消化器外科ナーシング

和歌山県立医科大学の観光医学講座は、2006 年、南條輝志男学長の発案により設立され、和歌山県の恵まれた観光資源を活用し、それらの資源を現代人の健康増進と癒しに役立てていくための教育・研究活動を展開することを目的としている。おもな活動として、観光資源による癒し効果の科学的検証、添乗員に対する観光客の健康管理に関する教育プログラムの作成、一般旅行者向けと添乗員向けの感染症対策マニュアルの作成および医療サービスを付加した観光の企画である。本稿では医療サービスを付加した観光企画を紹介する。

肝胆膵領域の疾患には、胆.内に石ができる胆石症や総胆管内に石ができる総胆管結石症などの良性疾患のほか、肝細胞がん、膵がん、胆.がん、胆管がんなどの悪性腫瘍が含まれます。肝臓で作られる胆汁は、総胆管、膵内胆管を通りファーター乳頭から十二指腸内に流出し、食物に混入されます。胆.は、一時的に胆汁を蓄えて、食物が十二指腸を通るときに、その胆汁を流出します。膵臓で作られる膵液も主膵管を通って、ファーター乳頭で胆汁とともに食べ物に混入されます。このように、ファーター乳頭は膵液と胆汁が混ざり合う複雑な部位ですが、内視鏡を用いて十二指腸乳頭部より総胆管、主膵管にアプローチして検査・治療を行う方法が工夫されています。悪性腫瘍に対する治療は、切除可能なものは手術療法が主となりますが、肝細胞がんに対する経皮的ラジオ波焼灼療法（RFA）などの局所療法の適応も拡大されつつあります。

肝切除術の対象となる疾患には、肝細胞がん、胆管細胞がん、転移性肝がん、肝内結石などがあります。最も症例の多いのは肝細胞がんであり、ほとんどの場合B 型・C 型肝炎ウイルス感染による慢性肝炎や肝硬変を伴っています。肝予備能が正常な場合には、大量肝切除を除き、ほかの腹部手術と比較して特別な管理を必要とするわけではありません。しかし慢性肝炎や肝硬変を合併している場合には、切除後の肝再生力の低下がみられたり、障害肝に伴う特殊な病態を呈します。そのため、呼吸、輸液、感染対策などに対する術前・術中・術後管理の巧拙が術後肝不全の発生に大きく影響しますので、注意深い管理が必要となります。

おもに総胆管結石症（. p.75）の治療のために行われる内視鏡の処置で、十二指腸の乳頭部を電気メスで切り開き、括約筋を開放する方法です。当初は総胆管結石の治療のために開発されましたが、内視鏡的胆道ドレナージ術（ステント留置）や親子式胆道鏡による胆管粘膜の観察のためにも用いられています。十二指腸乳頭を切開することで胆管へアプローチしやすくなり、結石の除去・ステントの留置が可能となります。出血・膵炎などの合併症があり、処置後の十分な観察が必要です。

おもに総胆管結石症（. p.75）で胆管炎や閉塞性黄疸を起こした場合に、一時的な胆道ドレナージとして行われます。悪性疾患である胆管がん、胆.がん、乳頭部がん、膵がんによる胆管狭窄にも使用されます1）。ENBD は、内視鏡を用いてファーター乳頭からドレナージチューブを挿入し、先端を肝内の胆管に留置して、他端を患者さんの鼻腔から体外に出します。そして接続した排液バッグで胆汁を回収します。

腫瘍や胆石などで胆管が狭くなり胆汁の流れが停滞した病態に対し、胆管内にステントを挿入して胆汁の流れを良くしようとする治療です。胆汁の流出路を確保するほかの方法としては、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD、.p.25）、経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD、.p.32）がありますが、内視鏡的胆管ステント留置術は患者さんにとって最も低侵襲です。現在、用いられるステントには、①プラスチックステント ②金属のメタリックステント ③メタリックステントの外側を被覆したカバードメタリックステント──の三種類があります。

