内科

進行性線維化を伴う間質性肺疾患（progressivefibrosing interstitial lung disease：PF‒ILD）は原疾患に対する適切な治療を継続しても進行する難治性間質性肺疾患（interstitial lung disease：ILD）の総称である．PF‒ILD の代表的疾患として，最も予後不良である特発性肺線維症（idiopathic pulmonaryfibrosis：IPF）が知られているが，抗線維化薬であるnintedanib はIPF の進行を抑制することが証明され1），現在は実臨床において投与されている．一方で，膠原病関連の間質性肺疾患（connective tissue disease interstitial lung disease：CTD‒ILD）や過敏性肺炎などIPF 以外の多くのILD に対しては，今までステロイドや免疫抑制薬などの免疫抑制療法が主流であり，これらの薬剤投与下でも肺病変が進行した際の治療には有効な薬剤がなく，経験によるところが大きかった．しかし近年，IPF 以外のPF‒ILD 症例における世界的規模の第Ⅲ相臨床試験により，nintedanib の有効性が示され（INBUILD 試験）2），実臨床における治療選択も大きな変貌を遂げている．本稿では，PF‒ILD 症例におけるnintedanib の投与法および副反応などについて概説し，今後の予後改善のための治療選択や課題について考察する．

ニューキノロン（フルオロキノロン，以下FQ）系薬剤は1960年代のナリジクス酸の開発・臨床使用を起源とし，今日にいたるまで大きな発展・進化を遂げてきた薬剤である．その抜群の腸管吸収率・組織移行性と長い半減期により1 日1 回の投与で十分な臨床効果を示すものも多く，臨床現場においてきわめて広く重用されている．FQ の処方経験がない医師は僅少であろうと筆者は推測する．　しかし，そのFQ の立ち位置が近年大きく変化してきている．「急性胃腸炎にFQ」「膀胱炎にFQ」「何だかよくわからないが発熱しているからFQ」，このような安直なプラクティスが日本中で行われているうちに，いつの間にか薬剤耐性菌の脅威がわれわれの診療に暗い影を落としてしまった．2016 年に薬剤耐性菌問題の対峙を目的として厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（Japan Nosocomial Infections Surveillance：JANIS）により策定された抗微生物薬に対する薬剤耐性（antimicrobial resistance：AMR）対策アクションプラン1）によると，2015 年時点で大腸菌（Escherichia coli）のFQ に対する耐性率は38.0％とある．本案により当年から2020 年までの5 ヵ年計画で抗菌薬処方量の適正化と耐性菌誘導の抑止が目指されたが，大腸菌のFQ に対する耐性率は残念ながら41.4％と減少するどころか増加の一途をたどり，目標値の「耐性率25％以下」には到底届かぬ結果となった．言い換えれば一般診療でもよくみる下部尿路感染症のような大腸菌感染症を，FQ では今や6 割の確率でしか治療できないということである．FQ はもはや，手放しで処方できる薬剤ではなくなったと言っても過言ではない．

非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria：NTM）は抗酸菌から結核菌群とらい菌を除いた約200 種類以上の菌種の総称である．NTM は成人において，主に慢性呼吸器疾患を起こし，世界中でその患者数の増加が報告されている．　臨床の現場でも，その顕著な増加が，肌感覚として認識されているかと思われる．NTM は慢性の難治性呼吸器感染症を引き起こすという臨床的な重要性だけでなく，抗酸菌塗抹陽性症例において結核との鑑別を要し，感染対策の観点からもその動向の把握は重要である．　このように公衆衛生上の観点からも重要であり，近年の増加傾向が指摘されてきた抗酸菌であるにもかかわらず，感染症法の指定疾患ではないということから，経年的な疫学的実態の正確な把握は長い間，困難であった．

