ハートナーシング
Volume 22, Issue 5, 2009
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特集
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- 新人ナース必携・必読・必修! 心臓病の病態生理とフィジカルアセスメント
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(1)【心臓を知る】心臓の解剖生理と心音と障害
22巻5号(2009);View Description Hide Description・ 心臓は胸郭中央から左側に位置した,血液循環のポンプ機能を担う臓器です.ポンプといえども筋肉の塊であり,その表面を走る冠動脈から動脈血が供給されています.・ 心臓内部には4 つの内腔(右心房,右心室,左心房,左心室)があります.右側内腔は肺循環を,左側内腔は体循環をまかなっています.・ 心臓内での一方向の血流を維持するために,4 つの弁(三尖弁,肺動脈弁,僧帽弁,大動脈弁)があります.心臓の活動時相は収縮期と拡張期に分かれ,弁は各時相を通して心内腔間での血流方向を一定にする機能を果たしています. -
(2)【病態生理を理解する】1 心不全
22巻5号(2009);View Description Hide Description本特集のタイトルは「心臓病の病態生理とフィジカルアセスメント」ですが,心不全とは状態であって,病名ではありません.心臓病の成れの果ての状態が心不全なのです.この状態は,心機能が低下し,身体活動が減り,悪性不整脈が増えて予後の悪くなる状態です.心臓は,他項でも述べますが,外から酸素を外呼吸で得て,それを心血管系が体組織細胞まで運び,さらに酸素を細胞内のミトコンドリアまで届けるという3 つの歯車のうち,運搬系というキーになる重要な働きを担う臓器です.よって,この心臓の変調はすぐに全身状態の悪化に結び付きます.ですから心不全状態では,心臓の不調と同時に,全身の変調を来す,あるいは来している状態と言えます.この状態を来すのは,心筋虚血,心筋症,弁膜症,不整脈,あるいは先天性心疾患のすべての心疾患が最終的に関連するものなのです. -
(2)【病態生理を理解する】2 狭心症
22巻5号(2009);View Description Hide Description心臓は酸素,あるいは栄養素を運搬する心血管系の臓器です.そもそも,この運搬系は酸素に関しては,外呼吸と呼ばれる肺からの酸素吸入分を,末梢あるいは臓器の細胞に送り込む役目を持ちます.臓器細胞ではこの酸素を内呼吸と言ってミトコンドリアまで運びます.よってこれらの関係を,外呼吸,心血管系,そして内呼吸の3 つの歯車にたとえられます.歯車は,どれが動かなくなっても正常な酸素運搬には支障を来すからです.そのため,循環のスムーズな働きのために心血管系が不可欠になります.特にその中で中心的な働きを成すのが心臓といえます. 心臓はこのため,一生の間休むことなく働き続けなければなりません.脳組織への酸素運搬が3 〜 4 秒停止すれば,すぐに意識障害を来す例でも分かると思います.よって,心臓の筋肉ポンプは常に収縮を繰り返して酸素,栄養素の運搬をするわけです.心臓自身もこのため酸素の補給が不可欠なのです.この役目を果たしているのが心臓の周囲を冠のように覆っている3本の冠動脈です.ですので,心臓は自分の働きで,自分自身のポンプ機能に必要な筋肉の酸素,栄養素を補給する組織なのです.この冠動脈からの酸素供給が障害されることで狭心症が生じます. -
(2)【病態生理を理解する】3 心筋梗塞
22巻5号(2009);View Description Hide Description心筋梗塞は狭心症とは違う病態,つまり病気であることを認識しましょう.冠動脈の閉塞が急激に生じ,血流遮断により一部の心筋が死ぬわけです(図1).胸部症状があるといっても,こちらは死の恐怖を伴う激烈なものです.痛みはすなわち過去に経験のないようなものです.万力で締められるとか,火箸を突っ込まれると感じるほどです.心筋梗塞は虚血により心筋の壊死,すなわち心筋が破壊されている状態です.元には戻りません.5 〜 10%の患者さんは死ぬ病気です.ここで患者さんが生き残っても,多かれ少なかれ心筋の不可逆的な変化が残るのです.このような変化が心臓に生じ,急性期には悪性の不整脈が生じ,ポンプ機能が障害されて心不全,突然死も生じます.医師にとってもナースにとっても,緊張を要する疾患です.急性期を過ぎれば管理,予防をしっかりすることで,良好な予後をも期待できます. -
(2)【病態生理を理解する】4 大動脈瘤
22巻5号(2009);View Description Hide Description大動脈瘤は胸部および腹部の大動脈が瘤様に拡張した状態で,多くの場合,周囲の組織や臓器を圧迫しない限り,症状はほとんどありませんが,瘤の拡大とともに大動脈瘤壁の脆弱化が進み,破裂の危険性が増大します.いったん破裂を来すと予後は不良であり,約半数の患者は病院にたどりつくことができず,死亡します.手術可能な患者さんでも,救命率は約60 〜 70%です.大動脈瘤には真性大動脈瘤と仮性大動脈瘤が存在します(大動脈解離は除外する). 大動脈瘤の部位による分類をp.44「めでみる大動脈瘤」に示しました. -
