性皮膚炎とは異なり,かゆみは比較的少なく,湿疹は生後3 カ月以内に出現し,成長とともに改善傾向を示す.脂漏性湿疹はアトピー性皮膚炎よりも早い時期に出現する傾向があるが,共に乳児期に見られる湿疹であることに変わりはなく,鑑別に苦慮することも少なくない.実際,乳児期早期に脂漏性湿疹を認めた乳児が,その後にアトピー性皮膚炎に移行する場合もあるからである. -
Q4 寝つきが悪く,眠りも浅そうです.睡眠時間は足りているのでしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description生まれて最初の数日の新生児はよく眠る.眠ってばかりで眼を開けてくれないと心配する母親もいるほどだ.それでも,2 〜 3 時間おきに目覚め,昼も夜もなく授乳し,おむつを交換し,寝かせる,というサイクルが続く.生後5 〜 7 日ぐらいで退院するが, この頃から新生児ははっきりと目覚め,病院では寝てばかりだった児も泣くようになる.生まれて2 〜 3 週間が過ぎると,児は目が覚めている時間がますます長くなってくる. -
Q5 生後2週間ですが黄疸がまた強くなっているようです.母乳はよく飲んでいますが,何が原因なのでしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description母乳栄養の児の黄疸は1 カ月くらい続くことがある.母乳をよく飲み,元気で体重増加も良好であれば,基本的に心配はいらない. 母乳の飲みが悪い,元気がない,便の色が白っぽい,などの症状が一つでもある場合や,黄疸を明るい自然光のもとで観察したときに,顔だけでなくお腹や手足まで黄色い場合,白目の部分(眼球結膜)まで黄色味が強い場合は注意が必要なことがあるので診察を勧める.そのほか,早産で出生した児,病院や産院を退院する前に黄疸に注意が必要であると言われた児にも診察を受けるよう勧める. -
Q6 生まれた頃はそうではなかったのですが臍が出てきました.女の子なので心配です.
27巻5号(2008);View Description Hide Description生後数週間以内に発症する臍の突出は臍ヘルニア(図1)と思われる.臍ヘルニアは腸管が臍輪から腹膜と皮膚をかぶって突出した状態である.新生児や乳児は小児や成人に比較して,腸管容量が腹腔容量に比べて相対的に大きいためにヘルニアが起こりやすい.突出した部分を押すと,脱出した腸管を容易に腹腔内に押し戻すことが可能で,その際グル音を触知する.鼠径ヘルニアと異なり,嵌頓を起こすことはごく稀であるが,赤く腫れたり,しこりができて痛がる場合には受診が必要である. -
Q7 よく吐きます.鼻から出ることもあります.胃腸かどこか悪いのでしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description生後早期の乳児の溢乳や嘔吐は高頻度に認められる症状である.先天性の消化管閉鎖は生後数日内に症状が出現し,治療されているため,退院後に発見されることはまずない.この時期,健診などで家族が訴える嘔吐は病的意味がないものがほとんどである.嘔吐後でも哺乳意欲があり,機嫌がよく,体重の増加が順調であれば,月齢の経過とともに自然軽快することが多い.問診と診察で病的嘔吐を鑑別できたら,家族に乳児が嘔吐しやすい理由を説明して,予想される経過を示し,不安を取り除くことが重要である. -
Q8 授乳中に呼吸が苦しそうでゼーゼーしています.気管か肺に問題があるのでしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Descriptionゼーゼーとした呼吸音は喘鳴と呼ばれ,空気が気道内の狭窄部を通過するときに生じる乱流の音である.喘鳴はさまざまな原因で起こるが,1 カ月健診などで訴えられる哺乳時の喘鳴の多くは生理的なもので,自然に軽快する.哺乳力があり,体重増加が順調で,安静時の呼吸が安定していれば,定期的に経過観察するのみで十分である. -
