臨床精神薬理

近年新規の抗精神病薬や抗うつ薬などが相次いで導入されたことで,精神科臨床における薬物療法の潮流はかなり変化してきた。欧米ではすでに,多岐にわたる精神障害に対して新規向精神薬の適応外使用が普及し,適応拡大が積極的に推進されている。適応外使用は治療上必然的に生じる行為であり,臨床医学に新しい情報と治療戦略をもたらす可能性がある。その一方で現実には,エビデンスが不十分なまま行われているものが多く,安全性の管理や有効性の評価が適切に実施されているかどうか懸念される。臨床医は安易な適応外使用に踏み切る前に,個々の患者に応じたrisk/benefitを検討し,十分な説明と同意取得が不可欠である。本稿では,第二世代抗精神病薬を中心に向精神薬の適応外使用および適応拡大の現況を米国と本邦とで比較し,現時点での問題点を整理した。また特に小児に対する現況と問題点について言及した。 Key words :off―label use, new indication, psychotropic drugs, second―generation antipsychotics, evidence―based medicine

近年,双極性障害の治療に第二世代抗精神病薬が広く用いられるようになり,欧米では既に治療薬として認可されている。多くの臨床試験によって抗躁作用のみならず,抗うつ作用や病相予防効果までも検証され,治療ガイドラインやアルゴリズムでも気分安定薬と並んで第一選択として挙げられている。現在,わが国で使用可能な第二世代抗精神病薬のうち,risperidone,olanzapine,quetiapine,aripiprazoleは躁病/混合性エピソードに対する効果が確認されており,quetiapine,olanzapine/fluoxetine併用(本邦未発売)はうつ病エピソードに対しても有効である。さらに,再発予防効果はolanzapine,aripiprazole,quetiapine(気分安定薬と併用)で認められており,第二世代抗精神病薬は新たな気分安定薬となる可能性を秘めている。一方,従来薬に比べて第二世代抗精神病薬は安全とされるが,双極性障害では錐体外路系副作用が出現しやすく,メタボリック症候群の危険性も高いことから,使用に際しては注意が必要である。今後,わが国においても第二世代抗精神病薬の双極性障害への適応拡大が望まれる。 Key words :bipolar disorder, second generation antipsychotics, mood stabilizers, acute therapy, maintenance therapy

難治性うつ病患者38例に対する非定型抗精神病薬追加投与の有効性を検討したところ,その反応率は42%であった。非定型抗精神病薬への反応群では治療前の血漿中homovanillic acid(HVA)濃度が高値であり,抑うつ症状の改善と共に低下した。また,抑うつ症状と血漿中brain―derived neurotrophic factor(BDNF)濃度との間には負の相関があり,非定型抗精神病薬への反応群では4週間後の血漿中BDNF濃度が増加していた。一方,難治性うつ病群とSSRI/SNRI反応群では血漿中BDNF濃度に差はなかった。以上のことから,難治性うつ病に対して非定型抗精神病薬の追加投与が有効であり,その作用機序にはドパミン神経やBDNFへの影響が関係していることが明らかとなった。 Key words :atypical antipsychotic drug, refractory depression, brain‐derived neurotrophic factor

現在,統合失調症以外の精神疾患に対する第2世代抗精神病薬の効果に関する知見が蓄積されつつあり,欧米においては双極性障害に対する適用が既に確立されている。神経症性障害に関しては,各種不安障害に対する第2世代抗精神病薬の単剤および増強療法の効果を検討した臨床試験が数多く報告されている。中でも強迫性障害(とくに治療抵抗性症例)と外傷後ストレス障害に対しては第2世代抗精神病薬の有効性を示唆する報告が多い。また,欧米では全般性不安障害に対するquetiapine XR(徐放製剤)の適用も申請されている。しかしながら,ほとんどの臨床試験は少数例を対象としたパイロット研究であり,十分なエビデンスが蓄積されているとはいいがたく,一定の結論を得るには時期尚早である。本邦の日常臨床における第2世代抗精神病薬の適用外使用については,なお一層の慎重さが要求されよう。 Key words :second―generation antipsychotic drugs, off―label use, neurosis, anxiety disorder, treatment―resistant

