インフェクションコントロール
Volume 19, Issue 1, 2010
Volumes & issues:
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特集
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- 最新! エビデンスと図解で指導にも即使える カテーテル・ドレーン管理 ○と×
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第2特集
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- 「カテーテル関連尿路感染予防のためのCDC ガイドライン」徹底分析—正式版(2009 年11 月公開) 速報も緊急掲載!—
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「カテーテル関連尿路感染予防のためのCDC ガイドライン」徹底分析—正式版(2009 年11 月公開) 速報も緊急掲載!—
19巻1号(2010);View Description Hide Description -
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SPECIAL
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連載
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- フロントエッセイ
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- 月刊CDCガイドラインニュース
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- 院内指導にそのまま使える 感染対策まちがい探し
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- 感染対策 ラウンド・ザ・ワールド
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- IC日記
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- このひとのとっておき/みんなでつくるインフェ川柳
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- 院内勉強会に使える 感染対策問題集
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- 投稿
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病院感染医療事故から学ぶ−ヒューマンエラーへの考えを改め,ヒューマンファクター分析を知る−
19巻1号(2010);View Description Hide Description事象の連鎖を寸断するために一つの推定原因が浮かんだからといって,それのみ改善すれば完璧な再発防止対策になるとするのは早計である1).ガラス注射器からディスポーザブル(以下,ディスポ)注射器に替えても,ミキシング作業ごとにディスポ注射器を交換せず使い回せば,ボトル内が何かしらの物質で汚染されるリスクがかえって高まることもある.短絡的な発想ではなく,A病院やB 医院に表面化した現象の背後にある潜在的要因を究明し,医療事故当事者のヒューマンエラーを誘発した背後要因を排除したシステムを変える方策を導く必要がある. そこで本稿では,表面化した事実だけではなくその背後にある潜在的要因を人間の能力や限界,基本的特性などの視点から分析し,得られた根本原因に対する対策を立案して現場に還元する根本原因分析(Root Cause Analysis,以下RCA)の一つであるヒューマンファクター分析法である「Medical SAFER2)」によって,A 病院の事例からエラー分析の手順と対策案について解説する. - ニュース丸かぶり
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