整形外科看護

　近年の人口の急速な高齢化によって，整形外科で手術的治療を行う疾患は，交通事故や労災事故などによる外傷から変形性関節症や腰部脊柱管狭窄症などの変性疾患にシフトしてきています．　整形外科変性疾患は基本的には加齢によって生じ，生命予後には大きな影響を与えません．患者は日常生活で歩行距離が十分でないことや，痛みを改善するために手術を受けます．手術に伴って投薬や処置が必要となってくる場合も多く，医療行為は本来不確実なものであるため合併症も少なくありません．手術には出血を伴うので，「輸血」が必要になる場合も当然出てくるわけです．

　わが国では輸血部のない施設が多いため，看護師あるいは研修医が自己血採血・輸血を行うことが多いといわれています．そのため，採血時の細菌汚染率が高くなる1）ことや，返血時の血液の取り違えの危険性2）などが指摘されています．　同種血輸血の安全性が劇的に向上してきた今，教育を受けた医師あるいは看護師が採血時の細菌汚染や血管迷走神経反射（VVR）などの危険性を回避し，適切な採血を行うことが重要です．ところが，中小の病院では，特に地方では，医師の立ち会いもなく自己血採血を看護師だけに任せている施設が多いと考えられています．また，研修医が交代で採血を担当する場合も多くみられます．　そこで，日本自己血輸血学会は教育セミナーを通して，看護師あるいは研修医の採血の実態と問題点を明らかにしてきました．また，日本自己血輸血学会は日本輸血・細胞治療学会と協力し，自己血輸血看護師制度を設立しました．　本稿では，㈰看護師採血の実態㈪自己血輸血看護師制度の必要性㈫自己血輸血のあるべき姿——などを中心に述べます．

　ナースステーションで輸血の準備をして，ベッドサイドで輸血用血液バッグを患者の静脈ルートへ接続するのは，医師または看護師です．多くの場合は，医師の指示のもとに看護師が行っています．そして輸血開始後の患者の状態も，主として看護師が観察しています．つまり，輸血現場の最前線にいるのは看護師です．ですから，輸血時の合併症や副作用を最初に発見する立場にあるのも，当然のことながら看護師です．　輸血を受ける患者は，ほとんどの場合は輸血の恩恵に浴します．しかし，まれではありますが，輸血による不利益を被こうむることがあります．この，輸血によって生じる不利益を，「輸血の合併症」とよんだり，「輸血の副作用」といったりしますが，望まない結果であることには違いありません．　医師や看護師は，輸血による合併症や副作用を，防げるものは事前に防ぐ努力をしなければなりません．また，事前に準備をしても防げない合併症については，不利益を最小限に抑えるために，できるだけ発症の早期に発見し，迅速に適切な対応をとる必要があります．そのために，輸血にかかわる看護師として何をすればよいのか，同種血輸血の場合の基本的な遵守事項，自己血輸血の場合の基本的な遵守事項，そして両者に共通した基本的な遵守事項について概説します．

　手術を受けるとき，合併症がいくら少なくても日本赤十字社血液センターから供給される日赤血はなるべく自分には輸血されたくないという気持ちは患者すべてにあります．自分たちもそうです．しかし，大量出血のとき，輸血で命が助かれば感謝は大きいことも事実です．　整形外科領域の出血量は，脊せき柱ちゅう側そく弯わん症しょう手術などを除けば1,000mL 以内が多く，たとえ輸血しても2 〜 4 単位ですみます．整形外科手術では高齢者で脱水症例が多いのも事実ですが，消化器外科手術などと異なり，手術翌日から経口摂取できる症例ばかりです．また，大半が予定手術ですが，今日の医療界の環境では自己血貯血のために入院や外来通院することは難しく，自己血貯血の体制が整っている施設は限られます．　一方，少子高齢化は献血人口減少と受血者増加というアンバランスを生み，将来は日赤血の供給不足が起こると考えられます．これに備えるのも自己血の役割です．術前に準備輸血しても，使用しなければ医療経営上赤字となるため，（無理に？）すべて輸血する事例もあります．　これらの解決法の一つに「術前血液希釈式自己血輸血（以下，希釈式）」があります1）．日赤血回避効果以外に，血液希釈（≒貧血）状態での麻酔管理に慣れる教育的効果も期待できます．かつて，手術中の輸血開始基準はヘモグロビン（Hb）値10g/dL でしたが，現在は一般に7 〜8g/dL と認識されていることなどがよい例です．