パーソナリティ障害は,認知,感情性,対人関係機能,衝動のコントロールなどが著しく偏った精神心理状態と行動パターンを持ち,長期に社会性が障害されるケースも少なくない。治療は,精神療法あるいは認知行動療法を基本とするが,ある特定のパーソナリティ障害については薬物療法が用いられることがある。妄想性/失調型パーソナリティ障害,非社会性/反社会性パーソナリティ障害,情緒不安定性/境界性パーソナリティ障害について,欧米での第二世代抗精神病薬の有用性に関する報告を紹介し,パーソナリティ障害患者に対する向精神薬の限界と問題点について解説する。 Key words :personality disorder, second generation antipsychotics

第二世代抗精神病薬は,第一世代抗精神病薬に比べて錐体外路症状などの副作用の少なさから短期間で精神科臨床の現場に広く普及し,認知症のBPSDに対しても頻繁に用いられるようになった。しかし,FDAが認知症患者では第二世代抗精神病薬使用により死亡率が増加すると警告して以来,認知症患者への第二世代抗精神病薬の使用を躊躇せざるを得なくなった。実際,その後の二重盲検試験のメタ解析でも,第二世代抗精神病薬による死亡率の増加は実証されている。しかし,第二世代抗精神病薬は,認知症の種類,BPSDの内容,合併症の有無などを考慮すれば,副作用をほとんど生じることなく,BPSDを軽減,消退させることが可能である。第二世代抗精神病薬の副作用は十分に認識されなければならないが,適切に用いれば認知症患者のBPSD治療において極めて有用なツールとなる可能性がある。 Key words :dementia, BPSD, mortality rate, cerebrovascular event, EPS

脳器質性・症状性精神病とは,身体因に基づく精神障害であり,脳器質性病変に伴って精神障害が出現する場合を狭義の器質性精神障害,これに対して全身疾患または脳疾患以外の身体疾患の際に起こる精神障害を症状性精神障害と呼んでいる。脳器質性・症状性精神障害の原因は多岐にわたるが,障害に応じた疾患特有の神経症状・精神症状を呈する他に,比較的共通した症状がある。急性期には様々なレベルの意識障害やせん妄などの意識の混濁や変容があり,これに全般的な認知障害に加え,精神運動興奮・抑制や幻覚妄想などの多彩な精神症状を呈し,一方慢性に経過する場合は軽度の時は不定愁訴を主とした神経衰弱様症状や人格変化,重症になればいわゆる高次脳機能障害といった認知機能障害が残存することとなる。本稿ではせん妄や高次脳機能障害を中心とした患者の第二世代抗精神病薬の治療への応用について,現在の治療状況と一部考察をまじえて概説した。 Key words :organic, including symptomatic, mental disorders, delirium, higher brain dysfunction second―generation antipsychotics

2006年3月から翌年3月までの間に当院を退院した統合失調症91例における入院期間と,退院後1年間追跡調査が可能であった62例における抗精神病薬の継続期間および中止理由について診療録を調査した。症例数が多い3剤(risperidone,olanzapine,haloperidol)の入院時の継続率はhaloperidol群91.7%,risperidone群87.5%,olanzapine群82.4%であった。外来移行後の1年継続率は,olanzapine群62.1%,risperidone群40.7%,haloperidol群40.0%であった。さらに単剤群としてolanzapine17例およびrisperidone12例を検討すると,前者の1年継続率は52.9%,後者は33.3%であった。Olanzapine群は再入院率も低率で,服薬維持を見据えた場合,その有用性は高いものと考えられた。 Key words :schizophrenia, olanzapine, discontinuation, monotherapy, effectiveness

