内科

▪ 乾癬の皮疹の存在のほか，家族歴・既往歴は鑑別の大きなヒントとなりうる． ▪ 遠位指節間（ DIP ）関節の炎症性関節炎，指趾炎，腱付着部炎を探す． ▪ 腱付着部炎・腱炎・腱周囲炎 vs. 滑膜炎，どちらが主体かにも着目する．

▪ 乾癬性関節炎（ PsA ）の付着部炎は機械的ストレスが発症に関与している． ▪ 付着部には，腱付着部など静的なものと，腱とプーリーとの間の動的な付着部がある． ▪PsA では IL‒23 ， IL‒17A ， TNFα などの炎症性サイトカインが病態形成に関与している． ▪ PsA の付着部炎に対しては，非ステロイド抗炎症薬（ NSAIDs ）が第一選択であり，効果不十分の場合には生物学的製剤の投与を考慮する． ▪ 付着部炎は PsA だけでなく，オーバーユースでも生じるので，適切に診療するために鑑別をすることが重要である．

▪ 乾癬性関節炎（ PsA ）は関節リウマチ（ RA ）よりも臨床の表現型が多様であり，障害部位・臓器が多岐にわたる． ▪ 生物学的製剤は米国のガイドラインで強く推奨されているが，本邦ではしばしば窓口負担の問題によって導入困難である． ▪ 末梢関節炎に対しては RA を参考にした治療が行われるが，とくに methotrexate の反応性は RA に比して不良である． ▪ 体軸関節炎に対しては強直性脊椎炎を参考にした治療が行われるが，好発部位や治療反応性（たとえば抗 IL‒23 抗体に対する）は異なる．

▪ 乾癬としての皮疹がない乾癬性関節炎（ PsA ）のことを PsA sine psoriasis という． ▪ PsA の発症ケースは， ①　皮疹が先行し，後に関節炎を伴ってくるケース， ②　皮疹と関節炎が同時に発症するケース， ③　関節炎症状が先行し，後に皮疹がみられてくるケース，と大きく三つに分かれるが， PsA sine psoriasis はそのいずれにも当てはまらない． ▪ PsA sine psoriasis は， PsA のなかでも特殊かつまれなタイプであるため遭遇する機会はきわめて少ない． ▪ 乾癬の皮疹が見当たらない以上，自信をもって “ 乾癬性 ” と診断するのは決して容易なことではないが，手指の関節の疼痛のみを訴える患者であっても， PsA sine psoriasis を鑑別の一つにあげて診療に当たるべきと考える．

▪ 乾癬は慢性難治性の炎症性皮膚疾患であるため，乾癬患者の QOL は低下している． ▪ 乾癬患者はその外観を損ねる皮膚病変や合併する関節痛などにより，約 2 割にうつ状態や不安を合併している．また，心理社会的因子・ストレスにより発症・増悪・遷延化する心身症としての側面ももつ． ▪ このような精神障害により日常生活や仕事などの社会機能の低下をもたらし，治療アドヒアランスの低下，症状の悪化につながる．そのため，たとえ皮疹の重症度が低くても QOL や精神健康度を考慮した治療が必要である． ▪ 患者会への参加は，ともに乾癬を乗り越える仲間の存在が心の支えとなり，正しい疾患知識を得る場としても大きな役割を果たしている． ▪ 標準的な薬物療法に加え，診察に当たっては傾聴，共感，受容といった心身医学的アプローチが必要である．

▪ 尋常性乾癬は，銀白色の鱗屑を付す紅斑が典型像であり半数例にかゆみを伴う．臨床像から診断は容易であるが，非典型例では皮膚生検を行う． ▪ 頭皮に初発症状を示す例が多く，次第に肘や膝などの機械的な刺激の加わりやすい部位に皮疹がみられる． ▪ 乾癬の検査所見として，蝋片現象， Auspitz 現象や Köbner 現象がある． Köbner 現象を問診や視診で確認することは診断に有用である．

インプットには「 just—in—time learning 」と「 just—in—case learning 」の 2 種類がある．「 just—in—case learning 」で重要なのは学習の習慣化である．その習慣化を促すものとして定期的なアウトプットをするとよい．現代ではアウトプットもさまざまな方法があり，伝統的なアウトプット以外の方法もあることを知る．

かかりつけ医の役割 Generalist　✓ 潜在的な前立腺肥大症（ BPH ）を有する患者に対する治療介入により健康寿命の延伸と QOL の向上を図る． ✓ 男性の下部尿路症状（ LUTS ）の原因は BPH 以外にも多岐にわたるため，必ず症状，病歴の聴取，身体所見，尿検査，血清前立腺特異抗原（ PSA ）測定の基本評価で鑑別を行う．　専門医との連携 Specialist　✓ 問題となる症状，病歴や検査所見を認めた際には速やかに専門医への紹介が望ましい． ✓ 専門医で適切な診断と治療が行われ，一般医で治療が安定して継続可能と判断された場合にはかかりつけ医によりフォローアップや併診を行う．

医薬品は正しく使用していても副作用の発生を防げない場合があります．そこで，医薬品（病院・診療所で処方されたもののほか，薬局などで購入したものも含みます）を適正に使用したにもかかわらず，その副作用により入院治療が必要になるほど重篤な健康被害が生じた場合に，医療費や年金などの給付を行う公的な制度が，「医薬品副作用被害救済制度」です．