整形外科看護

　初めての病室訓練で来棟した際，看護師に病棟ADL を聞くと，「トイレは介助が少し要りますが，ポータブルトイレでできます．歩くのも，杖があれば病棟でウロウロできるし，病棟ADL は結構自立できていますよ」との情報．病室を訪れて評価してみると，確かに歩く能力はありますが，ベッド上動作はほとんど介助状態．寝返りはできるけれどずり下がっても自力で戻れない，ギャッチアップしなければ起き上がれない，立ち上がりはやや不安定だが歩行はなんとか可能．これで本当に「病棟ADL が自立している」といえるのでしょうか？　この患者のADL 能力は動作の連続性が断たれている状態です．歩けても，自力で起き上がれなければ，その患者の意図する行為は達せられないのです．皆さんの病棟ではこのように動作の連続性に問題のある患者が意外に多いのではないでしょうか？　いちばんつまずくのがベッド上での移動や起き上がり動作などのベッドまわり動作で，歩くより難しい動作でもあるのです．

　離床動作において，ベッドから自力で離れられるかどうかは，大きなポイントです．特に患者が希望するのは「排泄をベッド上ではなく，トイレで行いたい」，次には「看護師に手伝ってもらうことなく自分でしたい」ということです．ベッドから自力で離れて行為ができることの大切さ，依存心から自立心へ．離床動作を進めることは自尊心を回復し，視野を広げることの始まりともいえるでしょう．そのためには座っているところから，自力で立つ，トランスファー（移乗）する，場合によっては車いすを使用してでもベッドから離れて行動範囲を広げていくことが大切です．

　2 本足で歩くということは，さまざまな筋肉がバランスよく関節の動きをコントロールし，小さな支持面積のなかで左右の足へ交互に体重を移すという最高難度の動作です．HONDAのASIMO .という2 足歩行ロボットは数年前に比べスムーズに動くようになりましたが，ヒトの動作に近づくには，各関節の動きのコントロールにまだ大きな課題があります．それほど多関節を使いながら歩くことは難しいのです．　ヒトが長期臥床から歩き始めたとき，その容姿はまるでロボットのようになります．それだけ重力環境下で各関節を駆使しながら立ち上がり，歩くことはたいへんなのです．ASIMO .は一定のプログラムでしか動きません．しかし，ヒトはある特定の関節の動きに制限があっても，それをほかの関節の動きでカバーしてでも大切な頭をできるだけ揺り動かさず，エネルギー消費の少ない歩き方を選択して歩きます．

　「摂食」は，人間が生存していくために最も重要な基本的欲求の一つであり，食事動作が自立するか否かで，生活の質（quality of life：QOL）が大きく変わることになります．また，食事動作は移動を必要としないため，全身状態が安定し起座位がとれれば，早期からのアプローチが可能な動作の一つです．　食事動作における上肢機能の役割は，㈰箸またはスプーンを把持し，㈪対象物へリーチを行い，㈫口まで運んで食べる（口唇部へのリーチ）——の3 つの動作に分けられます．可動域の視点からいえば，㈪および㈫における肘関節の屈伸の可動性が重要です．健常成人男女18 人を対象に，机上のトレイにセットされた食事をとる動作の研究では，対象物へのリーチには肘関節は屈曲20 〜 30°を越えて伸展することはほとんどなく，口に物を運ぶ動作では90°以上の屈曲が必要とされ，特に110 〜 120°以上の屈曲位の出現頻度が高いとの報告があります1）．

　整容動作には，洗顔・整髪・歯磨き・化粧など種々の動作が含まれます．いずれの動作も，手が頭部や顔面にどの程度近づくかが重要です．　日常の諸動作と上肢の関節可動域の関連性を調査した研究によると，頭部・顔面へのリーチには，肩関節の最大屈曲角が140 〜 70°で内旋30°以上，肘関節屈曲が110°以上を必要とすると報告されています1）．　ここでは，洗顔動作と整髪動作について説明します．

　日本では，洋式トイレが1970 年代より急速に普及し，家庭内においては9 割を越えたともいわれています．現在，新築・改修時に使用されるのはほぼ100％が洋式だといっても過言ではないでしょう．　しかし，古い建物や公園などの限られた場所では，和式トイレしか設置されていない場所も多く見かけます．また，他人が座った便座に座るのが生理的にダメという人も多く，外出先では和式トイレを好む人が多いようです．　女性192 人を対象とした調査1）において，公共の場で使用するトイレは，18 〜 21 歳の若年者では62％が，40 〜 76歳の中高年者では53％の人が和式トイレを使用すると答えています．しかし，使いやすいトイレの様式では，和式トイレは若年者では18％，中高年者では6％と極端に低下する結果が出ています．　和式トイレは，ニーズは高いものの，実際には使いにくいというのが現状のようです．ここでは和式トイレの使用に必要な動作をアセスメントします．

　一概に上着の更衣動作といっても，形状（前開きシャツor かぶりシャツ）によっては着脱の手順が異なったり，素材（綿・アクリル・麻など）によっては摩擦力が違ったり，大きさ（密着タイプor ゆったりタイプ）によっては力の入れ具合が異なったりします．また，個人の習慣による差も大きく生じます．かぶりシャツを着る場合，頭→両袖そで，両袖→頭，片袖→頭→片袖など，それぞれ独自の方法があるものです．それぞれの動作ごとに必要とする動きや可動域に違いがあり，すべてについて分析するのは困難です．ここでは，一般的な動作についてアセスメントします．

　われわれが下肢着の着脱動作を行う際は，立位姿勢で片足ずつ出し入れする方法が一般的です．しかし，身体に傷害（障害）を負った人にとってこの方法は，転倒のリスクを大きくすることになります．ここでは，より安全で確実な方法である椅座位での動作についてアセスメントします．　下肢着の着脱動作で重要なことは，いかにして足部までのリーチを可能にするかということです．そのためには，下肢を屈曲位にして足部を手部へ近づけるか，体幹を前屈位にして手部を足部へ近づけるか，という方法になります．いずれにしても，股関節屈曲と肘関節伸展の可動域が重要となります．

国立病院機構では，看護職員能力開発プログラム「Acty ナース」に沿って，各病院の個性に合わせた教育が展開されている．今回おじゃました東京医療センターも，現任・新人スタッフ教育に特色があり興味深かった．ここでは，「教育」を中心に同院2B 病棟を紹介したい．

　先日、私が所属している東京大学医学部整形外科が主催する医局研究会で「在宅医療における整形外科医の役割」という演題で講演をする機会がありました。今回は、以前に本誌で紹介した内容と一部重複していますが、新しいデータが追加されたこともあり、そのときの講演内容を要約して紹介したいと思います。

　かつてのイギリス帝国は，富裕の国であると同時に豊かな伝統的知的遺産の所有国でもあり，宝庫であった．科学史・医学史の優秀な研究者は10 指に余るが，整形外科史の研究者としても優れた整形外科医が英語圏の整形外科史，世界整形外科史に将来の指針となる著作を残している．その2，3 の碩学たちのプロフィールと業績を紹介したい．