サーキュレーション・アップ・トゥ・デート

心臓弁膜症はリウマチ性から変性疾患への変遷や，高齢化社会に伴う人工弁選択の変化等その治療体系も近年変化してきている．ACC/AHA 弁膜症治療に関するガイドラインが昨年2006 年に新たに発表された1）．本稿ではこの新ガイドラインを紹介しこれをもとに人工弁・生体弁等，弁膜症治療における現状について述べる．

僧帽弁形成術は人工弁置換術と比べて術後の左心機能や遠隔期の弁関連合併症からみて優れた術式であることは広く認められている．しかしながら，弁形成術の手術手技は多種多様で外科医にとって個々の症例でどのような手術手技を選択して弁形成術を行うか重要な課題となる．人工腱索による腱索再建術の臨床応用もすでに20 年余を経過し安定した遠隔成績が得られているので，その歴史と手術方法および遠隔期成績について紹介する．

僧帽弁逸脱に対するGore-tex 糸（expandedpolytetrafluoroethylene；ePTFE）を用いた人工腱索再建法は広く行われ，Gore-tex 糸の耐久性を含めその長期成績は良好である1 〜 3）．このようなGore-tex 糸を用いた再建における手技上の問題点は，至適人工腱索の長さの決定と，Goretex糸の結紮時の滑りやすさである．著者らはこれら2 つの問題を解決する方法として，人工腱索としてのloop（s）を術野とは別のベンチ上で作製し，これを弁尖逸脱部に縫着する“loop technique”法を導入している4）．この項では，本法の手術手技を中心に解説する．

いくつかの大動脈弁温存・形成術式が，この10 年余りの間に新たに考案され，今世紀に入ってようやく大動脈弁形成術にも根治手術として発展する基盤が整ってきた．本稿では，特に著者らが開発した手技を中心に，大動脈弁形成手技の新たな展開について解説する．

1997 年にChitwood らは， 従来のStandardMICS よりさらに低侵襲化を目指したまったく胸骨の切開を行わないPort-Access の手法を取り入れた右第4 肋間開胸での内視鏡下僧帽弁手術を報告した1）．当科でも1998 年よりPort-Access 法を開始し，現在までに270 例以上の症例に対し本法による手術を行ってきている．本稿では低侵襲心臓手術であるPort-Access 法での僧帽弁形成術について解説する．

最近の弁膜症治療の動向として，自己弁温存術式もしくは，self repair，growth ability を期待した弁形成術の適応拡大がみられる．しかし，著しい弁の変性を来したケースにおいては，従来の心臓弁代用弁を用いた弁置換術が行われている．心臓弁代用弁は機能的完成度が高いのにもかかわらず，機械弁におけるthrombogenisity，生体弁におけるstructural deterioration といった問題を残している1，2）．これらの問題点を克服すべく，1990 年代以降は“ 自身の心臓弁を自己組織によって再生させる” という組織工学的な手法による心臓弁の開発が始まった1 〜 3）．すでに動物への移植実験4 〜 7）や臨床応用の報告8 〜 13）があるが，その工程は，自己の骨髄細胞や血管前駆細胞の採取，高度な滅菌環境下での細胞培養，播種といった13 〜 16），主にin vitro での煩雑な操作が不可欠である．

自分のため後で役立てるためと当時思っていたかどうかは忘れてしまいましたが、とりあえず、知ること、わかること、覚えること、できるようになることが大事だったのですね。術野で見た光景を、目に焼きついているうちにそこらにある紙に一所懸命山ほど描きとめていた頃があります。

