臨床精神薬理

最近いくつかの治療ガイドラインが発表されてきているが，なお病態が複雑な疾患や発症がまれな疾患などに対するものは少ない。しかし，臨床家は治療ガイドラインがなくても，目の前の患者に最善の治療を行わなければならない。そこで，本論では治療ガイドラインのないときに，どのように治療のための情報を収集し，吟味し，最終的に患者に適用すべきかについて，筆者の行っている方法を紹介した。まず，関連の総説があればそれを読んで知識を広げ，次に二次データベースがあればそれを利用する。なお情報が乏しい場合には，PubMed や日本のデータベース内を検索し，エビデンスレベルに基づいて論文を整理し評価する。最終的に，患者の好み，治療者の経験，診療場面などを総合的に考えて治療法を決定する。これ以外に，インターネットからの情報や先輩などからの意見も利用することもできるが，それぞれの長所欠点を考えながら慎重に取り入れていく必要がある。 臨床精神薬理　25：599-608, 2022　Key words : clinical guidelines, evidence, medical database, medical literature

統合失調症治療におけるガイドラインの限界を象徴するのが多剤大量処方だろう。さしたる利益もないにもかかわらず，ガイドラインの登場以前に習慣化し，登場後もいっこうに収まる気配がないのは，症状の訴えを標的とした「悪いものを薬の力でやっつける」主義の治療スタンスが背景にあると考えられた。患者が苦しんでいるのは原病症状なのか症状への反応なのか，それとも薬剤の副作用なのかを含めた症状布置について患者と共に考えた上で，コメディカルスタッフの協力を得ながら必要な薬剤とそうでもない薬剤を区別していく姿勢が必要となる。そして自らが各薬剤の特性を知り，かつ新たな多剤大量処方の担い手にならないためには，次々登場する新薬に対してどう向き合っていくかを決めてみるのも良いだろう。 臨床精神薬理　25：609-614, 2022　Key words : schizophrenia, polypharmacy, natural resilience theory, satisfaction, nursing staff

本稿では非定型精神病の治療アプローチについて，これまでの知見を含め概説を行った。現時点で，非定型精神病や急性一過性精神病（ATPD）の治療ガイドラインは確立しておらず，治療アプローチを述べるにあたり，まず非定型精神病の疾患概念が重視している縦断的視点を軸とした診断意義について言及した。非定型精神病と診断するには各エピソードのみでの判断は困難であり，患者の徴候や症状 , その経過や期間などの正確な病歴が重要となってくる。それらをふまえ以前に我々は非定型精神病の中核群症例について後方視的探索研究を行っており，それを基に今回初めて非定型精神病の治療戦略をたてた。薬剤の選択だけでなく，睡眠不良を主とした再発前兆時の対策や，薬物療法以外の治療上の重要点も述べているが，臨床的エビデンスは不足しているといわざるを得ない。これまで以上に臨床研究が盛んになることが期待される。 臨床精神薬理　25：615-621, 2022　Key words : atypical psychosis, ATPD(acute and transient psychotic disorders), longitudinal diagnosis, treatment tips, antipsychotic drugs

Evidence-based medicine（EBM）の実践において，①良質な科学的エビデンス，②患者の意向や価値観，③臨床状況の 3 つを統合できることが臨床医としての熟達であると言われている。多様なうつ病患者を前に臨床医は高度な臨床技能が要求されることから，どのように診療ガイドラインを使うかを考えていなければならない。診療ガイドラインの使い方として，医師と患者が，診療ガイドラインで示される治療選択のメリットとデメリット，患者の価値観や好み，そして臨床状況について十分にコミュニケーションを通して共有し，治療の意思決定を協働で行う一連のプロセスである shared decision making（SDM）が重視されている。このように EBM と SDM は，ともに質の高い医療に不可欠なものであるが，この 2 つのアプローチの相互関係は十分に整理されていない。本稿では，うつ病診療ガイドラインを概観し，その限界を示しながら，うつ病患者に対してバランスの良い精緻な薬物療法を行うために患者の意向や価値観，そして臨床状況を把握するための基本事項を診療の流れに沿って概説した。 臨床精神薬理　25：623-631, 2022　Key words : depression, pharmacotherapy, evidence-based medicine, shared-decision making, formulation

双極性障害の抑うつエピソードに対して，日本うつ病学会の双極性障害治療ガイドラインが推奨するように，lithium，lamotrigine，lurasidone，olanzapine，quetiapine を第一選択薬として治療し，さらにこれらの併用を行うことには賛成である。しかしながら，抑うつ状態が改善せず，やむをえず SSRI などの抗うつ薬をこれらの薬物と併用する患者も少なくない。それでも改善しない患者にどのように対応するか？　このガイドラインでは推奨されない治療として抗うつ薬による単独治療を挙げているが，筆者は条件付きで許容するほうが望ましいと考えるようになった。抗うつ薬単剤投与に関する条件の内容は，双極Ⅱ型障害の純粋な（つまり，混合状態でない）抑うつエピソードであり，かつ躁転や賦活症候群の既往のない患者ということである。その場合に，慎重に SSRI を少量から開始する。SSRI を漸増しても反応しない場合には SNRI に切り替えることは可であるが，三環系抗うつ薬は避けるべきである。 臨床精神薬理　25：633-638, 2022　Key words : bipolar disorder, depressive episode, lithium, lamotrigine, lurasidone, SSRIs