胆道が閉塞してうっ滞した胆汁を、皮膚から肝臓内の胆管に挿入したチューブから、体外に排出（ドレナージ）することです。通常、肝臓で産生された胆汁は胆管を通って十二指腸に流れます。ところが結石や腫瘍で胆管が閉塞すると、胆汁がうっ滞して血液中に逆流し黄疸になります。うっ滞した胆汁に細菌が感染すると敗血症に移行しやすく致死的です。黄疸や胆管炎を改善するためにPTBD を行います。

肝臓を栄養する門脈枝にカテーテルを挿入し、そこからゼラチンスポンジ、エタノール、金属コイルなどの塞栓物質を注入することで門脈枝を人為的に閉塞させる治療です。肝がん（肝細胞がん、肝内胆管がん、転移性肝がん）や胆道がん（肝門部胆管がんや胆.がん）で大量の肝切除を予定している患者さんに対して、閉塞させた門脈領域の肝臓を萎縮させ、残存予定の肝臓を代償的に肥大させることで、術後の肝不全を予防する目的で行われます。カテーテルの挿入には、開腹手術で回盲部の静脈経由で行う方法（経回結腸静脈門脈塞栓術：TIPE）と、エコーガイド下に体外から肝臓内の門脈を穿刺して行う方法（経皮経肝門脈塞栓術：PTPE）があり、切除側の肝臓を支配する門脈枝（多くの場合は門脈右枝）を塞栓します。最近ではPTPE が行われることが多いので、ここではその際の看護について説明します。

肝がんの治療として、世界で最も広く行われている治療法です。私はTACE が始まったころ（1980年の始めごろ）からこの治療に携わっており、今も開業しながらこの治療を続けています。肝がんは肝動脈によって栄養されているので、その動脈にカテーテルを挿入し、塞栓物質を抗がん剤とともに流すことによって肝がんを壊死させる治療です。塞栓の方法はいろいろありますが、私は最も細径のマイクロカテーテルをできるかぎり末梢の動脈まで進め、動脈と門脈を同時に塞栓することによって、肝がんとその肝の周囲の実質を壊死させる治療（ 門脈・動脈同時塞栓療法：angiographic subsegmentectomy；AS）を行っています。この治療の方法と効果を説明します。

肝細胞がんの内科的治療法の一つで、超音波ガイド下に細い針で腫瘍を穿刺し、無水エタノールを注入してがん組織を壊死させる方法です。がん細胞はエタノールに触れれば瞬時に凝固壊死するため、病変全体にエタノールを注入できれば根治的治療が可能です。

身近なものでマイクロ波を使った機械といえば電子レンジがあります。電子レンジにかけると、短時間で、物を解凍したり熱く温めたりすることができます。経皮的マイクロ波凝固療法を簡単に例えるならば、「先端に電子レンジが付いた針を刺して治療する」といったところです。実際には、エコー下に穿刺用の針を病気の部分に刺し、針の先からマイクロ波を出して悪い部分を熱くして焼き殺そうという治療法です。

ラジオ波によって腫瘍を加熱し、壊死させる治療法です。通常二枚の対極板を大腿部に装着し、超音波ガイド下に体表から腫瘍に電極針を挿入し、通電加熱します。一回の焼灼で約3cm の範囲を完全壊死させることが可能であり、一般的に治療適応となる病変は、腫瘍径3cm 以下で数が3 個以内とされています。最近は、施設によって、3cm を超える腫瘍に対しても工夫をこらして行われるようにもなってきています。肝予備能もRFA の適応を決めるのに大切です。治療効果判定はRFA 1 〜 5 日後にダイナミックCT を撮影して行い、治療前のCT と比較して全周が5mm 以上大きく焼灼されていれば局所根治と判定します。合併症には、術直後に生じるものと、数日後以降に生じるものがあります。