Q9 便に血が混じっていて驚きました.大丈夫でしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description新生児期から乳児期にかけて便中への出血を見ることがよくある.代表的なものは新生児メレナ(メレナ:melana とは下血の意味)で,これは日齢0〜 3 頃に下血や吐血を見るものである.原因は出生時のビタミンK 不足によるプロトロンビンの低下である. ほとんどの場合はビタミンK の補充で回復するが,中にはビタミンK 合成蛋白の不足によって起こる場合があり,このときは新鮮凍結血漿などの補充が必要になる.現在は出生後の哺乳が2 〜 3回確立した段階でビタミンK の補充が行われていることもあり,発生頻度は低くなっていると思われる. -
Q10 便の色が黒くなったり緑になったりします.腸に異常があるのでしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Descriptionまず母乳児の便,いわゆる母乳便は黄色で軟らかい少量の便が何回も出るのが特徴である.これは母乳中の炭水化物の主成分(70%)である乳糖の働きによる.乳糖は鉄やカルシウムの吸収を促進するなどさまざまな作用を持っていると同時に,少量の乳糖は吸収されずに便中に排泄される.この乳糖に便を軟らかくするはたらきがあり,同時に腸内細菌叢を適切に保つ役割も持っている.また,この乳糖の作用で生まれたばかりの児は便を出しやすくなっている.一方,人工乳児の便は母乳児より硬いが,人工乳の品質改良が進んだため,現在は母乳児よりやや硬めという程度である. -
Q11 頭の形が変形して,だんだん変形が強くなっているようです.放っておいても大丈夫でしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description「子どもの頭の形が歪んでいるのではないか」という訴えには,「頭蓋の変形があれば頭蓋内に何か重大な欠陥が存在しているのではないか」という素朴な不安が含まれている.正常な発達経過の児においては,たとえ頭蓋変形があっても特別な治療を必要とすることは少ない. -
Q12 首が右ばかり向いています.直してあげてもまた戻ります.斜頸でしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description頭が傾いて(head tilt),回旋している(rotate)形態異常を斜頸と言う.乳児の片側の胸鎖乳突筋が何らかの原因で腫瘤を形成し短縮するために,頭が患側に傾斜して,健側へ回旋する疾患である.原因には先天性と後天性とがあって,先天性では,筋性斜頸,骨性斜頸(頸椎の奇形),関節性斜頸,眼性斜頸があり,その中でも筋性斜頸が大半を占めている.発生頻度は全出産の0.3 〜 0.5%,右にやや多く,また女児にやや多いと言われている. -
Q13 お腹が空いている時間になっても,便をしても,あまり泣きません.大丈夫でしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Descriptionまず,児はなぜ泣くのかを考えてみる.古来,「泣く子は元気である」「泣くことは肺の発達によい」などと言われてきているが,これらに科学的根拠はまったくない.試みに,最近どの産科施設でも行われるようになってきた出生直後のカンガルーケアを考えてみると,カンガルーケアを行っている間児はほとんど泣かないことをよく経験するし,このことはすでによく知られた事実でもある.そして,カンガルーケアを行わなかった児との比較試験でも泣く時間に有意差があることが証明されている.つまり,カンガルーケアをされずにコットにそのまま置かれた児はよく泣くのである.これまで,「泣くことは元気な証拠」と言われてきたが,それではカンガルーケアを受けている児たちは元気がないのだろうか? そうではなく,児がよく泣くのは何かを要求しているか,または母親がそばにいないことへの不安の表現であると考えられる.したがって,児があまり泣かないということは,多くの場合はその環境に満足していると考えてよい. -
