癌と化学療法
癌と化学療法は本誌編集委員会により厳重に審査された、 日本のがん研究に関するトップクラスの論文を掲載。
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総説
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肝細胞癌治療における肝動注療法の最先端
47, 1(2020);
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近年，肝細胞癌の治療に対して分子標的剤が使用可能となり，治療の選択肢が増加してきた。その一方で，古くから行われてきた動脈塞栓化学療法（TACE）や肝動注持続化学療法（HAIC）についても様々な工夫がなされている。より根治性の高い肝局所療法としては，肝切除術，ラジオ波焼灼療法（RFA），マイクロ波凝固療法（MWA）がある。しかしながら，治療適応はTACE，HAICよりは狭くなる。そこで，これら治療法をどのように用いて肝細胞癌を制御していくかが現在求められている。
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特別寄稿
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- 第41回 日本癌局所用法研究会
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化学療法によりCR を得て長期無再発生存している超高齢者食道胃接合部癌の1例
47, 1(2020); View Description
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症例は85 歳，男性。食道胃接合部癌，G＝E，Type 2，por，長径6 cm，cT4aN1M0，cStage ⅢAの診断で手術を検討した。しかし既往に閉塞性動脈硬化症と胸腹部大動脈瘤があり，手術リスクと生命予後を考慮し，根治手術ではなく化学療法を行う方針とした。低腎機能を認めたが，全身状態は良好であるため標準治療であるSP療法（S-1/CDDP 2 週投与 1 週休薬）を選択した。有害事象なく2コース終了した時点で腫瘍は著明に縮小し，5コース終了した時点で腫瘍は消失し臨床的CR が得られた。その後S-1 単独療法を2年間継続し，治療開始後から現在に至る7年間無再発を維持している。高齢者への化学療法は敬遠される傾向にあるが，本症例では手術を回避し強度な化学療法を選択したことでQOL を維持しつつ良好な予後が得られた。 -
多発肝転移を伴う十二指腸癌出血に対し緊急膵頭十二指腸切除術を行った1例
47, 1(2020); View Description
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症例は62 歳，女性。息切れを主訴に近医を受診し，高度の貧血を指摘された。精査の結果，腫瘍出血を伴う十二指腸癌，多発肝転移と診断された。保存的加療が行われたが，出血コントロールが困難のため当院へ紹介となった。入院後，下血の持続，Hb値の著明な低下（9.1 g／dL から5.1 g／dL）を認めた。内視鏡的止血術や動脈塞栓術も考慮されたが，治療が不成功に至った場合，手術のタイミングを逸すると判断し，入院翌日に緊急で膵頭十二指腸切除術を施行した。術後経過は良好で，術後16日目に退院となった。術後化学療法を行ったが，13 か月目に原病死した。遠隔転移例でも膵頭十二指腸切除術は，腫瘍出血のコントロールと救命を目的とした治療として一選択肢になり得ると考えられた。
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特集
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- 代謝とがん免疫
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グルタミン代謝によるCD8 T 細胞抗腫瘍活性の調節
47, 1(2020); View Description
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近年のがん治療では，T 細胞養子免疫療法が一定の効果を上げ注目を集めている。T細胞養子免疫療法では，必ずT細胞をin vitroで培養後，患者の体内に戻す。しかしin vitroで培養したT細胞では，T細胞疲弊や細胞老化が誘導され，生体内で抗腫瘍活性を十分に発揮できないことがわかってきた。そのため，T細胞の抗腫瘍活性を最大限に発揮させるためにT 細胞疲弊や老化を回避し，長期にわたり免疫応答を持続できるT細胞培養技術の開発が望まれている。最近の研究から，T 細胞は活性化に伴い細胞内代謝状態を劇的に変化させることが明らかになってきた。これまでに筆者らは，T細胞の活性化に伴って誘導されるグルタミン代謝が過剰に活性化することで，T細胞疲弊や老化が誘導されることを見いだしている。そこで，グルタミン代謝の調節により抗腫瘍活性の高いCD8 T細胞を作製できると考え研究を行った。その結果，グルタミン制限培地で培養したCD8 T（dGln-CD8 T）細胞は通常状態で培養したCD8 T（Ctrl-CD8 T）細胞に比べ，移入後in vivoで強い抗腫瘍活性を示すことがわかった。dGln-CD8 T細胞では，腫瘍組織に浸潤する抗原特異的CD8 T細胞数の増加や細胞増殖能が維持されるだけでなく，T細胞疲弊マーカーであるPD-1 の発現が低下していた。さらにdGln-CD8 T細胞は腫瘍特異的メモリーCD8 T 細胞分化が亢進することもわかった。グルタミン制限の効果は，グルタミン代謝産物であるa-ケトグルタル酸で拮抗されたことから，抗腫瘍活性の調節におけるグルタミン代謝の重要性が示された。以上の結果から，グルタミン代謝を制限してT 細胞を培養することでT細胞疲弊や老化を回避し，効率的にメモリーT細胞へ分化するCD8 T細胞の調製が可能となり，T細胞養子免疫療法の効果を増強できる可能性が示された。
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特別寄稿