人口の高齢化に伴い，動脈硬化性に起因する疾患（心筋梗塞，狭心症，脳梗塞，大動脈瘤，閉塞性動脈硬化症など）が増加している．頸動脈エコーは，脳血管疾患に対する評価法にとどまらず全身の動脈硬化評価のウインドウとなる．わが国では生活習慣病対策の一環として，高血圧，糖尿病，高脂血症，肥満を有する人や，その前段階と考えられる人に対して労災保険における二次健康診断給付事業が平成13 年4 月1 日より発足した．この中で労働者災害補償保険制度とした脳および心臓疾患の発症予防の動脈硬化判定に頸動脈エコーが取り上げられたため

慶応義塾大学心臓血管外科では，患者さんにとって肉体的にも精神的にも優しい手術を目指し，低侵襲心臓手術（minimallyinvasive cardiac surgery；MICS）をさらに進化させた胸骨温存術式である“Port-Access MICS” を行っており，僧帽弁手術に対しては本術式を第一選択としている．これまでに270 例を超えるPort-Access MICS を行い，極めて良好な成績を残していることから，現在ではこの術式を希望する患者さんが全国から当院に集まって来ている．

体外から心臓を一時的にペーシングする方法には，電極カテーテルを用いて心内膜面を刺激する経静脈ペーシング（図1），貼付け型の電極パッドを用いて体表から通電を行う経皮ペーシング（図2），さらには経食道電極を経鼻的に挿入し左心房を背面から刺激する経食道ペーシング（図3）などがある．また，心臓手術では術中，ワニ口クリップリードで心臓を摘むことにより，術後は心臓の表面に逢着した一時心筋電極により心外膜ペーシングが行われる（図4）．このうち，経静脈ペーシングと心外膜ペーシングには体外式ペースメーカーが用いられ，経皮ペーシングでは除細動も可能な体外式除細動／ペーシング装置，経食道ペーシングには専用の刺激発生装置が用いられる1）（図5）．　今回はこれら一時的ペーシングのうち，体外式ペーシングを用いたペーシングの方法と安全対策などについて述べる．

有意狭窄という診断がついた上でのpercutaneouscoronary intervention（PCI） の術前評価手段としてmulti-detector row computed tomography（MDCT）の有用性は確立されていない．「PCIの術前評価としてのCT」では虎の門病院での経験を中心に解説するが，その意義はまだ検討中である．「Stent 後の経過観察におけるCT」では最近の報告をもとに現状を報告する．

心臓外科領域では，治療のためにさまざまな人工医用材料を使用している．先天性心疾患では，血管形成，欠損部の補填等に使用され，後天性心疾患でも弁や血管の外科治療には欠かせない．しかし，人工医用材料は成長性がなく，また小児期特有の早期の石灰化，材料周囲の組織過形成のため，移植後遠隔期に再置換手術を要する頻度が高い1 〜 3）．また，生体にとっては異物であるため，感染が起こると治療に難渋することが多い．可及的に人工医用材料を使用しない修復術として，自己心膜等の患者自身の組織を使用した修復法が普及しているが4），使用可能な自己組織にも限界がある．したがって，よりよい生体適合性をもった補填材料，人工血管の開発が切望されている．

心室の再分極は心電図のST 部分・T 波・U 波に反映され，心筋虚血や心筋変性，イオンチャネル病などでは心筋の再分極異常によってT 波に変化が生じる（一次性変化）．一方，脚ブロック・WPW 症候群・心室ペーシングなどでは興奮伝播の異常に伴うT 波の変化が見られる（二次性変化）．一次性変化ではQRS 波の変化は必須ではないが，二次性変化ではT 波とともにQRS 波にも変化が見られる．　一般的に心室の脱分極は心内膜側から心外膜側に向かって進行し，これによってQRS 波に陽性のR 波が形成される．再分極にかかわる膜電流は脱分極と逆方向に流れるが，心室の再分極が心外膜側から心内膜側に向かって進行するために，QRS 波が陽性の誘導ではT 波の極性も通常陽性となる．正常のT 波は立ち上がりが緩やかで，下行脚が急峻な左右非対称の形態を示す．本稿ではT 波に異常を呈する代表的な疾病・病態について述べる．