Volume 15,
Issue 10,
2009
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特集
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みて・きいて学ぶ シャントの正常・異常
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透析ケア 15巻10号, 989-989 (2009);
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透析ケア 15巻10号, 990-993 (2009);
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透析ケア 15巻10号, 994-998 (2009);
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維持血液透析患者において、バスキュラーアクセス(VA)を良好な状態で維持することは生活の質を維持するうえでも重要な課題であり、その管理は必要不可欠です。治療ごとの穿刺による血管損傷はアクセストラブルの原因となり、誤穿刺や血腫形成などの穿刺トラブルを極力少なくすることがVA 管理上重要です。 透析現場での穿刺業務は、一度に多数を対象とする煩雑な業務であり、確実な穿刺技術を身につけることがスムーズな業務遂行やVA トラブルを減らす要因となります。今回は穿刺針が血管内にどのような状態で存在するかを知ることで、穿刺技術の工夫と向上に役立てもらえるような内容を目指しました。
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画像で見るバスキュラーアクセスの種類と構造
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透析ケア 15巻10号, 999-1001 (2009);
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透析ケア 15巻10号, 1002-1003 (2009);
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透析ケア 15巻10号, 1004-1005 (2009);
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透析ケア 15巻10号, 1006-1007 (2009);
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透析患者の高齢化、透析歴の長期化、心血管系合併症を有する患者の増加などにより、通常のバスキュラーアクセス(VA)の作製が困難な患者も増えています。透析の長期化に伴い表在静脈がほとんど荒廃し、通常の内シャントが困難となった症例、心機能が低下している症例、グラフト感染をくり返す症例などは、動脈表在化のよい適応であると考えられます2、3)。一方、動脈表在化は動脈瘤の形成や止血困難などの短所もあり、その適応は慎重に検討されなければなりません2)。
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画像で見るバスキュラーアクセストラブル
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透析ケア 15巻10号, 1008-1010 (2009);
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自家静脈における狭窄の原因は、①穿刺ミス、②静脈弁の部位の硬化、③動脈血による静脈内皮の肥厚、④同一部位穿刺による内膜の肥厚と硬化、⑤圧迫止血時の血栓、⑥経皮的血管形成術(PTA)などの内皮損傷による炎症性の肥厚、⑦肘部屈曲による血流遮断から生じる血管内皮肥厚が挙げられます。また、人工血管においては、①人工血管と静脈の吻合部から中枢部位の流出静脈の圧迫(おもに脇を締めつけた状態)による狭窄部位の形成、②静脈吻合部の乱流やシェアストレス(分岐部などで生じる断面に沿って生じる応力)からくる狭窄などが原因として挙げられます。 もちろん、反復穿刺による血管の荒廃も関与しています。写真1 でも反復穿刺部の皮膚の色調が白く抜けているのがわかると思います(丸で囲った部分)。血管と皮膚が同一部位穿刺によって荒廃し、硬くなったり瘤化したりして内腔の狭窄を形成することもあります。
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透析ケア 15巻10号, 1011-1012 (2009);
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シャント閉塞とは、何らかの原因でシャント血流が低下し、途絶した状態です。閉塞の最大の原因はシャント狭窄による血栓形成です。そのほか血圧低下、脱水などの全身的な問題や、感染、過凝固状態、また穿刺部位の圧迫、血腫による圧迫などが挙げられます1)。人工血管内シャントでも自己血管内シャントでも、基本的にその原因に大差はありません。しかし、人工血管内シャントは分枝のない一本道ですので、自己血管内シャントに比べて突然の閉塞を来しやすいという特徴があります2)。
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透析ケア 15巻10号, 1013-1015 (2009);
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バスキュラーアクセス(VA)には現在広く使われている自己血管内シャントのほかに、人工血管を使った内シャントや表在化した動脈などがあります。内シャントは作製後すこしずつ太くなり、もともとの静脈が肥厚拡張していきます。この一部分が限局性に拡張すると瘤になります(写真1)。またVA として使う表在化した動脈にもできることがあります(写真2)。この写真2 の瘤は、何らかの外傷が加われば破裂して大出血を起こしそうです。これらの瘤に対する適当な表現はないため、一般に「動脈瘤」ないしは「静脈の動脈瘤様の拡張」などとされています1)。「バスキュラーアクセス瘤」と表現すれば、VA を目的とした血管の瘤として、動静脈ともに含めることができると考えられます。
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透析ケア 15巻10号, 1016-1017 (2009);
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透析ケア 15巻10号, 1018-1019 (2009);
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スチール症候群とは、シャント作製により吻合部から末梢の動脈血流が障害される病態をいいます。動脈血がシャント吻合部から静脈に多く流入するため、動脈血がシャントに盗まれる(盗む= steal)という意味からこの名称がつきました。この病態ではシャント吻合部より末梢が虚血となり、チアノーゼと疼痛が生じ、早めの対処が必要となります1)。 スチール症候群には急性と慢性のものがあります。急性の場合は、シャント手術後1 〜 2 時間で症状が出現し、病状も急速に進行するため、緊急の対処が必要です。慢性の場合は、動脈硬化性の病態が進行することで症状が出現することが多くあります2)。
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透析ケア 15巻10号, 1020-1023 (2009);
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静脈高血圧症とは、「シャントに流入した血液量を流出静脈が十分に灌流することができず、結果として腕や手背の浮腫、静脈拡張、うっ血、皮膚潰瘍などを生ずる症候群」です。この発症原因を大きく2 つに分けると、①シャント流出静脈路の狭窄によるドレナージ容量の減少、②(流出静脈に比較した場合の)相対的シャント流入血流量の過剰、と考えることができ、実際の症例の多くは①②双方の因子が影響し発症しています。 流出静脈の狭窄は、前腕から上腕にかけては静脈留置針の留置や不適切な穿刺、シャント乱流による血管内膜の肥厚、血腫などによる血管外からの圧迫が原因となり、鎖骨下静脈など中枢領域では中心静脈カテーテルやペースメーカーの留置(過去に留置した既往も含めて)、鎖骨による圧迫、炎症などが原因となりえます。