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- 第41回 日本癌局所用法研究会
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胆管金属ステント留置後の術前化学療法中に胆道出血を来した膵癌の1例
47, 1(2020); View Description
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症例は67 歳，女性。閉塞性黄疸を伴った切除可能境界膵癌に対してself-expandable metallic stent（SEMS）による胆管ドレナージ後にgemcitabine＋nab-paclitaxel 療法を開始した。ステント留置47 日後に吐血を認めた。上部消化管内視鏡検査では，胃，十二指腸粘膜からの出血は認めなかった。SEMSは空腸内に逸脱しており，ENBD チューブを留置すると血性胆汁が回収されて胆道出血と診断した。保存的加療では止血が得られず，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した。病理組織学的所見ではステント圧排部の胆管壁に変性壊死に陥った出血部位を認めた。SEMSを用いた胆道ドレナージにはまれな合併症として胆道出血があり，文献的考察を加え報告する。 -
5回の手術治療を含む集学的治療を行い長期生存が得られた進行再発直腸癌の1例
47, 1(2020); View Description
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症例は68 歳，女性。直腸癌（Ra，type 2）に対して低位前方切除術を施行し，補助化学療法（S-1内服）を6 か月間施行した。翌年に吻合部再発を認めたため，放射線化学療法［pelvis 46 Gy／23 Fr，folinicacid＋5-fluorouracil（FL）therapy×2 course］後にHartmann 手術を行ったが癌組織の遺残が疑われたため，bevacizumab（BV)＋capecitabine＋oxaliplatin（CapeOX）療法を施行した。その後，肝転移疑いの病変が出現したためBV＋FOLFIRI 療法に変更するも，高度な下痢が出現したためBV＋FL 療法を継続し，病変に変化がないためいったん中止し経過観察をしていた。再手術から4 年後に肺転移巣が出現したため肺部分切除術を施行した。その翌年にも肝転移巣に対して肝部分切除術とラジオ波焼灼術，さらに翌年にも二度目の肺部分切除術を施行した。この間，抗癌剤は適宜変更しながらも継続している。その後は全身臓器への転移が進み，初回手術後8 年4か月で死亡した。本症例のごとく緩徐進行性の直腸癌に対しては，術後再発に対して化学療法をベースに骨盤部放射線治療，肝転移ラジオ波焼灼術なども取り入れ，切除可能病変は積極的に切除術を施行する集学的治療にて予後の延長を図れる可能性が示唆された。 -
Bevacizumab＋Paclitaxel療法中に腋窩動脈出血を来した再発乳癌の1例
47, 1(2020); View Description
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症例は50 歳，女性。左乳癌の診断で左乳房切除術，センチネルリンパ節生検を施行した。2 年後，疼痛を伴う左腋窩リンパ節再発と診断された。内分泌療法を開始されたが，3 か月でPD となった。疼痛に加え，出血と左上肢麻痺が出現した。放射線治療（45 Gy）を行い出血はコントロールされたが，縮小効果は乏しく，疼痛と上肢麻痺は残存したためbevacizumab＋paclitaxel 療法を開始した。著明な腫瘍縮小効果が得られたが，3コース施行中に腋窩動脈からの大出血を来した。緊急で出血点縫合による止血術を施行するも7 日後に再出血を認め，左腋窩動脈結紮を施行した。bevacizumab併用化学療法は高い奏効が期待できるが，腫瘍が主要な血管に近接・浸潤している場合は腫瘍脱落による出血に注意が必要である。また，放射線治療後のbevacizumabの使用は有害事象が増加する可能性があり，安全性の検討が必要である。 -
同時性孤立性小腸転移を来した下行結腸癌の1 例
47, 1(2020); View Description
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症例は77 歳，男性。胆石発作の精査目的で当院紹介となったが，精査にて下行結腸癌を指摘され，手術を施行した。術中所見にてTreitz靭帯より5 cm の部位に空腸腫瘍が認められ，開腹下左半結腸切除術に加え空腸部分切除術を施行した。術後病理組織学的検査および免疫病理学的検査所見より空腸腫瘍は孤立性小腸転移と診断された。大腸癌の孤立性小腸転移は比較的まれであり，なかでも同時性転移は極めてまれである。小腸転移は予後不良と報告されており，治療法などさらなる症例の集積が必要である。 -
転移性鼠径部腫瘍に対して繰り返す再発巣切除により無再発生存が得られた1例
47, 1(2020); View Description
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症例は79 歳，男性。横行結腸癌に対して，腹腔鏡下右半結腸切除術を施行した（type 1，muc，pSS，pN1a，StageⅢa）。術後3 年6か月で，右鼠径部腫瘤，右下肢痛を主訴に来院し，同部に腫瘤を認め，腫瘤摘出術，メッシュ再建を行った。病理組織学的検査にて粘液癌を認め，転移性病変と診断された。その1 年後に局所再発を来し，高位精巣摘除術を施行するも，その6 か月後にメッシュ再建部に局所再発を認めた。再発までの期間が短く全身化学療法を施行したが，増大を認めたため切除の方針となり，腹壁切除術，大腿筋膜張筋皮弁術を施行した。術後，腸閉塞，誤嚥性肺炎，皮弁壊死を認めたが，術後85 日目に自宅退院となった。術後17 か月間，無再発生存中である。粘液癌は局所再発を来しやすく確実な切除マージンが必要である。本症例のように局所再発を繰り返す場合には，積極的な切除を考慮してもよいと考えられた。