(2)【病態生理を理解する】5 大動脈解離
22巻5号(2009);View Description Hide Description大動脈解離とは大動脈壁が動脈硬化や先天性の結合織疾患などで脆弱な状態のときに,血圧上昇などをきっかけとして内膜に亀裂が生じ,その亀裂が中膜の途中まで達し,その深さの部位からさらに長軸方向に裂けて,血流が流れ込み,大動脈が真腔と解離腔に分かれ,その解離が症例によっては上行大動脈から腸骨動脈まで2 腔構造となるような病態です.しかし,中には解離は生じたものの,流入した血液が直ちに血栓化し,2 腔構造にまで至らないものもあり,これらは血栓閉塞型(偽腔閉塞型)大動脈解離と呼ばれます.これに対して2 腔構造で,真腔も解離腔も血流が存在するものを解離腔開存型(偽腔開存型)大動脈解離と称しています(「めでみる大動脈解離」).大動脈解離の範囲は症例によってさまざまであり,解離が起こった部位と解離範囲で分類が成されています.特に,世界的に用いられているのはDeBakey(ドベーキー)分類とStanford(スタンフォード)分類です. -
(2)【病態生理を理解する】6 弁膜症
22巻5号(2009);View Description Hide Description心臓には,有効に血液を前方に送り出すための逆流防止弁が4 つあります(「めでみる弁膜症」).それぞれ大動脈弁,僧帽弁,肺動脈弁,三尖弁と言います.また,これらが狭くなったり,閉まりが悪くなったりすることで,心臓に負担がかかってくる状態を心臓弁膜症と言います.これによって,心臓の機能が十分に果たせなくなると心不全を発症します. -
(2)【病態生理を理解する】7 不整脈
22巻5号(2009);View Description Hide Description心臓は,1 日約10 万回収縮と弛緩を繰り返し,洞結節で作られた電気的興奮が刺激伝導系(「めでみる不整脈」)を通り,心筋を興奮させます.洞結節から発した興奮が刺激伝導路を正常に通って伝播したものを正常洞調律と言い,それ以外を不整脈と言います.不整脈は大きく分けて徐脈と頻脈に分類されます. -
(2)【病態生理を理解する】8 心筋症
22巻5号(2009);View Description Hide Description心筋症は大きく分けて「拡張型心筋症(図1)」と「肥大型心筋症(図2)」に分類されます.その他,アルコールや糖尿病による二次性,拘束型,催不整脈性右室心筋症などもありますが,今回は拡張型と肥大型について述べます(表1). -
(2)【病態生理を理解する】9 肺梗塞症
22巻5号(2009);View Description Hide Description心臓から肺へ血液を運ぶ血管である肺動脈に,塞栓子(血液の塊,脂肪の塊,空気,腫瘍細胞など)が詰まり,肺動脈の流れが悪くなったり閉塞してしまったりする病気を肺塞栓症といいます(「めでみる肺塞栓症」).この中で血液の塊(血栓)が原因で起こったものを肺血栓塞栓症と呼び,肺塞栓症の大部分はこれに当たります. 肺梗塞症は,肺塞栓症によって肺組織への血流が途絶え,その結果,その部分から先の肺が壊死して(組織が死んで)しまった状態を言います.致死性の疾患であり,わが国では心筋梗塞より死亡率が高いため(12%),患者の診断・治療を次の日に引き延ばさず,本疾患を疑った場合はできるだけ早急に診断する必要があります. -
(2)【病態生理を理解する】10 先天性心疾患
22巻5号(2009);View Description Hide Description本稿では,さまざまな種類の先天性心疾患に対応できるよう,疾患ごとに並べ解説しています.疾患ごとの解説に入る前に,まずは先天性心疾患自体について触れておきます.何が起こっている? 先天性心疾患は生まれながらに持っている心臓および大血管の異常を示す疾患群で,出生児の約1%にみられます.心内に欠損孔が存在して動脈(左心系)血が静脈(右心系)血に入り込む左右短絡疾患群と,静脈血が動脈血に入り込む右左短絡疾患群,および血流の混合がなく狭窄病変や弁逆流で起こる非短絡疾患群とに分けられます.短絡疾患の病態を理解するには,心内の形態とそれに伴って起こる体循環および肺循環を理解することです.知っておきたい知識肺−体血流比(ratio of pulmonary systemic bloodflow:Qp/Qs) 全身血流1 に対する肺血流の比率で正常では1 ですが,心内短絡が存在して肺血流が増加すると1 以上となり,肺血流が減少すると1 以下となります. -
(3)【心臓病患者さんをみる】フィジカルアセスメントのコツ