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透析ケア 15巻10号, 1024-1025 (2009);
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画像で見るバスキュラーアクセスの修復
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透析ケア 15巻10号, 1026-1027 (2009);
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透析ケア 15巻10号, 1028-1030 (2009);
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透析ケア 15巻10号, 1031-1033 (2009);
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透析ケア 15巻10号, 1034-1035 (2009);
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連載
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使いこなそう! 透析周辺機器 原理と正しい使い方
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透析ケア 15巻10号, 977-979 (2009);
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透析療法では、患者が溢水状態になると肺浮腫により酸素化が十分に行われないため、動脈血液中の酸素濃度が低下します。このような状態のときにパルスオキシメーターで酸素濃度を迅速に把握することで、その後の処置を的確に行うことができます。今やパルスオキシメーターは、透析室には必須の装置といえます。
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ひらめきをお届け! 透析室のアイデアすぐれモノ
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透析ケア 15巻10号, 980-981 (2009);
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ケアするあなたに伝えたい!患者さんのホントの気持ち
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透析ケア 15巻10号, 1041-1043 (2009);
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透析室の気になるカタカナ語
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透析ケア 15巻10号, 1048-1048 (2009);
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私の心に残った患者さん
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透析ケア 15巻10号, 1049-1049 (2009);
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移植コーディネーター発 腎移植かわら版
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透析ケア 15巻10号, 1057-1057 (2009);
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教えて! 薬剤師さ〜ん 透析患者のくすり箱
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透析ケア 15巻10号, 1062-1065 (2009);
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荷物を背負った人生はそれなりの味がする
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透析ケア 15巻10号, 1066-1069 (2009);
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透析患者のターミナルケア 生と死を見据えて
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透析ケア 15巻10号, 1070-1075 (2009);
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国民医療費とは、その年度内の医療機関などにおける傷病の治療に要する費用を推計したものである。この額には診療費・調剤費・入院時食事療養費・訪問看護療養費のほかに、健康保険などで支給される移送費などが含まれている。国民医療費の範囲は傷病の治療費に限定しているため、㈰正常な妊娠や分娩などに要する費用、㈪健康の維持・増進を目的とした健康診断・予防接種などに要する費用、㈫固定した身体障害のために必要とする義眼や義肢などの費用は含んでいない。また、患者が負担する入院時室料差額分や歯科差額分などの費用は計上していない。
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TOPICS
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透析ケア 15巻10号, 1058-1061 (2009);
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2008(平成20)年、社団法人日本臨床工学技士会によって、臨床工学技士の各業務領域別における専門臨床工学技士制度が創設されました。今回はそのなかでも透析スタッフの関心が高い「血液浄化専門臨床工学技士」制度の内容と、2008 年に行われ35 名が合格した認定試験について解説します。
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レポート
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透析ケア 15巻10号, 1050-1053 (2009);
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札幌市営地下鉄南北線北18 条駅から、平坦な道沿いに徒歩約2 分。車が行き交う道路に面し、恵水会札幌北クリニックが立っている。西に北海道大学、札幌駅には地下鉄で約3 分、YOSAKOI ソーラン祭りやさっぽろ雪まつりでにぎわう大通公園にも地下鉄で約5 分と、都心部にある同クリニックは交通の便にもすぐれている。 院長は本誌人気連載「透析患者のターミナルケア〜生と死を見据えて〜」の執筆者、大平整爾先生。連載のなかで患者の命を見つめ、医療者のあるべき姿、医療の質についてさまざまな問題を提起している大平院長が営むクリニックとは、どのような施設なのだろうか。 「透析患者がよりふつうに生活できるよう支援する」ことを目標に、同クリニックは設立以来、家庭的な雰囲気のなかで透析治療を提供してきた。そのような家庭的な雰囲気を生み出してきた背景にあるものを探るべく、同クリニック開院当時の様子なども交え、大平院長にお話を伺った。
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特別企画
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透析ケア 15巻10号, 1037-1040 (2009);
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お待たせしました! 『透析ケア』15 周年記念ブースにてみなさんにご参加いただいたリアルタイムアンケートの結果を、今月より2回に分けて一挙公開します。予想どおりのものもあれば、意外な結果もあり。ご自身の答えも思い出しながら、どうぞお楽しみください!