Q14 全然体重が増えません.ミルクを足したほうがよいでしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description産科施設を退院した後,母親が最も気にすることは母乳が十分に出ているかどうか,その結果体重が増えているかどうかである.では,体重は出生後のある期間でどのくらい増えればいいのだろうか?まずはそこから考えて,母親の心配に対応することが大切である.小児科の教科書には,「生後3 カ月は1 日平均30g の体重増加がある」と記載されている場合が大部分である(「平均」であり「最低」ではない!!).では実際そうなのだろうか? まず,これは誰でも知っていることであるが,出生後の赤ちゃんは体重が少し減ってしまう.生理的体重減少と呼ばれるものであり,その原因は胎内にいたときにたっぷりと持っていた細胞外液が排泄されるためである.減少率はだいたい出生体重の5%くらいであり,10%を超えると「減りすぎ」とする教科書が多いが,その10%という数字に科学的根拠はなく,在胎週数やその児の細胞外液の状態によって体重減少は個人差が大きい.出生後の体重を考える場合には,一度減ったところからどれだけ増えているかを見ないと正確な体重増加の評価にならない. -
Q15 黒目が沈むように下に落ちてしまいます.これは何が原因なのでしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description上方注視麻痺により眼球が下方に偏位し眼球上部の白色強膜が見える眼科所見を落陽現象という.ちょうど「黒目が沈むように下に落ちた」ように見え,瞳孔が下眼瞼に隠れることもある.核黄疸や水頭症の特徴的所見として知られており,脳圧亢進の臨床症状としては最も出現頻度が高く,水頭症を有する小児の40%に認められ,脳室−腹腔内シャント不全を発症した児の13%に認められる1). 水頭症の症状としては,頭囲拡大や大泉門膨隆,骨縫合離開,易刺激性,嘔吐よりも早期に認められることから,落陽現象は緊急の画像診断や外科的処置が必要かどうかを判断する重要な所見である2). -
Q16 手足の色がときどきですが青くなることがあります.治療が必要でしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description手足の色が青色に見えることからチアノーゼと思われる.チアノーゼは中枢性と末梢性に分類されるが,この質問では四肢に限局した皮膚色の変化なので末梢性チアノーゼと判断できる.多くの場合その病的意味は少なく,治療の必要はない. -
Q17 手足がときどきけいれんするようにピクピクします.これは何か異常のサインなのでしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description児のピクピクした動きが生理的なものなのか,けいれんの症状であるのかの判断が大切となる.正常な児でもとくに新生児期(生後1 カ月まで)には手足をピクピクするような生理的な動きが見られる.これは振戦と呼ばれるもので, 正常な児は生後数日目には軽い脱水の状態になることがあり, この体の代謝のアンバランスから手足がピクピクするようなことがある. -
Q18 おむつを替えるときなどに関節がポキポキ鳴ります.骨か関節に異常があるのでしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Descriptionポキポキ鳴る関節が股関節である場合は先天性股関節脱臼という病気である可能性があるので,病院での検査を勧める. この病気はすべての児の0.3%くらいに見られ,女児のほうが,男児よりも10 倍くらい多く見られる.この病気は股関節がずれたり,外れたりするもので,脱臼の程度によって3 種類に分けられている.大腿骨が完全に外れている完全脱臼と,外れかかっている亜脱臼と,股関節の屋根に当たる部分の発育が悪い臼蓋形成不全の3 つである. -
Q19 眠っているときに苦しそうな呼吸をします.呼吸を止めるときもたまにあるようです.顔色はよいのですが大丈夫でしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description顔色はよいが眠っているときに苦しそうな呼吸をしたり,たまに呼吸を止めるときもある場合,これらが病的かそうでないかを見極めることは大変難しい.発熱や咳,鼻水,鼻づまりのような症状がなく,機嫌がよくて運動が活発であり哺乳力も変わりない場合や,表11)に示したような呼吸困難を疑うような種々の症状がない場合は,おおむね経過を見ていてよいと思われる. -
Q20 鼻がぐずぐずしたりつまったりして苦しそうです.薬が必要でしょうか?
