臨床精神薬理

統合失調症やうつ病の治療開始に当たって第2世代薬を単剤で処方し,効果が見られなければ別の第2世代薬に切り替えるという標準的な治療手順が,臨床現場に浸透している。しかし,第2世代薬による単剤治療に反応しない患者が少なからず残る。このような患者に対してもガイドラインやアルゴリズムはいくつかの推奨治療を用意しているが,その優先順位に関するエビデンスは極めて限られていて,一般解に相当するものはない。切り替えか,別種の薬剤を上乗せする増強療法か,どちらが優越するのかも未確定であり,判断は臨床医に委ねられている。第2世代薬による単剤治療に行き詰まったときの臨床現場の本音と実際は,もっと論じられるべきである。 Key words :antipsychotics, antidepressant, monotherapy, treatment guideline

近年,選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)の処方が急増しているが,三環系抗うつ薬(TCA)は用量依存性で確実な効果が評価され,重症例や入院を要するうつ病を中心に,外来治療の場面でも単独ないし併用で広く用いられ処方は減っていない。本稿では抗うつ薬の処方動向と新旧抗うつ薬のリスクとベネフィットを再検討するとともに,回復力resilienceという視点からみたうつ病治療における抗うつ薬の役割,薬物心理学的(認知感情神経科学的)な立場からみたSSRIとTCAの効果の違いを検討した。TCAはthymoanaleptic(感情賦活薬)な作用を有するのに対して,SSRIはthymoanesthetic(感情麻酔薬)とみなすのが妥当で,メランコリーを伴う例にはTCAが有用であることを示した。 Key words :tricyclic antidepressant(TCA), SSRI, depression, resilience, thymoanaleptic

多くのガイドライン・アルゴリズムでは抗うつ薬の併用療法は部分反応を生かす目的で早い段階から,また難治例に対する治療オプションとして登場してきている。主に専門家の意見として推奨はされているがエビデンスはまだ不十分であり,積極的に推奨はできない。しかし,うつ病の寛解率や反応率が低いことや,今ある持ち札を有効に使うことを考えると臨床上重要な選択肢の1つといってよいであろう。ただし,漫然と併用療法をするべきではない。併用療法を行うときは,少なくともエビデンスの有無を確かめたり,薬物相互作用から副作用に関して予測するなど,慎重な姿勢で臨むべきと考える。推定される作用機序としてはモノアミン仮説を基盤においているが,なお不明である。また臨床研究も不十分な状態であり,今後は長期成績をみるための試験や無作為化試験を含めた臨床研究のデータを蓄積していく必要があると考える。 Key words :antidepressant, combination, TMAP, CYP450

優れた抗うつ効果と忍容性を併せ持つ新規抗うつ薬の登場により,抗うつ療法がその領域を広げている一方で,治療抵抗性うつ病は未だ精神科臨床の大きな課題である。抗うつ薬治療によって寛解に至らない治療抵抗性うつ病に対しては,抗うつ薬の変更や抗うつ薬以外の薬剤を併用する増強療法が選択される。古典的な気分安定薬として知られているlithiumは,双極性障害において薬物療法の中心となるだけでなく,治療抵抗性うつ病に対する増強療法においてもその高い有効性が証明されている。Lithiumの気分安定薬としてのメカニズムに関しては数多くの報告が存在するが,未だ不明な点が多く,同様にlithium増強療法における作用機序も明らかにされていない。臨床上,この2つの作用機序による効果発現は区別が困難であり,治療抵抗性うつ病の中には双極性うつ病が含まれていることから,lithium増強療法においてlithiumは単に気分安定薬として効果を発揮している可能性も考えられる。近年注目を集めている,抗うつ薬によるactivation syndromeや双極スペクトラム障害といった概念をふまえると,lithium増強療法は大うつ病性障害~双極スペクトラム障害~双極性障害といった幅広い対象に行われており,lithium増強療法の有効性と双極性bipolarityの関連性を明らかにしなければ,真の(単極性)治療抵抗性うつ病に対するlithium増強療法の有効性は評価できないであろう。 Key words :treatment―resistant depression, lithium augmentation, activation syndrome, bipolar spectrum disorder, bipolarity

うつ剤の薬物療法の主役が抗うつ薬であることは言うを待たないが,すべてのうつ状態に薬物療法が必須なわけではない。薬物療法が必要な場合でも,対症的なベンゾジアゼピン処方のみで改善することも稀ではない。欧米の治療ガイドラインでは推奨されていないが,治療初期を中心として不眠や不安の解消のためにベンゾジアゼピンが高頻度に処方されていることは周知の事実である。依存性に対する過剰な恐れのためにベンゾジアゼピンを使用することそのものが悪のように捉えられることが多いため,われわれはこの事実から目を背けがちである。ベンゾジアゼピンの有用性を杓子定規に否定せず,特性を十分に理解した上で上手に使いこなすことができれば,患者のQOLや治療に対するアドヒアランスを高め,うつ病を寛解に至らしめるための有効な一手段となりうることを再認識すべきである。 Key words :benzodiazepine, depression, SSRI, discontinuation, withdrawal

