整形外科看護

身体疾患を抱えた患者の心理的ケアを，精神科医と身体科のスタッフとが協力しながら行うことを，コンサルテーション・リエゾン精神医学といいます．福島県立医科大学病院（以下，当院）では1996 年から，整形外科と精神科によるリエゾン治療を行ってきています．本稿では当院でのリエゾン活動の実例を取り上げつつ，リエゾン精神医学の概要について説明していきます．

リエゾン精神医療が必要な整形外科患者とは，どのような患者でしょうか？ そして，どのような特徴を有するのでしょうか？ まずこの本題に入る前に，ぜひ理解しておかなければならない事項をいくつか述べます．

福島県立医科大学病院（以下，当院）整形外科では，1996 年から心身医療科（2006 年から神経精神科より改称）と連携してリエゾン精神医療を行ってきました．私は2007 年4 月に，心身医療科から整形外科に，看護師長として異動しました．この1 年半の間に，私自身がリエゾン精神医療の対象になる患者（以下，リエゾンの患者）に直接かかわる機会は多くはありませんでしたが，経験したことを中心に，当病棟で行っているリエゾン精神医療の現状と，そのなかで感じていること，今後の課題について述べます．

整形外科病棟のナースが注意すべき入院患者の精神医学的疾患には，うつ（自殺企図による受傷1）），身体表現性障害（頻回手術，心気症），認知症，発達障害などが代表的なものとして挙げられます．本稿では，このような精神医学的問題があり精神科医へのコンサルトが必要となった際に，病棟ナースから精神科医に伝えてほしい患者情報にはどんなものがあるか，またその情報を収集するときのポイントついて述べます．

自宅では起き上がれないため，尿器・オムツを使用していました．自宅での清潔保持は清拭を行っていました．ストレッチャーで入院してきました．痛みは左腰部と左下肢痛が強く，つねに痛みがあり，ほとんど上体を起こすことが不可能でした．排泄はオムツ使用でした．食事摂取は痛みが出ない程度にギャッチアップを行い自力摂取の状態でした．ベッド上では右膝立ては何とか可能でしたが，ほとんど仰臥位での生活で，左腰部痛と左下肢痛のため，動くことができない状態でした．

入院時，少し足を引きずるような歩行状態でした．翌日，同室者のアイシングの音が気になって眠れないと部屋を移動しました．その翌日，隣の患者のいびきがうるさいと再度移動しました．その後，亜急性期病床の2 床室に移動しました．周囲の環境に対して，「エアコンからほこりが落ちてくる」「避難誘導灯の灯りがもれて眠れない」などの訴えがありました．入院後10 日目に，耳介の違和感があり耳鼻科を受診しましたが，異常所見はありませんでした．入院15 日目に，頭痛を訴え，神経内科を受診し緊張性頭痛と診断され，ロキソニンR，リボトリールR が処方されました．

10 月15 日入院．入院時，左第5 指縫合，右下肢はギプスシーネで固定し，スピードトラック牽引を施行しました．入院当日より夜間せん妄があり，症状に応じ眠剤服用・鎮静剤の点滴を施行しました．　10 月24 日に髄内釘による下腿骨観血的手術を施行しました．肩甲骨は粉砕骨折のため手術できず，肋骨は保存的治療となりました．体動時，創部痛があるため臥床して過ごしていました．呼吸・循環状態が安定せず，ベッドサイドでのリハビリテーションを術後16 日より開始しました．11 月2 日より患肢の荷重可となりました．

2008 年度診療報酬改定では，看護必要度が算定基準として導入された．改定から半年，整形外科病棟ではどう運用されているのだろうか．急性期整形外科病院である当院看護部の取り組みから，診療報酬と私たちの看護がどうかかわっているか，またどうかかわっていけばよいか，もう一度，振り返って考えてもらえたら幸いである．

嚥下障害を生じる原因疾患や病態はさまざまであるため，適切に対応するには正確な評価が不可欠です．むせなくても誤嚥している場合（不顕性誤嚥）もあり，繰り返す肺炎や発熱，体重減少，脱水などから嚥下障害を疑います１）．嚥下造影検査（VF：Videofluoroscopic examination of swallowing）は，嚥下の全過程を連続的に評価でき，姿勢や食物形態による誤嚥の改善を評価し，訓練や実際の食事場面に役立てます．

中高年の肩の痛みの原因となる疾患にはさまざまなものがありますが，最も頻度の高い疾患の1 つに「腱板断裂」があります．腱板断裂は，肩の痛みや可動域の制限，筋力の低下をきたす疾患です．一般には腱板断裂は自然には治癒せず，年齢とともに断裂の大きさが拡大する進行性の疾患と考えられています．