本研究においては,社会不安障害について国内で保険適用があるfluvoxamineによる治療の経済性評価を行った。分析モデルは国内で実施されたプラセボ対照二重盲検試験データ(10週間)に基づき作成した。健常者とのカットオフ値であるLSAS―Jスコアが42以下の日数またはCGIが2以下の日数を効果とし,直接費用(薬剤費)を費用として,費用―効果分析を行った。分析期間は52週間,分析の立場は社会の立場とした。Fluvoxamineによる治療の増分効果は,LSAS―Jスコアによる評価では55日,CGI―Iによる評価では69日であり,増分費用はそれぞれ40,310円と52,603円であった。増分費用効果(IECR)はLSAS―Jによる評価では738円,CGIによる評価では761円であった。この金額は治療によってもたらされるQOLの向上,就業率の改善,収入の改善によって相殺できる金額と考えられた。 Key words :social anxiety disorder, social phobia, SSRIs, fluvoxamine, cost―effectiveness analysis

遅発性ジスキネジア(以下,TD)は,一般的には長期にわたって抗精神病薬の投与を受けた患者に生じる副作用の1つである。TDの発症機序などについては諸説が報じられているが,根本的な治療方法が確立されているとは言えないのが現状である。今回我々は,吐気に対してmetoclopramideを長期投与されたことにより,7年後にTDを生じたと思われる1症例を経験した。原因薬剤を減量し,併せてD2/D3アゴニストであるpramipexoleを追加投与したところ,TDは大幅に改善した。TDの発症機序としてD3受容体の関与が示唆された。 Key words :tardive dyskinesia, metoclopramide, pramipexole, D3 receptor

ベンゾジアゼピン系抗不安薬(BZD)依存患者に対し薬剤師が介入し,離脱の取り組みを行った2症例を報告する。症例1はetizolamを18年間服用し,直近1年間に6mg/日を672日分服用していた抑うつ神経症患者,症例2は交通死亡事故を発端に不安症状が悪化,bromazepam9mg/日・alprazolam2.4mg/日を直近109日間に349日分服用していた統合失調症患者である。介入の初回面談では,依存に至った経緯と現在の心理状況を把握し,依存離脱の必要性と離脱方法を患者に示した。その後,主治医診察前に面談を行い,服薬状況の確認と患者の心理的サポートを行った。得られた情報は主治医にフィードバックし,処方に反映させた。超長時間型抗不安薬へのスイッチングを並行して行い,依存は顕著に改善された。BZDの依存離脱には長期に及ぶ患者へのフォローが必要であり,診察時間が十分に確保できない外来診療においては,薬剤師による診察前薬相談は,依存離脱の有効な手段と考えられた。 Key words :benzodiazepines, dependence, withdrawal, consultation, ethyl loflazepate

第2世代抗精神病薬の登場により錐体外路症状の発現頻度は減少しているといわれているものの,遅発性ジスキネジアなどの遅発性錐体外路症状は難治性のものが多く,現在も抗精神病薬による薬物療法上の問題点の一つである。このため,疫学研究によってリスクの高い患者群を見出そうとする研究がなされており,急性期錐体外路症状は遅発性ジスキネジアの危険因子であることが指摘されている。本稿では,急性期錐体外路症状と遅発性ジスキネジアを中心とした遅発性錐体外路症状との関連について,多数例を対象とした文献を中心に要約した。遅発性ジスキネジアと急性期錐体外路症状の関連を論じた文献は多数みられた。一方で,遅発性ジストニアや遅発性アカシジアと急性期錐体外路症状との関連について検討した報告は,われわれの調べた範囲では認められなかった。遅発性錐体外路症状の危険因子をより明らかにすることは臨床上大きな意義を持つため,さらなるエビデンスの集積が望まれる。 Key words :extrapyramidal symptom(EPS), tardive dyskinesia, tardive dystonia, tardive akathisia, risk factor

Social anxiety disorder(SAD)は,海外疫学調査によると高い生涯有病率があるにもかかわらず,未だ潜在患者が多いことが指摘されている。わが国においては,SSRIの適応追加に伴いSADの認知度は高まってきているが,ガイドラインのような統一見解はこれまで報告されていない。実地臨床では経験則に基づいた診断,治療がなされていることが推察され,治療アルゴリズムの構築が期待されていた。2006年に発足したSAD研究会では,SAD治療に携わる専門医が,SADの診断,治療のあり方について3年間にわたり検討した。本稿ではSAD研究会での実態調査を基にして,コンセンサス・スティトメントを提示する。 Key words :social anxiety disorder, SSRI, fluvoxamine, treatment flow, brief psychotherapy