臨床医の多くの本音がまとまって,ある時代の治療技法の主要な流れが作られるのだろうが,それが常に正しいとは限らない。21世紀は第2世代抗精神病薬導入で華やかに幕を開けたが,「非定型」神話は崩壊し,第2世代抗精神病薬もけっして一枚岩ではないことが明白となった。いよいよこれからが本音の世界の中での生き残りの段階である。2009年はrisperidoneの持効性注射製剤とclozapineという重要な2つの治療薬が導入された記念すべき年であるが,急性期治療,治療抵抗性,維持治療それぞれで進行している本音の世界は,我々をどこに導くのだろうか? Key words :risperidone, olanzapine, clozapine, quetiapine, aripirazole, modified electroconvulsive therapy, risperidone long―acting injection

統合失調症治療の中心はいうまでもなく抗精神病薬による薬物療法である。しかし,日本における抗精神病薬処方は多剤大量使用であるということが指摘されており,第2世代抗精神病薬の登場以後,単剤適正化への意識が高まってきているとはいえ,まだまだ単剤化率は約30%程度にとどまっている。一方で,従来単剤治療が中心であるといわれてきた欧米諸国でも実際には約40%の症例において抗精神病薬の併用が存在することが明らかになってきており,統合失調症のすべての症例のすべての時期を抗精神病薬単剤で治療することは現実的には困難であることも明らかになってきている。それでも抗精神病薬の単剤適正使用は,それぞれの薬剤特性を臨床現場に活かし,その限界を補うための非薬物療法の効果を最大限に引き出すために必要な条件である。その上で,得られた知見をもとに当事者の回復のために必要な時期に適切な薬物療法を組み立てていくことが重要である。 Key words :antipsychotic, polypharmacy, monotherapy, second generation antipsychotic, schizophrenia

現在,統合失調症の治療において非定型抗精神病薬は第一選択として位置付けられており,各々の非定型抗精神病薬の有効性,安全性の特性を理解することは治療戦略を立てる上で重要である。今回,非定型抗精神病薬に関する科学的エビデンスの高いデータを理解するために,olanzapineとrisperidone,quetiapine,perospirone,aripiprazole,blonanserinの統合失調症患者に対する無作為化二重盲検比較研究の論文検索を行い,該当論文の内容を紹介した。これらの試験によると,olanzapineは統合失調症の陽性症状の治療において,他の非定型抗精神病薬とほぼ同等の有効性を持っていることが示された。安全性では,olanzapineは錐体外路症状に関して忍容性が高く,プロラクチン上昇も少なかったが,全般的に体重増加を来たす割合はolanzapineで高かった。無作為化二重盲検比較試験は,必ずしも実際の臨床現場における薬剤の有効性と安全性を反映するものではないが,薬剤そのものの有効性と安全性に対する高い科学的エビデンスを提供する。したがって,今回紹介した試験結果は,薬物療法のリスクとベネフィットを明確にし,個々の症例における薬物選択における有用な情報となるといえる。 Key words :olanzapine,schizophrenia,atypical antipsychotics,double―blind,randomized clinical trials

統合失調症は妄想,幻覚,感情の平板化,意欲の欠如などを主症状とする精神障害である。統合失調症患者に対する薬物治療は抗精神病薬の投与が中心となるが,抗精神病薬の使用中止や部分的中断は症状悪化の原因となりえる。このため,抗精神病薬による治療を開始した後は患者の服薬遵守状況を把握することが必要であるが,服薬状況を完全に把握することは困難である。こうした背景から,2週間または4週間に一度の筋肉内注射によって効果が持続する持続性注射剤(デポ剤)が順次開発され,2009年に非定型抗精神病薬のrisperidoneデポ剤が導入された。Olanzapineはrisperidoneと同じく非定型抗精神病薬の1つで,海外(EU4ヵ国;アイルランド,フィンランド,ドイツ,ノルウェー)では本薬をpamoic acidの塩としたolanzapine pamoateのデポ剤が発売されている(2009年7月現在)。本稿では,このデポ剤の特徴について簡単に概観するとともに,海外臨床試験から得られたolanzapineデポ剤の薬物動態,薬力学,有効性,安全性に関する成績を要約した。また,本剤投与後の過量投与症候群(Post injection overdose syndrome:PIOS)について解説した。 Key words :schizophrenia, antipsychotic, olanzapine, long acting injection, depot

宮崎大学医学部附属病院精神科でrisperidone錠からrisperidone口腔内崩壊錠(risperidone OD錠)に切り替えた患者38症例に,「のみ心地」などに関する無記名式アンケート調査を行い,服薬アドヒアランスおよび患者のQOLについて検討した。対象はrisperidone錠を内服している患者群とし,疾患,年齢,性別,受療形態(入院・外来)は問わず,risperidone OD錠に切り替えて4~8週後に各主治医が患者にアンケート調査を実施した。患者38症例のうち統合失調症が7割を占め,risperidone単剤服用患者が約6割であった。アンケートの結果,特に「のみ心地」「利便性」「忙しい時でも服用できる」「携帯性」「服薬の手間」「服薬継続」の質問に対して,risperidone OD錠を評価する傾向が認められた。OD錠がrisperidoneの剤形に追加されたことで,薬物治療の継続において重要なアドヒアランスの向上に寄与する可能性が示唆された。 Key words :risperidone, orally disintegrating tablets, questionnaire survey, schizophrenia, adherence