糖尿病ケア

　昔は、肥満や痩せを決めるためのいろいろな計算式がありましたが、最近は体脂肪量との相関がとてもよいという理由で、ほぼBMI に統一されてきたようです。さらに、BMI が22 前後の人が最も長生きしており、そこから痩せても太っても死亡率が高くなることがわかっています。しかし、相関がよいからといっても、個々のケースでは当てはまらない場合があることを知って、活用していただきたいものです。

　糖尿病の合併症への不安はあるものの、「運動の量」をこなすことで血糖コントロールを図り、「食事は運動の量だけ安心して食べることができる」と考えている患者さんが多いです。そして「できれば経口血糖降下薬やインスリンには頼らない状態にしたい」と、前向きに糖尿病をとらえている傾向にあります。ただし、しっかり運動した分、運動後に何かを食べてしまい、結果的に食事摂取量が予想以上に多くなってしまいがちです。そのため、体重コントロールが難しい人が多くみられます。

　「『運動したからちょっとくらいよいだろう』と思って食べたもののほうが、運動で消費したカロリーよりエネルギーが高かった」「高負荷で運動しすぎてお腹が減ったため食べすぎてしまった」など、運動がかえって体重増加につながり、体重コントロールが不良になってしまう傾向があります。今回のテーマのように、「運動すればちょっとくらい食べすぎてもよいのではないか」と考えている患者さんが多数いるのです。

　どちらかといえば、女性の患者さんが多い印象を受けます。食事量は本人が思っているほど少ないわけではなく、バランスもあまりよくないことが多いです。また運動量は少ない傾向です。栄養指導時によく耳にするのは、「わかっているけどなかなかできなくて」「意志が弱くて」「テーブルに出ていたので食べてしまった」などの言葉です。状況に流されやすく、食欲を促す刺激に弱いようです。療養に対しては消極的でやや依存的です。　このタイプの患者さんには、まず減量するための動機を明確にします。患者さんが今までに行ったダイエット方法が明らかに間違ったものだとしても頭から否定するのではなく、ダイエットの経過やそのとき感じたことなどを聞き取り、減量の具体的な目的や目標を決めていきます。正しい減量の知識を習得してもらうとともに、「やればできる」という成功体験が持てるような指導が必要です。そして、患者さん自身が食事療法と運動療法をコントロールできるように支援します。

　「疲れやすくて運動が続かない」と訴える患者さんは、面談を始めた当初は日常動作が緩慢で表情に乏しく、覇気が感じられないことがあります。自信を失い「運動は無理」と面会するなり強く訴える人、照れ笑いを浮かべながら「今日こそやろうと思うけど疲れちゃって……」「運動をしたほうがよいのはわかるけど、時間がとれない」と訴える患者さんなど、さまざまです。こういった患者さんには、「運動ができなくてもしかたがないよね」という気持ちを受け止めるだけでなく、疲れやすいと感じている原因や背景を推測してから対策を考えています。疲れやすさの原因・背景を、次の5 項目に整理してみました。

　「とにかく糖尿病をよくしたいのです。食事量は以前の半分にしましたし、運動は毎日1 時間以上のウォーキングを欠かしたことはありません」など、極端に食事量を減らし運動量を増やす患者さんには、生真面目、几帳面、完璧主義という特徴がみられます。この稿では「自己管理熱血派」と言い換えます。自己管理熱血派には、血糖コントロールが良好な反面、体組成に問題が生じているケースがみられます。典型的な例を図1 に示します。　本稿では、このタイプの患者さんに対する療養指導のポイントについて解説します。

　よく聞かれる言葉は「食事療法により体重コントロールができている」「運動が苦手、嫌い」「食事制限をするだけでもストレスなのに、運動までしなくてはいけないのは嫌だ」「忙しくて運動時間が確保できないため、食事療法でなんとかしたい」などです。　糖尿病治療の基本的な方法は食事療法と運動療法です。しかし、二つの方法を同時に実行することはなかなか難しいのが現実です。では、このタイプの患者さんが運動をしない理由について考えてみましょう。

　先日、とある糖尿病勉強会にて、コムーネ（市役所）で働く保健師さんたちと話をする機会がありました。　デンマークの「保健師」は日本と同様に、訪問乳幼児検診や、健康についての公開講座のアレンジなど、健康増進や疾病予防のアプローチをしています。この日は会のテーマが糖尿病ということもあり、異なるコムーネで働く保健師さんたちの糖尿病指導に対する難題が見えてきました。　その中で印象的だったのは、「外国人移民への糖尿病指導について」です。

　インクレチン作用による糖尿病治療薬は、従来の糖尿病治療薬とは違うメカニズムの薬剤で、海外ではすでに一般の臨床に使用されており、日本でも近いうちに発売が期待されています。この論文はその一つであるGLP-1 アナログの作用についての報告です。

　頸部動脈は、糖尿病罹患によりリスクが増大するアテローム性動脈硬化の好発部位です。頸部の動脈硬化の程度をみることで、全身の動脈硬化の程度を把握することができます。具体的には頸部の動脈の狭窄や閉塞の有無をみます。また、動脈硬化の評価以外に人工心肺装置を使用する手術前評価、頸動脈高度狭窄患者さんの治療効果判定、高安動脈炎、頸動脈解離、動脈瘤などの疾患の評価にも用いられます。