27巻5号(2008);View Description Hide Description新生児は生後2 週頃からは口呼吸ができるようになると言われているが,生後3 カ月ぐらいまでは鼻呼吸が主体である.このため,この時期に鼻づまりによって鼻呼吸に障害が生じると,口呼吸による代償が不完全なため重篤な呼吸障害に進展する可能性がある.新生児の鼻孔は後鼻腔の狭窄や狭鼻症などの構造的な狭窄の原因がなくとも,解剖学的にもともと広くはない.このため,軽度の鼻炎や逆流したわずかなおっぱいなどによっても鼻閉が起こりやすい. 1 カ月前後の児で,軽度の鼻汁が見られたり,鼻がつまっているようでぐずぐずしていても,いつもと変わりなく元気で,哺乳のときにとくに苦しそうでなく,息継ぎのために乳首を離してしまうようなことがなくおっぱいやミルクが飲めていれば,そのまま様子を見ていても問題はないと思われる.
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連載
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- 何がわかる? どう使う? 画像でみる産科学
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第12 回 前期破水,早産,絨毛膜羊膜炎
27巻5号(2008);View Description Hide Description周産期医療は以前と比較して飛躍的な進歩を遂げていますが,早産はいまでも新生児死亡の重要な要因となっています.早産とは妊娠22 週以降37 週未満の分娩と定義されており,早産率は約5%と言われています.また,前期破水(premature ruptureof the membranes)とは分娩開始以前に卵膜の破綻を来したものをいいますが,とくに早産期前期破水(preterm PROM;PPROM)が重要で,全早産の30 〜 40%を占めています. - 新たな視点で学ぼう! 分娩直後のカンガルーケア 〜Birth Kangaroo Care ; BKC〜
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第2 回 BKC 導入のためのポイントと妊娠期に行う準備
27巻5号(2008);View Description Hide Description分娩直後のカンガルーケアにはさまざまな利点があり,すでに実施している施設は多いと思いますが,いまだ手探りで行っているところもあるのではないでしょうか? 母児を,家族を,そして医療者を「つなぐ」という分娩直後のカンガルーケアのもう一つの役割も含め,その実際を学びましょう. - 守る 鍛える 骨盤底筋群の再訓練法 フランスで発達した産後ケア
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第5 回 ド・ガスケ・アプローチによる骨盤底筋群の保護(中編)
27巻5号(2008);View Description Hide Description「会陰部再訓練法」という言葉は,日本では聞きなれませんが,フランスでは産後のケアとしてたくさんの女性が行っています.この訓練には,弱った産後の骨盤底筋群の力を回復させる働きがあり,尿漏れや性器脱,性交痛などのセンシティブな問題を抱える多くの女性の悩みに応えるものです.周産期医療に従事しているからこそ重要なこのケア.まずは知ることから始めましょう! - “災い転じて福となす”で妊産褥婦との信頼関係構築を目指す クレーム対応相談室
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第5 回 分娩中,ずっとそばにいてくれると言っていたのにいてくれなかった
27巻5号(2008);View Description Hide Description多くの妊産褥婦やその家族と接する以上,クレームを受けることもあるはずです.とくに産科では,妊産婦や家族の「安全に出産できて当然」という考えのもと,特有のクレームが寄せられるのではないでしょうか.さまざまな事例をもとに,クレームを妊産褥婦との信頼関係構築のチャンスに転じる方法を学びましょう. - 使える! 助産ケアのエビデンス
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第17 回 臍帯ドレナージは,胎盤の剥離を促進させ,分娩第3 期の時間を短縮するのに有効か?