1987 年フランスのMouret が世界で最初に行った手術で、日本では1990 年に初めて実施されました。従来の開腹手術に比べて回復が早く、創が小さく、術後の痛みも少ないため、画期的な手術として急速に普及し、現在では胆嚢摘出における標準手術となりました。本手術は当初、炎症のない胆石症や胆嚢ポリープなどを中心に普及しましたが、現在では、急性胆嚢炎や結石嵌頓などの緊急を要する疾患や、開腹手術後の癒着が予想される症例などにも応用されています。

おもに膵臓の右側（膵頭部）領域の膵がん、胆管がん、乳頭部がんや十二指腸がんなどの悪性腫瘍、ときには慢性膵炎などの良性疾患に対しても行われる手術です。膵頭部の周囲はさまざまな臓器や脈管が密集しているため手術が非常に複雑で、膵頭部、胆管、胆.、十二指腸をまとめて摘出する、消化器外科手術のなかでも大きな手術になります。通常の消化管切除の手術と比べて手術時間も長く、ドレーンの数も多いことなどもあり、術後の合併症も多くなりやすく、綿密な看護が必要です。

肝臓は代謝の中枢器官で、さまざまな機能を持っています。解毒作用や薬物の代謝、糖新生、蛋白質合成、脂質代謝などの機能があります。1 ■ 解毒して取り除く腸から吸収された有害物質は肝臓で処理されて除去されていきます。身体に投与された薬物は、いつまでも身体に残っているわけではなく、適宜肝臓から除去されます。2 ■ 栄養分を集め、必要なものをつくる腸で吸収された栄養分は、最終的には門脈という血管に集まり、肝臓へ入っていきます。糖は肝臓で取り込まれますが、同時に肝臓は新しく糖を作り（糖新生）、血液中に糖を放出し、血糖値の調節を行う機能も持っています。絶食中であっても低血糖にならずにすむのは肝臓の働きのおかげです。たとえば肝臓の機能が低下して、蛋白質合成機能が落ちると、アルブミンという蛋白質が少なくなり身体がむくむ（浮腫）という症状が出ますし、血を止める役割をする血液凝固因子が少なくなると血が止まりにくいという症状が出ることがあります。また、後で述べる胆汁は肝臓で作られます。

俗称を、HCCもしくはHepatoma（ヘパトーマ）といいます。1 ■ 特徴肝細胞がんのおもな原因は長年にわたる炎症刺激と考えられており、肝細胞がんの患者さんの8 割強は、B 型・C 型肝炎などの慢性的な肝疾患を伴っています1）。肝硬変が進行し、脾臓が腫大して血小板が減少するようになると、肝細胞がんの発生率が高まります。特に、C 型肝炎の患者さんの血小板数が10 万/mm3 以下になると年率約8％の割合で発がんします1）。一般的に、肝細胞がんは膨張性（膨らむよう）に発育し、ほぼ球形で、周囲には、がんが非がん部を圧迫することで作られる被膜（カプセル）が存在します。正常肝組織は門脈7 〜 8 割、肝動脈2 〜 3割の割合で栄養されますが、肝細胞がんは肝動脈のみで栄養されます。

膵臓の疾患は、腫瘍性疾患と炎症性疾患に大きく分類されます。腫瘍性疾患には、①膵外分泌腺管から発生する腺がん（浸潤性膵管がん） ②粘液を産生する.胞性腫瘍 ③内分泌の働きを司つかさどる細胞が集まったランゲルハンス島から発生する膵内分泌腫瘍 ── があります。いずれの腫瘍も手術が第一の治療方法ですが、進行度や悪性度、腫瘍の部位、随伴症状の有無などにより、治療方針や手術方法も異なってきます。炎症性疾患には、急性膵炎と慢性膵炎があります。急性膵炎では、膵壊死や膿瘍形成した場合、手術が必要となります。慢性膵炎では、慢性疼痛や黄疸を取り除く目的で手術を行います。膵臓は小さい臓器ながらその役割は重要であり、周囲を重要な臓器に囲まれているにもかかわらず、病気がよほどひどくならないと発見できないことから、「暗黒の臓器」と呼ばれたりします。

