脳神経外科速報

　癌性疼痛に対してCT ガイド下で脊髄視床路遮断術も有効であるが，今回解説する脳神経外科的治療法は，①脊髄硬膜外電気刺激療法（spinalcord stimulation：SCS）5），②大脳一次運動野刺激療法（motor cortex stimulation：MCS），③脳深部刺激療法（deep brain stimulation：DBS），④脊髄後根進入帯破壊術（DREZotomy）である．SCS は適切な脊椎の手術が行われても痛みがとれない（failed back surgery syndrome）8），複合性局所疼痛症候群，脳卒中後疼痛6）などが適応とされ，MCS3），DBS は脳卒中後疼痛などの求心路遮断痛全般が適応とされ，DREZotomy は引き抜き損傷後疼痛などが適応とされる．それぞれについて分けて解説していきたい．

　今回はシルビウス裂内の異型髄膜腫（atypicalmeningioma）症例について述べる．穹隆部あるいは蝶形骨縁外側型髄膜腫の術前診断で手術を行ったが，腫瘍はくも膜下腔に原発したシルビウス裂髄膜腫であった．手術難易度はむしろ低い症例と考えていたが，幾つかの問題点を含んであり，反省すべき内容を持っていたので，そのような視点より参考にしていただきたいと思う．

　前大脳動脈遠位部は脳動脈瘤の好発部位の一つであり，全脳動脈瘤の約3 〜 5％を占める．脳梁膝部近傍のpericallosal artery とcallosomarginalartery の分岐部（A2/3）に発生することが多く，手術アプローチとしては一側のinterhemisphericapproach が用いられる．特に困難な手術ではないが，経験の浅い術者の場合，手術中にdisorientationに陥ってなかなか動脈瘤に到達できない，中枢側A2 の確保を行いにくい，親血管の径が小さいためクリッピングに際して親血管の血流を障害しやすいなどのピットフォールが存在する．　本稿では，実際の症例を呈示し，専門医試験前後の脳神経外科医を対象に，遠位部前大脳動脈瘤に対するクリッピング術のコツとピットフォールを述べる．

　中枢神経系でも腫瘍抗原特異的な獲得性免疫反応が働き，①抗原提示細胞による腫瘍抗原の認識・抗原提示，キラーT 細胞の活性化と，②活性化キラーT 細胞の腫瘍局所への到達や腫瘍細胞への攻撃の一連のプロセスが行われている．その反応を利用し，腫瘍抗原ペプチドをワクチンとして患者に投与し，体内でキラーT 細胞を誘導するワクチン療法がある．WT1 がglioma でも高発現することより，WT1 ペプチドワクチン療法を再発glioblastoma 患者に行ったところ，安全性があり，かつ生存期間の延長が得られた．今後，glioma における腫瘍免疫抑制系の働きを理解したうえで，集学的治療としてのWT1 免疫療法が期待できる．

　冠動脈疾患と虚血性脳血管障害は同じ動脈硬化性疾患でしばしば合併している．また，体外循環を要する冠動脈バイパス術や開心術の際に，高度な頸動脈病変などが合併していると，周術期の脳梗塞発症のリスクは高くなる．周術期脳梗塞発症の要因としては，大動脈粥腫などからの血栓塞栓，体外循環や低心機能に伴う脳灌流圧の低下が推定される．また，術後覚醒後に発症する脳梗塞は，心房細動が最も多い要因とされている．リスクの高い症例については頭頸部血管エコー検査，頭部MRI および頭頸部MRA 検査で脳循環動態を評価するとともに，心疾

　脳低温療法は非特異的に代謝経路を抑制し治療効果を発揮している．成人の心停止蘇生後脳症や新生児の低酸素性虚血性脳症に対する臨床研究では，脳低温療法は良好な結果を示している．頭部外傷後の脳低温療法や，破裂性脳動脈瘤のクリッピング手術における術中脳低温療法では，否定的な結果が報告され，適応を考慮する必要がある．脳梗塞に対しては大規模臨床研究は行われていない．ジェルパッドによる体表冷却や，血管内冷却カテーテルによる血液冷却は，体温の低下が比較的早く，目標温に達した後の温度のコントロール性にも優れている．鼻咽腔冷却は選択的に脳温を低下させ，早期に脳低温療法を施行することを目的に開発が進められている．