27巻5号(2008);View Description Hide Description読者の皆様,こんにちは.るかデンス研究会です.臨床において慣習的に行われているルチーンを見直したり,新しいケアを提案したり,実践の変革を目指したとき,どのようにアプローチしていますか? 本連載では文献的検討によって,助産師をはじめ周産期に携わる医療者が日々のケアにおいて活用することができる助産ケアのエビデンスを紹介します.エビデンスを臨床で応用し,日々のケアの向上を目指しませんか? - 読んで即実践できる! 助産師が行う性教育講座
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お産の仕組み
27巻5号(2008);View Description Hide Descriptionいま,10 代の人工妊娠中絶や性感染症が大きな問題となっています.そんな子どもたちに「性」と「命」の大切さを伝えるために,学校での性教育講座を始めている助産師の皆さんも多いのではないでしょうか? 学校との交渉の仕方やより効果的な授業の展開方法を,「いのち語り隊」のメンバーから学びましょう. - これからのペリネイタルケア vol.1 地域周産期医療システムの再デザイン
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第11 回 助産師の力をどう引き出せるのか —産婦人科医療過疎地域における助産師の役割—
27巻5号(2008);View Description Hide Descriptionピンチが生んだチャンスを生かす岩手県における取り組み産婦人科施設の相次ぐ閉鎖や産婦人科医師不足が取りざたされています.そのような中,岩手県では産む場所を探すお母さんたちのため,地域周産期システムを再デザインし,助産師と医師が協働する体制を構築しています.岩手県におけるさまざまな工夫から,安心・安全・安楽なお産へのヒントを見つけてみましょう! - 助産婦の歴史(297)
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現代の助産婦(その1)
27巻5号(2008);View Description Hide Description本連載では,記述にあたっての時代区分を,先史時代,古代,中世,近代,現代として,所々でことわってきた.これはわが国における西洋史の区分に準じたもので,日本史の場合には中世と近代の間に近世が入る.もっとも西洋史でも,ことに最近,近代の代わりに近世を用いる場合がある.他方,わが国における世界史は,本連載を書き始めた30 年近く前には,西洋史に中心をおいて古代,中世,近代の3 区分が一般的であった.この場合,日本の近世は広義の近代に入る.
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エッセー・読み物
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- Perinatal Food plan
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vol.5「糖質編:さつまいも入り雑穀豚味噌どんぶり」(レシピはp.67)
27巻5号(2008);View Description Hide Description人間の体にとって主要なエネルギー源になるのが糖質です。糖質は摂りすぎると体脂肪として貯蓄される原因になるので、安易に摂取することを避ける人もいますが、糖質が不足すると脳がエネルギー不足になり機能障害を起こしたり、やる気が起きない、疲れがたまりやすいなど、いろいろな症状が現れます。また病気に対する抵抗も弱くなるので、糖質の摂取不足には注意が必要です。 - ちょっと脱線 思い出鉄道紀行
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「鹿児島〜阿蘇」
27巻5号(2008);View Description Hide Description日々の仕事に追われ,忙しい読者の皆様,たまにはちょっと脱線して,旅に出ませんか? 鉄道好きの産科医,助産師が案内する,心を癒す鉄道紀行です. - 遠き国より
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マダガスカル シスター牧野からの手紙(21)
27巻5号(2008);View Description Hide Descriptionアフリカ・マダガスカル,アベマリア産院で働く助産師,シスター牧野幸江さんから,助産師,上林文子さんへの手紙を掲載しています. - いまでも使えるそのエッセンス 未来に伝えたい産育習俗
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第8 回 虫封じ
27巻5号(2008);View Description Hide Description虫封じとは,子どもに虫気の起こらないように神社に参ったり,まじないなどを行うことです.昔から,乳幼児が不機嫌に甲高い声で泣く疳かんの虫,夜眠らず長く泣く(夜泣き)などは,虫気がとりついたことが原因とされ,いろいろと対応しても解消しない,親や家族を煩わす症状であったようです1).
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インタビュー
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- NEW 助産師解体新書 助産師による,助産師のインタビュー
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第1 回「助産の技を磨き,伝えることへのこだわり:正木助産院 正木かよ」
27巻5号(2008);View Description Hide Description正木かよ先生は,会陰保護において卓越した技を有する助産師として著名である.今回の正木先生のお話から,われわれ助産師が引き継いでいくべき大切なことを再確認できたら幸いである.