胸部・腹部単純X 線検査は、簡便に撮影できるため消化器診断のあらゆるシーンで使用されます。特に腹部Ｘ線検査は、イレウスと腸穿孔の初期診断に活躍しています。また胃がん、大腸がんは、まずイレウス症状が現れることも多く、その原因を診断するとともに、手術後の経過観察にも使用されます。腹部単純X 線検査では、臨床症状に関連する画像所見の拾い上げが正しい診断に結びつくので、看護師から医師への情報伝達が重要な検査です。

この手乗せ台は、肝細胞がんに対する治療である経皮的ラジオ波焼灼術（RFA）施行中の、患者の右上肢の苦痛を軽減するために作製しました。RFA 施行中、患者は右上肢を肩より上方に挙上していなければならず、右上肢の痛みやだるさの訴えがよく聞かれていましたが、この手乗せ台を使うことで訴えはほとんどなくなりました。　使いかたは、タオルの輪になった部分に右前腕、上腕を通し、リラックスした状態になってもらいます。手乗せ台は、患者の希望に応じて高さが調整でき、右肘の屈曲、伸展も自由にできるようになっています。

抗がん剤治療は、DPC（診断群分類別包括評価）の普及と支持療法の発達、患者のQOL を考慮し、外来で実施されることが多くなっています。そのなかで、大腸がんに対してはアバスチン.・FOLFOX・FOLFIRI 療法が標準治療になっています。この治療を安全に行うために、埋め込み型ポートからシュアヒューザーポンプを使用して46 時間継続投与した後、患者さんが自己抜針する方法が一般的となっており、埋め込み型ポートを使用することが多くなっています。　当院でのポート部位の固定は、ポリウレタンフィルムドレッシング材を使用します。ポートが浅い部位に挿入されている場合や、るい痩などで浮きの大きい場合は、当てガーゼをしてからフィルムで覆います。しかし、皮下にポートを埋め込むために、皮膚トラブルが起こりやすく、テープかぶれが予測される患者さんの場合は、このような方法は不適切になります。その場合に実施している固定方法を紹介します。

この世でただ一人の世界術後食研究者である丸山先生が、研究の一端を紹介します。術後食をとりまく「楽しい不思議」を、みなさんも味わってください。

「ZARD」は「負けないで」ですが、Gガ ードERD はgastro esophageal reflux disease の略で、日本語では「胃食道逆流症」です。そして「Word R」(Microsoft R )はワープロソフトですが、あなたのソフトは「syokudou」と入力すると、最初に「食道」と変換しますか？　「食道」なら立派な消化器外科ナースです。まず「食堂」だと修行が足りません。まだ知識欲より食欲が先のようですね。食欲に「負けないで」勉強しましょう。ガストロは胃の意味で、カストロはキューバの革命家です。ガストログラフィン.は消化管造影剤の商品名。PEG のGは胃瘻（gガストロストミーastrostomy）の頭文字です。

皆さま、こんにちは、工藤礼子です。私は八王子消化器病院という専門単科病院に勤務しています。07 年に認定看護師の2 回目の更新をクリアしました。97 年にWOC 研修センターで尿失禁の勉強に励んでいる間におむつが外れた末の子も、今は中学生です。光陰矢のごとし！　

患者は78 歳の女性。胃がん術後の栄養障害で入退院を繰り返していますが、当院へは初回入院です。6 カ月前の他院入院中に、転倒し、肋骨骨折した既往歴があります。また腰部の前弯が高度で、腰部脊柱管狭窄による足先のしびれもあります。認知症があり、トイレの場所がなかなか覚えられず、ナースコールも利用できそうにありません。夜間不眠のために睡眠薬が処方されています。転倒転落アセスメントスコアでは危険度Ⅲでした。入院時オリエンテーションを行った印象でも、転倒の危険性がたいへん高い患者であると感じました。