　高血圧性脳出血（脳内血腫，脳室内血腫）は神経内視鏡下血腫除去の良き適応であることが知られている．この手術は低侵襲であり，しかも急性期には血腫そのものが吸引しやすい粘度であることから初心者にとって魅力的であるが，そこにpitfall が用意されている．血腫内に破綻した動脈塊が隠れているため，その動脈の処置ができない術者が行えば，元の木阿弥ないしは術前より血腫が増大してしまう悲惨な結果となる．　赤井先生は日本で最も早期に内視鏡下血腫除去に取り組んできたパイオニアで著書も多く，本稿では血腫除去を安全で効率よく施行する術についてコンパクトに解説しておられる．神経内視鏡下に血腫除去を目指す術者は理解できるまで何度でも読んでいただき，しかも最初の数回をエキスパートと共に施行してもらえれば有効で安全な手術であることを実感してもらえるでしょう．（岡　一成）

　めまい症状は多彩であり，常に大いなる不安感を伴う．頸性めまいについて多くの研究・発表があるが，その特徴は随伴する神経症状の存在で，これが他のめまいと大いに異なる点である4，7）．本稿では「近年若年者のめまいが以前より増加しているのはなぜか？」「めまいに伴う自律神経症状のため仕事能率の低下，神経活動機能の低下が社会的・経済的なdrawback となっていないか？」などにつき述べる．

　von Hippel-Lindau（VHL）病は，36,000 人に1 人に見られる常染色体優性の遺伝性の多発腫瘍性疾患で，腎癌，褐色細胞腫，網膜血管腫を発生し，中枢神経系では，小脳と脊髄の血管芽腫を多発し，脳神経外科領域では，遺伝性疾患としては神経線維腫症と並んで最も遭遇する機会の多い疾患である4）．　小脳・脊髄血管芽腫は，VHL 病患者の約90％に見られれ，小脳血管芽腫はVHL 患者の約80％，脊髄血管芽腫は約50％に見られる．VHL 病では，小脳血管芽腫および脊髄血管芽腫ともに，20 歳代に発症す

　解離性動脈瘤は内膜と中膜の間で解離して虚血で発症する場合と中膜と外膜の間で解離して動脈瘤様に膨隆する場合とがある．さらに膨隆した解離性動脈瘤は破裂してくも膜下出血を呈する場合と周囲の神経構造を圧迫して神経症状を呈する場合がある．椎骨動脈は後頭蓋窩という狭いスペースを走行し，さらに脳幹，脳神経と近接するために動脈硬化性の蛇行でも神経を圧迫，屈曲，伸展し神経痛や片側顔面痙攣などの症状をきたす．今回われわれは，膨隆した解離性椎骨動脈瘤の圧迫による舌咽神経痛を呈したと考えられるまれな症例を経験したので，若干の文

　さて，数多くあるDVD のなかでも通勤用に1 枚選ぶとすれば，青木眞先生の「Dos & Don’ts Dr. 青木の感染症大原則」（ケアネット）がベストだと思います．この1 枚にわれわれ脳外科医にも必須の知識が詰め込まれているのです．一方，これは“ 危険” なDVDでもあります．その素晴らしい内容に反して，聴いているとなぜかたいへんな眠気に襲われてしまうからです．実は，私も最初の5 回ほどは最後まで見ることなく寝てしまいました．たまたま眠ったのが自宅だったので大事には至りませんでしたが，もし車の中で聴いていたら運転しながら居眠りをしてしまっていたかもしれません．　ところが，ある日のこと．例によってウツラウツラしながら何気なく聴いていた青木先生の解説に「ハッ！」とさせられたのです．