内科
日常診療に直結したテーマを精選して特集として掲載し、タイムリーな情報をクオリティの高い編集で提供する内科総合誌です。総合診療の現代において広く横断的な知識を得るのに最適で、とくに年2回の増大号は他の内科系雑誌の追随を許さない情報量です。
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特集
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- 抗菌薬選択の実際―AMR（薬剤耐性）対策は日々の診療から
- 起因菌と有効な抗菌薬をあわせて理解する
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《グラム陽性菌》：Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae，Proteus mirabilis，Proteus vulgaris 腸内細菌科を代表するグラム陰性桿菌
122, 1(2018);
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▪ E. coli，K. pneumoniae，P. mirabilis，P. vulgaris はいずれも腸内細菌科（Enterobacteriaceae）に属するグラム陰性桿菌である．▪ 大多数のE. coli は消化管では常在菌であり，疾患を起こさない．消化管外，とくに尿路で感染を起こす．一部のE. coli は下痢症などの消化器疾患の原因となる．両者を区別するのが肝要である．▪ K. pneumoniae，P. mirabilis，P. vulgaris は，異なる点よりも共通点が多い．共通点をしっかり押さえ，細かな違いはそのあと把握すればよい．▪ 臨床的にとくに注意を要する薬剤耐性菌は，日本で頻度の高いE. coli とK. pneumoniaeのESBL 産生菌である． -
《グラム陽性菌》：Enterobacter cloacae，Enterobacter aerogenes，Serratia marcescens，Citrobacter freundii 耐性度の高い腸内細菌科グラム陰性桿菌
122, 1(2018); View Description
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▪ Enterobacter cloacae，Enterobacter aerogenes，Serratia marcescens，Citrobacterfreundii は抗菌薬への耐性度が比較的高く，感受性も共通している部分が多いが，臨床病型はそれぞれ異なる．▪ 通常は，感受性があれば第三世代セフェムで治療できる可能性が高いが，治療中に，抗菌薬曝露などの影響でAmpC βラクタマーゼを過剰産生し，ペニシリン系抗菌薬，第三世代セファロスポリンに耐性となる可能性がある▪ AmpC βラクタマーゼ過剰産生株の場合には，cefepime やカルバペネム系で治療できる - Overview
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抗菌薬のスペクトラムをあらためて整理する
122, 1(2018); View Description
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▪ 抗菌薬を初学者が適切に処方するための第一歩は，各クラスの抗菌薬のスペクトラムを整理することである．▪ スペクトラムの押さえ方としては，グラム染色ごとに整理し，加えて嫌気性菌と非定型微生物へのスペクトラムがあるかないかを整理するとよい．▪ 広域な抗菌薬については，スペクトラムから外れる微生物を押さえ，記憶しておくと実用的である． - 起因菌と有効な抗菌薬をあわせて理解する
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《グラム陽性菌》：Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia 腸内細菌科より広域スペクトラム抗菌薬が必要なグラム陰性桿菌
122, 1(2018); View Description
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▪ ブドウ糖非発酵のグラム陰性桿菌は耐性傾向が強く，初期治療の選択には院内の感受性データ（アンチバイオグラム）を参考にする．▪ 主に医療関連感染症の原因となるが，喀痰，尿などの無菌でない検体から検出された場合は真の原因微生物かを臨床的に検討し，原因微生物と判断したもののみ治療対象とする．▪感受性が判明した後は積極的にde‒escalation し，カルバペネム系薬剤は極力温存する．▪ S. maltophilia 感染症の第一選択薬はST 合剤である．使用できない場合はキノロン系と感受性のあるもう1 剤を用いた併用療法を検討する． -
《グラム陽性菌》：Haemophilus influenzae，Moraxella catarrharis 呼吸器感染症をきたすグラム陰性菌
122, 1(2018); View Description