2021 年6 月現在も新型コロナウイルス感染症が全国的に流行しているが，そのために「咳嗽」は社会にも大きな影響を及ぼす症状となっている．電車内でマスクをせずに咳をしている人がいたために他の乗客が非常通報をして電車が止まってしまう，受験生が咳をしているため他の受験生が別室受験を希望する，といった報道がみられる．わが国の一般住民で咳嗽という症状を有している方は約10％程度いると報告されており1），外来初診時の主訴で最も頻度が高い症状が咳という報告もあることから，咳嗽という症状は多くの人にとって悩ましい問題である2）．3 週間以上継続する遷延性咳嗽と，8 週間以上継続する慢性咳嗽の原因疾患を調査した検討では，咳喘息が42.2％，咳優位型喘息が28.4％と，多くが気管支喘息に関連した疾患であることがわかる3）．気管支喘息は「気道の慢性炎症を本態とし，変動性を持った気道狭窄（喘鳴，呼吸困難）や咳などの臨床症状で特徴付けられる疾患」4）と定義されているが，明らかな診断基準というものが存在しないため，症状や臨床所見から総合的に診断されている．喘息有症率は小児（15 歳未満）で11～14％，成人（15 歳以上）で6～10％であり，長期的にみると増加傾向にあることから，前述した咳嗽の原因疾患とともに呼吸器診療において中心となる鑑別疾患と考えられる．　身体診察において，気道狭窄に伴う喘鳴を聴取することは，気管支喘息患者の典型的な所見であるが，咳嗽が続くから，喘鳴が認められるから気管支喘息と決めつけることはできるのであろうか．本稿では咳嗽や喘鳴を呈する患者診断のピットフォールとなる点について解説を行う．遷延性／慢性咳嗽の原因疾患としては，咳喘息や咳優位型喘息以外にアトピー咳嗽，慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD），感染後咳嗽，胃食道逆流や副鼻腔気管支症候群とされている3）．このなかでとくに注目しておくべきはCOPD と胃食道逆流である．そして近年では発症者数が減少しているが，わが国では欧米と比較して患者数の多い疾患である肺結核，わが国の悪性腫瘍死亡者数が最も多い肺がんは重要な鑑別疾患としてあげておきたい．さらに頻度としてまれではあるが，気管内異物や腫瘍は咳嗽や喘鳴の原因疾患として本稿で解説しておきたい．

日常診療において低酸素血症を呈している状況で胸部X 線所見などでうまく呼吸不全の説明ができない場合がある．本稿では具体例をあげながら低酸素血症のピットフォールについて触れる．

腫瘍随伴症候群とは「原発巣やその転移巣からの直接的な物理作用によらないがんに関連する臓器機能障害」と定義され，腫瘍による浸潤，圧迫，閉塞に伴う症状を除く1）．さまざまな悪性腫瘍でみられるが，肺がんで最も多く約10％程度にみられる1）．その症状の程度は原発巣の大きさとは相関せず，時に悪性腫瘍の診断以前に発症し，診断のきっかけになることがある2）．腫瘍随伴性症候群の原因としては，①　腫瘍が産生する機能性蛋白，ホルモンあるいはサイトカインなどの生理活性物質の作用による場合，②　腫瘍と正常組織との間に形成される不適切な免疫交差反応による場合，の二つがあげられるが，いまだメカニズムが解明されていないものも存在する1）．また，生じる病態や障害される臓器の違いから，①　内分泌腫瘍随伴症候群，②　傍腫瘍性神経症候群（paraneoplasticneurological syndrome：PNS），③　粘膜皮膚腫瘍随伴症候群，④　リウマチ性腫瘍随伴症候群，⑤　血液学的腫瘍随伴症候群，⑥　腎性腫瘍随伴症候群，⑦　眼科学的腫瘍随伴症候群，⑧　凝固系腫瘍随伴症候群，などに分類される（表1）．肺がんにおいては組織型が腫瘍随伴症候群に関連し，扁平上皮がんにおける高カルシウム血症と小細胞肺がんにおける抗利尿ホルモン不適合分泌異常症候群（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone：SIADH）が最も有名である2）．高カルシウム血症や血液学的腫瘍随伴症候群などは予後不良であることが報告されているが，自己抗体が関与するPNS では反対に生存期間が延長する傾向があることが報告されている．多くの腫瘍随伴症候群に共通した治療法は腫瘍そのものの除去であるが，腫瘍が除去できても症状が改善しない場合もある．以下に肺がんに伴う代表的な腫瘍随伴症候群を取り上げ，それぞれの診断法や治療法について解説する．

血痰と喀血の違いは出血量である．そこに明確なカットオフはなく，しばしば外来で「痰に血が混じる」「 咳嗽とともに血を吐いた」などの主訴で患者は受診する．そういった患者の重症度はさまざまであり，外来で自然止血する者もいれば，後述する致命的な出血となる症例も存在する．プライマリケアの状況ではそこを見極めることが最重要である．以下に示唆的な症例を供覧する．