看護師となって17 年．私は「人」と「学ぶこと」が好きな人にとって，看護は最高の職業だと思います．しかし私の場合，この2 つにストレスを感じ，悩むことは少なくありません．そんなときは本を読みます．難しい専門書ではなく，できるだけ単純で，看護分野に関係のない本を選びます．スポーツ選手や企業家，歴史上の人物の言葉には説得力があり，これまでずいぶんと助けられてきました．そのときの自分に当てはまる言葉に出会うと，前向きな気持ちになれます．

以前の術前訪問時には，白黒で文字の多い用紙にて説明していた．しかし，手術患者には高齢者が多く，見にくくわかりづらいのではないかと考えた．また，用紙なので，持ち運びしにくく説明しにくかった．そこで，新しく「術前ばん君」を作成した．

聖マリア病院8-4 病棟の患者層は，0 〜 90 歳代までと幅広い．そんな患者一人ひとりが快適に入院生活が送れるよう，また家族も安心できる環境となるようにスタッフは最大限に努力している．そんな同病棟スタッフに話をうかがった．●2008 年6 月26 日・小川

医療現場はとかく時間に追われている．1 日が終わるとホッとするほど，緊張の連続でもある．だから「癒し」が欲しくなる．少なくとも私はそうだった．年に何回かは温泉や海外に旅行三昧．グルメにおしゃれにデートスポット巡り，いろいろ試してみたが，どれもその場限りの癒しで，現実に戻ればまたストレスの日々である．そんなある日，自分が倒れた．心も体も本気で癒しを必要としていたのかもしれない．悩んだ私は，安直に「カウンセリングでも学べば，何とかなるかも」と，あるカウンセリング学校の門を叩いた．

私の勤務する松江赤十字病院は、春・夏・秋・冬、豊かな表情を見せてくれる宍道湖と、城下町としての歴史を色濃く残した堀川に囲まれた情緒豊かな水の都、島根県松江市にあります。この恵まれた環境のなかで、日々私たちは、患者様へ“ 安心と満足につながる看護” の提供に努めています。

今回は尿路感染の簡便な判定指標についての研究を紹介します．

外科領域で感染症を考える場合には，すでに感染症が起こっていて外科治療を必要とする「一次感染症」と「術後感染症」の，大きく分けて2 つがあります（表1）1）．　さらに，術後感染症も2 つに分けて考えられており，「SSI」（surgical site infection： 手術部位感染）と，術後の呼吸器感染や尿路感染などの「遠隔部位感染」があります．わが国では術後感染症といえば，「SSI」「遠隔部位感染」の両方を併せて考えるのが一般的といわれています．　感染症は，病原体と宿主との関係のうえに成立します．手術室や手術器具の汚染，医療従事者の清潔操作の破綻などにより，細菌が外部から患者に運ばれて成立する「外因性感染」と，患者の消化管や皮膚にすでに付着・定着している常在菌で汚染される「内因性感染」に大別されます．　近年の感染症の問題点として，基礎疾患や高齢，手術侵襲により感染防御機能が低下した易感染患者において，多剤耐性菌や日和見感染菌の流行が懸念されています．この基礎疾患として，糖尿病をもつ患者ではSSI 発生リスクが高いといわれています．

ドワイヤー（Allan Fredrick Dwyer，1920-1975．図1）は，シドニー大学を1942 年に卒業した．1969 年に脊椎の前方侵襲により，椎間板を除去して，螺子とケーブル鋼を用いて側弯症を矯正する手術を発表した（図2 〜 6）．これはきわめて大胆な，また画期的な手術法の開発であった．国際的な注目を浴び，技術伝習のために外国から訪問者が絶えなかった．しばらくアメリカに移住したが，晩年は帰国してシドニーで没した．

高齢化社会に伴い，人工膝関節全置換術（以下，TKA）を受ける患者は増加している．当院の整形外科においても，TKA を受ける患者は2006 年度に191 件あり，整形外科手術の約半数を占めている．　TKA の術後1 週間程度は，膝折れ防止のために，ニースプリントという下肢伸展装具を装着し，患肢を挙上している（図1）が，患肢を挙上しての車いす移動は，バランスをとるのが難しく，不安定であり危険を伴う．ADL の拡大や自立をうながすためには車いすをみずから操作する必要があり，術前に車いすに移乗してもらい，操作方法を口頭で説明していた．しかし，術前の練習だけでは，ブレーキのかけ忘れや前傾姿勢による滑り落ち，フットレストの上に立つなどの危険行為がたびたび目撃された．　そこで，患者の危険に対する意識向上に向けて，いっそう安全に術後の療養生活が送れるように，パンフレットとポスターを作成した結果，危険意識の高まりと危険行為の減少につながったので報告する．