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▪ Haemophilus influenzae は耐性機序により四つに分類される．近年，β‒lactamasenegative ampicillin resistant （BLNAR）株が増加しており，国内のH. influenzae 耐性株の主体となっているため，抗菌薬選択時には注意が必要である．▪ Moraxella catarrharis は，上気道に定着していることが多く，健常者ではほぼ問題とならないが，COPD や喫煙者などの，肺に何らかの基礎疾患をもった人の呼吸器感染症の原因菌となる． -
《グラム陽性菌》：Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis 同じ属でも異なる臨床像を呈するグラム陰性球菌
122, 1(2018); View Description
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▪ Neisseria gonorrhoeae は，性行為などにより，生殖器や咽頭，直腸の粘膜を介してヒトからヒトへ感染する．▪ Neisseria gonorrhoeae の薬剤耐性化が近年進行しており，今後のサーベイランス体制の強化，新規薬剤やワクチンの開発が望まれている．▪ Neisseria meningitidis は，主に飛沫感染によって伝播し，菌血症や髄膜炎を生じ，ときに劇症化して致死的な状態となる．▪ Neisseria meningitidis は，本邦での薬剤耐性化率は低いと考えられているが，感染地域の薬剤耐性に関する情報に注意する必要がある． -
《グラム陽性菌》：Clostridium difficile，Bacteroides fragilis 遭遇頻度が高い嫌気性菌
122, 1(2018); View Description
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▪Clostridium difficile infection（CDI）は，医療関連感染症として重症な感染症である．▪CDI の症状は非常に多彩で，入院中の患者の下痢であれば検査を適切に行う．▪CDI は再発が問題の感染症である．▪ Bacteroides をはじめとする嫌気性菌は培養の感度が低く，臨床的に想定される感染症を知っておくことが重要である． -
《グラム染色で染色されない菌》：Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae グラム染色で見えない呼吸器系感染症の起因菌
122, 1(2018); View Description
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▪ レジオネラ尿中抗原キットはL. pneumophila 1 のみをターゲットにしているため，常に偽陰性の可能性を考慮する．▪ 病歴や臨床症状からレジオネラ肺炎を疑うときには検査部にその旨を伝え，B‒CYEα寒天培地やWYOα寒天培地などの選択分離培地の培養検査を依頼する．▪ マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎は入院や外来のどのセッテイングでもminocycline投与は有効である▪ マイコプラズマ肺炎は小児，成人ともに浸潤影の頻度が最も高く，中下肺野有意である▪ マイコプラズマ肺炎が低酸素血症を呈する場合は，肺炎球菌肺炎と比してより広い範囲に肺炎像が広がる傾向がある． - トピックス
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診療所での微生物検査
122, 1(2018); View Description
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▪ 診療所における市中呼吸器感染症や急性下痢症では圧倒的にウイルス性が多く，細菌が起因菌となるのは主に下気道と尿路感染症である．起因菌の推定ができれば，抗菌薬の選択は絞られてくる．▪ グラム染色は，特別な設備や高価な機器は必要なく，診療所でも十分に施行可能な検査である．検体を採取できれば10 分以内で検鏡ができるため，診療に時間的支障をきたすことはない．▪ 検体の評価を行い，良質な検体のみを診断の参考にすることが大切で，グラム染色で過大評価をしてはならない．再診時の症候と培養結果をみて，治療が奏効しているかを判断することが必要である． -
療養型医療機関における耐性菌の現状
122, 1(2018); View Description
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▪ 療養型医療機関の特徴として，医療機関そのものが療養者にとっての生活の場であること，認知症患者が多いことがあげられる．また人的資源や財源が不足していること，教育の不足などから，感染対策が徹底されていない可能性がある．▪ 療養型医療機関における感染対策の現状報告や，薬剤耐性菌に関する疫学的報告はほとんどない．▪ 今後はスタッフの教育と，手指衛生をはじめとした標準予防策の徹底が重要であると考えられる．また，地域ごと，もしくは施設ごとの薬剤耐性菌の疫学的な情報を得て，各医療機関において実行可能な感染対策を行うことが望ましいと考えられる．
