別冊整形外科

骨肉腫は，特徴的なドライバー遺伝子をもたず，その発生起源はいまだ明らかにされていない．近年の網羅的な遺伝子解析により，本疾患の複雑な核型やゲノムの高度な不均一性が明らかとなり，このような骨肉腫ゲノムの「多様性」に対する理解が深まることで，新規治療法への道標が示されることが期待されている．本稿では，これまでに報告された骨肉腫に関する主なゲノム解析研究をまとめ，新規薬剤開発に向けた展望について述べる．

厚生労働省の人口動態統計によると，癌は1981年以降から現在まで日本人の死因の第1 位であり，現代の日本では2 人に1 人が癌に罹患し，3 人に1 人が癌で死亡している．一方で，画像診断・遺伝子学的診断の発達や，チロシンキナーゼ阻害薬あるいは免疫チェックポイント阻害薬など新しい治療法の発達で，癌を取り巻く治療環境も大きくかわってきている．　癌患者数の増加と生存率向上に伴い，骨転移を発症する患者数も増加している．骨転移は生命予後に直接影響することは少ないが，疼痛や知覚障害，運動障害を起こすことにより，癌患者の日常生活動作（ADL）や生活の質（QOL）の低下を招き，癌治療の継続，生活や就労，終末期・在宅治療にまで大きく影響する．骨転移により発生する骨折・麻痺・高カルシウム血症や，骨転移に対する手術的治療や放射線治療を骨関連事象（skeletalrelatedevents：SRE）と呼ぶ．しかし，手術的治療や放射線治療は，骨折や麻痺を防ぐために必要なことも多い．本稿でのSRE は，治療を除いた骨転移による骨折と麻痺をさすこととする．骨転移診療は，いかにSRE の発生を防ぎ，癌患者のADL・QOL を維持・向上していくかが重要である1）．　SRE の発症を予防する取り組みの一つとして注目されているのが，骨転移カンファレンスであり，骨転移を有する患者に特化した症例検討会議である．骨転移カンファレンスでは，骨転移を有する患者について多くの職種や診療科が集まり，SRE の発生の予防，治療方針，患者や家族の意向などを検討し，方向性を共有する．転移キャンサーボードと呼ばれることもあり，基本的には同じと考えてよい．カンファレンスは，本来症例検討会のイメージが強く，ボードは方針を決定する会議が本来の意味のようであるが，現在は同義として使われることが多い．キャンサーボードは，手術や放射線療法，化学療法に携わる専門的な知識や技能を有する医師やその他の専門医師および医療スタッフが参集し，癌患者の症状や状態，治療方針などを意見交換・共有・検討・確認などをするための会議をさす．このキャンサーボードの設置および定期的開催は，がん診療連携拠点病院の指定要件として定められているが，骨転移カンファレンスあるいは骨転移キャンサーボードを実施している施設はまだ多いとはいえない2）．本稿では，骨転移カンファレンスの意義，開催様式について，当院における取り組みに触れながら述べる．

癌診療に整形外科医が積極的に関与し，骨転移患者に適切な治療介入を行うことの重要性は近年広く認知されている．患者の生活の質（QOL）を著しく低下させるような病的骨折や脊髄麻痺を予防し，骨転移による痛みや生活の制限からもたらされる苦痛を和らげることは，癌治療の重要な一側面をなすものである．　骨転移のマネジメントには，原発腫瘍の診療科や整形外科だけでなく，リハビリテーション科，放射線科，緩和ケア科，歯科・口腔外科など多科の医師，さらに看護師，ソーシャルワーカー，理学・作業療法士など多職種の医療スタッフのかかわりを要する．これらのメンバーが各々のスキルを持ち寄り，骨転移患者のおかれた現状の問題点と治療計画を評価し討議する場が「骨転移キャンサーボード」である．当施設での経験をもとに，本稿では，骨転移キャンサーボードのはたすべき役割について考える．

現在，わが国は生涯で2 人に1 人が癌と診断される時代になった．近年の診断技術の進歩や新規治療法の開発により癌患者の生命予後は改善しており，以前には経験したことがないような原発巣においても骨転移に関する診療が必要な状況となった．これは予後が限られていた癌腫に対して分子標的治療や免疫療法などの新規治療が行われ，癌と共存しながら生存する癌患者が増加した結果である．また，癌治療は患者のパフォーマンスステータス（performance status：PS）によって治療内容や適応がかわることがある．特に初診時から骨転移を生じている症例では，治療方針を決定するうえで運動器障害の程度とその対応を把握することが重要である．　一方で，癌患者の多くは中高年齢であるため，変形性関節症や腰部脊柱管狭窄症などの運動器変性疾患が併存していることが多い．疼痛やしびれなど運動器の症状を主訴とする癌患者の診療を行う場合，原発診療科の担当医は癌骨転移の存在診断や癌治療関連の運動器障害，運動器変性疾患などの鑑別に苦慮する症例が増加している．　これらの問題を解決できるのは運動器診療を専門とする整形外科医であり，癌診療が間違った方向にすすまないよう軌道修正する役割をはたしていかねばならない．本稿では，骨転移コンサルテーション体制のうち骨転移外来を中心として院内癌診療にはたしてきた役割を述べる．

