癌と化学療法

多系統萎縮症(オリーブ橋小脳萎縮症)患者において,経鼻胃管による経腸栄養で半消化態栄養剤およびクランベリージュースを投与していたところ,食道内に多量の白色固形物を認めた。クランベリージュースと経腸栄養剤の反応で沈殿物が生じたため,栄養剤の蛋白含有量や成分,pH などの条件を設定し検証した。その結果,蛋白含有量やpHの低下により沈殿物が生じた。中性栄養剤では,原液の2 倍希釈までのクランベリージュースや酢との混合によりカード化し,胃・食道内に沈殿物を生じる可能性があり,投与後の物性変化を考慮することが重要である。

KRAS 変異の測定が切除不能進行再発大腸がんのコンパニオン診断薬として保険適応となり10 年が経過した。そして現在,KRAS exon 2 だけでなく,KRAS exon 3,4 やNRAS exon 2~4 変異,BRAF 変異(V600E),microsatellite instability(MSI)statusの測定が新たにコンパニオン診断薬として保険承認され,実臨床で使用可能となっている。これらRAS,BRAF遺伝子変異,MSI検査は,あくまでも特定の薬剤投与の可否を決定するために測定されるという一面をもつ以上,その測定結果は適切に治療に反映させなければならない。本稿では,大腸がんに認められる体細胞変異とその臨床的特徴の概説を行い,「RAS,BRAF 遺伝子変異,MSI検査」で大腸がん治療がどのように変わるのかを考察する。

上大静脈症候群(superior vena cava syndrome)は,上大静脈の狭窄による上半身の静脈還流障害に伴う症候群である。腫瘍(非小細胞肺癌,小細胞肺癌,悪性リンパ腫など)による症例が多く,肺癌が原因として最も多い。上大静脈の外部からの圧迫,直接浸潤,血栓・塞栓形成が原因である。静脈圧の上昇により他覚所見として顔面,頸部の浮腫,上肢の浮腫,側副血行路形成に伴う前胸部表在静脈怒張,嗄声,自覚症状として咳嗽,呼吸困難,失神,頭痛,めまいなどを呈して患者のquality of life(QOL)を損なう。自然軽快する症例がある一方で,まれながら脳浮腫や喉頭浮腫を来す症例では致死的になり得,緊急対応を要するためoncologic emergency の一つとなっている。治療は癌種に応じた標準治療と症状緩和治療に分けられ,重症度,組織型,組織型による標準治療とその感受性などを総合的に判断し,放射線治療,化学療法,ステント留置,手術などが選択肢となる。病理組織学的な確定診断を迅速に実施し,他科との連携を行って適切な治療選択を早急にすることが必要である。

悪性腫瘍による脊髄圧迫(malignant spinal cord compression: MSCC)とは,腫瘍の椎体への進展に伴い生じる神経障害を伴う脊髄もしくは馬尾の圧迫である。背部痛,頸部痛,筋力低下,感覚障害,膀胱直腸障害などの症状を呈し,肺がんや乳がん,前立腺がんでMSCCのリスクが比較的高い。MSCCは,神経機能の保護や改善のため迅速な診断・治療が求められるがん緊急症(oncologic emergency)の一つである。診断にはMRIやCT の画像評価が有用である。診断時点において推定予後が限られている症例も多く,MSCCの程度だけではなく患者の予後や生活背景を考慮し治療方針を検討することが重要である。内科的な薬物治療,手術,放射線療法が治療選択肢であり,腫瘍内科,整形外科,放射線科など複数の領域にかかわる病態であることから多角的に症例を検討する必要がある。また,治療後の支持療法や骨関連事象を予防するための介入も重要である。各診療科医師や関連する医療従事者が定期的に集まり,キャンサーボードで症例の検討を行うことが望まれる。

オンコロジーエマージェンシーの一つとして担癌患者に心タンポナーデ(cardiac tamponade)の発症を認めることがあるが,癌性心膜炎の他に放射線性,薬剤性,免疫抑制に伴う感染性など鑑別が多岐にわたる可能性があることに留意しなくてはならない。癌性心膜炎はこれまでの報告では予後が悪く,心嚢ドレナージによる救命後長期予後が得られることは非常にまれであった。しかし昨今の癌治療の発展,治療選択肢の増加に伴い,心膜液コントロールさえ付けば新規治療を導入でき,全生存期間の延長を期待できる症例も増えてくることが予想される。本稿では今一度,悪性腫瘍の治療経過中に発症し得る心タンポナーデについてのこれまでのエビデンスをまとめ,どのような点に留意しながら診療に当たるべきかについての概説を行いたい。

がん治療に対する免疫チェックポイント阻害薬(immune checkpoint inhibitors: ICIs)の発展は目覚ましい。一方で,その副作用は免疫関連有害事象(immune-related adverse events: irAEs)と呼ばれ,多彩な臓器に影響を及ぼすことが知られている。そのうち症状が非特異的で診断が難しく,治療の遅れが致死的な結果につながる疾患として,下垂体炎とそれにより生じる下垂体機能低下症をがん緊急症(oncologic emergency)として認識することが重要である。診断には,一般検査,ホルモン値測定,下垂体造影MRIが必要となるが,ICIsの種類により症状や好発時期,ホルモン分泌低下のパターンは異なる。治療の基本は不足ホルモンの補充である。adrenocorticotropic hormone(ACTH)低下症ではホルモン補充が永続的に必要となるため,sick day の対応を患者,家族と共有することが必要不可欠である。下垂体炎の発症予測マーカーとして確立したものはなく,早期に症状の発見を行い,迅速な介入を行うためにチーム一丸となった診療が重要である。