パニック症（panic disorder：PD）に限定し，現在ある主な治療ガイドラインを紹介し，それらの限界と治療ガイドラインでは上手くいかない症例について，どう考え，どう対処すべきか，これまでの知見や筆者の経験を基に述べた。そもそも，原因不明で客観的な検査所見のない PD の治療には限界がある（完璧なガイドラインを使用したとしても）。さらに我が国では，適応症の関係で PD に使用可能な薬物が 2 剤のみであること，治療ガイドラインで推奨されている薬物の中には使用できないものがあること等も，限界を広げている。最近の治療ガイドラインでは，二手，三手，四手と第一選択薬が奏効しない場合の対処方法が記載されている。これらの知見に加えて，診断の再評価や非薬理学的介入を主な治療とする等，さまざまな工夫を試み，治療ガイドラインを越えたサポートを目指したい。 臨床精神薬理　25：639-646, 2022　Key words : selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI), serotonin and noradrenaline re uptake inhibitors (SNRI), S3 guideline, clinical practice guidelines, cognitive be havioral therapy (CBT)

社交不安症（social anxiety disorder : SAD）の診療ガイドラインでは，成人の薬物療法として選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor : SSRI）およびセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（serotonin norepinephrine reup take inhibitor : SNRI）である venlafaxine の使用が提案されている。これら薬剤を保険適応に留意しながら使用し，1 剤目が有効な場合には継続とし，1 剤目が十分量・十分期間使用しても無効あるいは不耐性の場合には，2 剤目もこれらの薬剤のなかから選択するのが標準的な薬物療法と考えられる。標準的な薬物療法に対して不耐性や反応不十分な場合や，併存症を持つ場合，18 歳未満の場合について，海外の既存ガイドラインやランダム化比較試験，メタ解析を参考に検討した。 臨床精神薬理　25：647-652, 2022　Key words : social anxiety disorder, pharmacotherapy, selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI), randomized con trolled trial

強迫症（OCD）は，不安の対象に対して繰り返し生じる思考（強迫観念）と反復的な行動（強迫行為）を特徴とする疾患である。10 代での若年発症が多い一方，初診までに要する期間が長く，長期の罹病によって学業や就労など社会機能に多大な影響が生じやすい。OCD は抗うつ薬による薬物療法の有効性が見出されているものの反応不十分な治療抵抗例，重症例の比率が他の不安障害に比しても高く，これまで数々の非薬物療法も含めた治療ガイドラインが提案，策定されてきた。その一方で，OCD の多様性を鑑みるとそれらのガイドラインに沿って治療を行ってもなかなか改善が得られないケースがあるのもまた現実である。本稿では OCD の治療ガイドラインについて解説するとともに，OCD の重症度や併存症，不合理感の有無によって生じる多様な病態に応じた治療の進め方について筆者の私見を述べる。 臨床精神薬理　25：653-659, 2022　Key words : obsessive-compulsive disorder, treatment guideline, expert opinion, pharmacother apy, psychotherapy

摂食障害は神経性無食欲症，神経性大食症，回避・制限性食物摂取症，過食性障害に大別されるが，発症には様々な背景因子や心理社会学的要因，精神医学的要因が関与するためこれらについて治療法を一般化することが難しい。摂食障害の主たる治療は心理教育，栄養指導，認知行動療法，行動制限療法，家族療法などの非薬物療法的アプローチであり，病態に応じて shared decision making（SDM）により患者と共同して治療を進めるため，薬物療法は必ずしも必須なもの，本質的なものではない。またいずれの薬物療法においても明確なエビデンスを欠いているため，各種ガイドラインでは積極的な使用が推奨されていない。しかし臨床現場では，補助的・対症的に非定型抗精神病薬や抗うつ薬などの向精神薬，消化管運動改善薬や下剤などの消化管疾患治療薬が用いられることがある。本稿では摂食障害のアセスメント，薬物療法のポイントについて概説を行う。　臨床精神薬理　25：661-667, 2022　Key words : pharmacotherapy, anorexia nervosa, bulimia nervosa, avoidant/restrictive food intake disorder, binge-eating disorder

日本神経学会の「認知症疾患診療ガイドライン 2017」は抗認知症薬の使用を強く推奨している。しかしこの推奨に追随するのは危険である。なぜなら抗認知症薬はアルツハイマー型認知症の病態生理を前提に開発されており認知症のうちのアルツハイマー型認知症にしか効かないがその診断が難しいからである。認知症専門医であっても診断が一致しなかったという研究や日常臨床で診断に必須の検査が省略されて抗認知症薬だけが処方されていることを示すレセプト分析もある。さらに，アルツハイマー型認知症の診断が合っていたとしてもあまり効かない。抗認知症薬の臨床試験に関する系統的総説をみる限り，統計的に有意であっても臨床的には有意義でない改善効果が証明されているに過ぎない。その割に副作用の危険が相当にある。これらの事情に照らせば，診療指針に追随せずに抗認知症薬は使わないのを基本にすべきであろう。 臨床精神薬理　25：669-675, 2022　Key words : anti-dementia drug, Alzheimer’s disease, dementia