近年の画像診断・バイオマーカー1）などの診断ツールの進歩に加え，分子標的治療薬や免疫チェックポイント阻害薬などの治療薬の開発は，癌患者の生存期間の延伸をもたらした．同時に骨転移患者の高い活動性に伴う骨関連事象（skeletal-related events：SRE）の発生は急激な日常生活動作（ADL）低下を引き起こし，パフォーマンスステータス（performance status：PS）の増悪による原発癌の治療が中止されることは少なくない．がん拠点施設では骨転移キャンサーボード（骨転移CB）が行われてきているが，ほとんどが主科コンサルト型骨転移CB で，対象となるのはSRE をきたした患者であるため，多くが緊急手術・放射線照射などを要する症例である．緊急対応は多くの負担を患者のみならず医療従事者にも強いる．そこで，われわれは2018 年からSRE のハイリスク骨転移患者を早期抽出・介入し，SRE を予防することを目的とする積極的介入型骨転移CB を開始した．短期的ではあるが当院での骨転移CB の具体的な詳細，介入方法を報告する．

わが国の癌の年間罹患数が100 万人を超えるようになり，また分子標的治療薬の登場によりこれまで予後不良であった癌の生存期間が伸長していることで骨転移患者数は増加している．患者の多くは癌や骨転移と共存し，薬物治療を続け，経過によっては治験治療を受けながら，闘病生活を継続している人が多い．そのような患者に骨転移による病的骨折や麻痺が生じてしまった場合には，日常生活動作は極端に悪化し，またパフォーマンスステイタスの低下により薬物治療の継続に支障が生じる．　近年，骨転移の治療は集学化がすすんでおり，骨転移の患者には，化学療法，手術的治療，放射線療法のみならず，早期緩和ケア，早期リハビリテーション，精神的ケア，歯科医，看護師，栄養サポート，退院・転院・就労支援など多面的に多くの職種が携わっている．整形外科医は骨の専門家であることからその主要なメンバーであり，託されている役割は骨転移の診断，生検，手術，治療方針（装具，手術，放射線治療，骨修飾薬など）の提案，安静度，荷重制限，病的骨折・麻痺リスク評価，リハビリテーション前評価，装具作成指示，経過観察など多岐にわたる．　しかし，整形外科医は骨転移診療の集学化にやや乗り遅れているようにもみえる．われわれは骨転移診療に対して2014 年から積極的な取り組みをはじめ他科からの紹介患者が約2 倍になった経験1）をもとに，骨転移診療を積極的対応に転換する際の留意点を3 ステップに分けて述べる．

神経線維腫症1 型（NF1）において発症する悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor：MPNST）は予後不良とされる．その原因として診断・治療開始の遅れがあげられる．NF1 は生殖細胞系列における腫瘍抑制遺伝子の変異によって発症するため，予後不良な高悪性度の腫瘍が発症する前に検出，あるいは早期に悪性腫瘍を発見し，先制医療を実施することができれば予後は改善するはずである．

大腿骨の骨転移は，疼痛だけでなく移動能力の低下をきたすためその対応は重要である．本稿でわれわれは，当院で経験した大腿骨転移性骨腫瘍の術後経過を後方視的に検討したので報告する．

「がんの骨転移巣の症状が原発巣の症状に先行して出現したり，あるいは種々の方法による原発巣の探索にもかかわらず，原発巣が未発見のままに経過することは我々もしばしば経験することである」．この文章が『整形外科と災害外科』（西日本整形・災害外科）に記載されたのは1967 年，実に50 年以上前のことである1）．わが国の整形外科医は，骨・軟部転移を主訴とした初診時原発不明癌の検索に長年携わってきた1～9）．　癌患者における治療方針は癌種によって異なり，個々の腫瘍にはそれに呼応した標準治療が存在する．そのため，初診時原発不明癌の患者に対しては，迅速に原発巣を同定することが初期治療目標となる．本稿の目的は，自験例を検討し，原発巣検索手順について考察を加えることである．

骨肉腫は10～20 歳代の若年者に好発する代表的な原発性悪性骨腫瘍であり，非常にまれな疾患である．日本整形外科学会全国骨・軟部腫瘍登録によれば，わが国における新患発症率は年間200 人程度と推測される．骨肉腫に存在する亜型のなかで，低悪性度のものとして傍骨性骨肉腫（parosteal osteosarcoma）や低悪性中心性骨肉腫（low-grade central osteosarcoma）があり，主に手術的治療が治療の中心となる．一方で，高悪性度骨肉腫として，通常型骨肉腫［骨形成型（osteoblastic type），軟骨形成型（chondroblastic type），線維形成型（fibroblastic type）］や血管拡張型骨肉腫（telangiectatic osteosarcoma）があり，これらは腫瘍広範切除術と周術期補助化学療法を組み合わせた集学的アプローチが標準治療として確立されている1）．本稿では，高悪性度骨肉腫に対して行われる周術期化学療法について概説する．