22巻5号(2009);View Description Hide Description・ フィジカルアセスメントとは,身体的な情報となる素材の収集とその整理といわれ,現在起こっている身体的な情報に対して「その原因は何であるか」を考えることです.・ そのためにも患者の情報にいち早く気付き,それらが正常か異常かであることの判断,そして評価し対応できるように知識や技術を身に付けておく必要があります.・ 今回は,心臓病患者さんを診ていく上でのフィジカルアセスメントに必要な知識・技術のポイントについて説明していきます
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連載
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- ドクターの目 ナースの目 どっちも知りたい! 心臓手術と術後管理よくばりガイド
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ICD(植込み型除細動器)植込み術
22巻5号(2009);View Description Hide DescriptionICD(implantable cardioverter defibrillator)は,体内に植込むことが可能となった直流除細動器のことである.体外式で除細動を行う場合,不整脈の診断や放出するエネルギーなどはその場で医師が決定して施行しているが,ICD はこういった不整脈の検出と充電から放電までを決められた設定の中で自動的に行ってくれる. 一般に除細動を必要とする不整脈は頻脈性のものであるが,これには心房性のもの(心房細動,心房粗動,心房頻拍)も,心室性のもの(心室細動,心室粗動,心室頻拍)も存在する.このうち,致死性不整脈と呼ばれる心室性の頻脈性不整脈は,発作開始後数分間という単位で治療が行われなければ死に至るものであるため,多くの心臓突然死の原因と考えられている.日本でICD の適応となるのは,こうした心室頻脈性不整脈である. ICD の構成は,コンデンサーなどの充電機能や制御プログラムなどを内蔵する本体部分と,心臓内で電位を計測し(ペーシングも可能),放電時には放電電極(本体も電極の一部である)ともなる電極(除細動リード)からなる.植込み手術の概要は,ペースメーカーの植込み時と同様に,本体および余剰リードの収納部分であるポケットの作成と,リードの挿入や固定にかかわるブラッドアクセスなどのリード操作からなる. 近年の植込み機器の進歩は目覚ましく,ICD もデュアルチャンバーペーシングは標準的となっている.また,心室再同期療法のための両心室ペーシング機能付きICD(cardiac resynchronizationtherapy-defibrillator;CRT-D)も登場し,幅広い疾患に対して多機能に使用されるようになってきた.こういったことから,従来の二次予防(致死性心室性頻拍症などが確認されており,再発の可能性が高いと考えられる例への適応:致死性不整脈による心肺蘇生後例など)としての植込みに加えて,一次予防(心室頻拍症などの発作は確認されていないが,今後起こすリスクが高いと考えられる例への適応:ブルガダ症候群や陳旧性心筋梗塞などの一部)としての植込み症例が増加しており,今後も適応が拡大されていく傾向にある. - 循環器ナースのヒラメキ力向上計画 患者さんのキモチも感じてGoodとBad
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- HN・エッセイ ふたつの心臓(ハート)
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- HEART Dictionary
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- ハートナーシングニュース最前線
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- 教えてセンパーイ!! 「あるある」ケースから学ぶCCUのはてな
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- 千里の道も一歩から… 心電図読解道場
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REPORT
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- ハートナースにお届けする ミミヨリ REPORT
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第36 回日本集中治療医学会学術集会
22巻5号(2009);View Description Hide Description2009 年2 月26 〜 28 日の3 日間,大阪国際会議場において,第36 回日本集中治療医学会学術集会が開催された.「集中治療における内外合一・活物窮理」をテーマとした本大会では,集中治療における終末期医療や医療安全管理を主題とした合同シンポジウムのほか特別講演も行われ,医師,看護師,臨床工学技士などのチーム医療を担う聴衆で連日にぎわいを見せた.今回はその一部を紹介する.