　自己血輸血には，「自己血輸血の種類」（p.10）に示したように貯血式，術前血液希釈式，回収式の3 種類があります．回収式自己血輸血は，術野の出血（術中）あるいは術後創部からの出血（術後）を集めてこの血液を利用します．本稿では術中出血を利用する「術中回収式自己血輸血（以下，術中回収式）」について述べます．

　術後回収式自己血輸血は，術後ドレーンから排出された血液を回収し返血する方法です．回収した血液は，フィルタを通すだけでそのまま輸血する非洗浄方式と，回収血を洗浄して赤血球だけを輸血する洗浄方式があります．　洗浄方式では，回収血に含まれる遊離ヘモグロビン，浮遊脂肪，フィブリン・フィブリノーゲン分解産物（fibrin，fibrinogen degradationproduct： 以下，FDP）， セメントモノマー，ヘパリンなどの抗凝固薬の減少や除去ができるので，非洗浄方式と比較すると，より安全な回収式自己血輸血と考えられます．しかし，洗浄方式では，術中の回収式自己血輸血と同様の遠心操作による濃縮・洗浄装置が必要であり，装置や医療材料に関して多大な費用が掛かることは避けられません．

　輸血後GVHD（graft versus host disease：移植片対宿主病）や輸血後感染症など輸血副作用への種々の対策1）で，同種血輸血の安全性は格段に高くなってきています．しかし，新たな未知の感染症の可能性などから同種血輸血は完璧に安全とはいえません．「輸血療法の実施に関する指針」2）では，「輸血を要する手術を日常的に実施している医療機関は自己血輸血をスタンダードな輸血医療として定着させることが求められる」と，その実施を強く推奨しています．各医療機関では，適応があれば積極的に貯血式自己血輸血を中心とした自己血輸血に取り組まなければいけません．　本稿では，貯血式自己血輸血の利点，問題点，適応，実際および実施上の注意点などについて述べます．

　当院では2003 年2 月に院内自己血採血室を設置し，専任看護師による院内自己血業務を開始しました．　2006 年4 月には自己血採血室が外来点滴治療室へ移転し，スタッフ配置は看護師3 人，クラーク1 人となりました．ベッドは11 床で，自己血採血，点滴化学療法，輸血などの業務を行っています．自己血採血用のベッドは2 床設けられ，貯血は月〜金曜日の5 日間で1 日6 件までの予約制となっていますが，必要に応じて追加申し込みも可能としています．院内自己血採血業務は2009 年3 月までに合計2,044 件施行し，輸血業務も含めて大きなトラブルは発生していません．　当院における看護師による貯血式自己血の採血手技・管理の流れについて述べます．

杵築市立山香病院には，脊椎疾患を専門とする「せぼねセンター」があり，せぼね病棟では，自宅で生活できるまで回復してからの退院が多い．そのため，院外でのリハビリなど，社会復帰に直結する取り組みが行われている．同病棟でお話をうかがった．　

　大腿骨頚部骨折の患者さんが退院後に自宅で転倒して、反対側の頚部骨折を受傷して再入院になるケースには、しばしば遭遇します。退院時の指導は十分だったのでしょうか？何かできることはなかったのでしょうか？ どうすれば防ぐことができたのでしょうか？今回は、在宅や施設における転倒について考えてみましょう。