CORE Journal 循環器

64 歳男性，開業医。深夜に背部痛を自覚し，翌日自ら心電図をとり心筋梗塞と診断，昼ごろ榊原記念病院に救急搬送された。ER 到着後3 分で意識喪失，心タンポナーデを来し，左室自由壁破裂と診断。左冠動脈#6 の完全閉塞を含めた3 枝病変によるものと判明した。直ちに左室自由壁の修復術，並行して冠動脈バイパス術が行われ，患者は一命を取り留める。左室自由壁破裂のなかでも本症例のような急性型（blow- out 型）は，破裂後，数秒から数分で循環停止に至り，救命率はきわめて低い。本症例は，手術成功のみならず，術後半年弱で社会復帰を遂げた。心臓リハビリテーションを中心とした複合的ケアが，社会復帰の鍵となったケースである。そのとき，リハビリテーションスタッフ，看護師，臨床心理士は何を診てきたか。ここでは，とくに術後のコメディカルスタッフの連携に焦点をあて，社会復帰までの経過をたどる。

2013 年，米国糖尿病学会（ADA）は，糖尿病患者の降圧目標を収縮期血圧130mmHg 未満から140mmHg 未満に緩和した。ACCORD-BP をはじめとした臨床試験で，収縮期血圧をより厳格にコントロールすることによる心血管イベントの抑制効果は明らかでなく，むしろ血圧とイベントとの関係はJ カーブを描くという解析もみられるためと考えられる。一方で，わが国では高血圧治療ガイドライン2014 においても糖尿病患者の降圧目標は従来通り収縮期血圧130mmHg 未満としている。これは端野・壮瞥町研究などのデータに基づいて，わが国で動脈硬化性疾患として未だに優位である脳卒中について，収縮期血圧が低下するほど抑制が認められるためであるとされている。確かにUKPDS 38 試験（UK ProspectiveDiabetes Study Group: BMJ. 1998. 12; 317: 703-13.）でも，収縮期血圧が低下するほど，大血管症・細小血管症の発症リスクは低下している。　では腎症の発症予防なども勘案したうえで，はたしてわが国の糖尿病患者の健康寿命延伸のためには，血圧管理をどの程度にすればよいのだろうか？　実際にガイドラインの作成にあたられた先生に，その考え方とエビデンスについて概説いただく。

近年，肥満に対する外科治療（bariatric surgery）が米国で盛んに実施され，わが国においても2014 年4 月から，高度肥満の症例に対する袖状胃切除術（sleeve gastrectomy）が保険収載された。難治性肥満症例に対する有用性が期待される一方，適応症例の選別や術前・術後の管理体制などに慎重を要する必要性が指摘されている。　本稿では，肥満外科治療の有効性を1）体重減少効果，2）糖尿病改善効果，3）長期成績（有効性と安全性），4）日本人に対する効果（期待）について専門家に検証いただくとともに，実施上の注意点（マイナス面が危惧される場合など）についても触れていただく。

急性心筋梗塞に対する再灌流療法により，急性期の死亡率は急激に減少した。しかし，急性期の死亡率の減少とともに，その後に慢性心不全を発症する人口が増加している。　これは，再灌流は急性期の予後改善をもたらすが，梗塞サイズ縮小が十分なされていないために，リモデリングをきたして心機能悪化へのプロセスが予防できていないことによると考えられる。長期的な予後改善には，急性期に再灌流による梗塞の進展防止だけでなく，さらなる心筋救済を目指した治療が望まれる。これまで動物実験では，再灌流によるさまざまな機序で，救済されるべき心筋が逆に壊死に至る，いわゆる再灌流傷害が示されていたが，臨床的には疑問視されてきた。しかし現在，ステントにより確実に再灌流が可能になったことで，再灌流傷害を防ぐことにより梗塞サイズは縮小が可能なのか否かについて注目されるようになってきた。　本稿では，再灌流傷害抑制に有効とされる薬剤のエビデンスについて検証していただくとともに，今後の「再灌流傷害の予防」の可能性について言及していただく。

糖尿病は，高血圧や脂質異常とともに脳梗塞発症の危険因子の一つであるが，糖尿病予備軍とされる耐糖能異常（Impaired Glucose Tolerance：IGT）の段階においても脳梗塞発症リスクは高いとされている。さらに，糖尿病を合併する脳梗塞は，非合併例に比較して有意に再発率が高いことは知られている。以上のことからも糖尿病は診断された時点ではすでに全身の動脈硬化が進行している可能性が高く，IGT を含む糖代謝異常の早期診断と早期の治療介入が重要と考えられる。　わが国における脳卒中治療ガイドラインでは，脳梗塞発症および再発抑制に関する糖尿病管理について，血糖コントロールは推奨されるが十分な科学的根拠がないと述べられている。さらに，脳梗塞慢性期の血糖コントロールにおける，管理目標値などの具体的な数値は明記されていない。われわれは脳梗塞の再発抑制に向けて，どこまで厳格に血糖値を管理すべきであろうか？　さらに血糖管理において低血糖は極力避けたい合併症だが，どのような薬剤を選択していくべきであろうか？

2013 年秋にACC/AHA ガイドラインが発表され，大きな議論をよんでいる。その一つが，LDL-C の治療目標の決定のしかたである。LDL-C を低下させることが心血管病予防に有効であることは，多くのエビデンスによって示され，メタ解析でも磐石のエビデンスを築いているといってよいであろう。治療目標については，“the lower, the better”という定性的な議論があり，リスクに応じて治療目標を定めてきたのがこれまでの欧米のガイドラインであり，日本でも同様の基本理念のもとにガイドラインが作成されている。たとえば二次予防であれば，100mg/dL 未満という絶対値としての目標値を設定してきた。わが国のガイドラインでも，同様の絶対値を提示している。しかし，このような絶対値とともに，これまでのエビデンスをもとに，20 ～ 30％の低下率を求めるという文言も含んでいる。　2013 年のACC/AHA ガイドラインでは，このような絶対値によるエビデンスは存在しないと言い切ったうえで，絶対値による目標を明記しないという大きな方針転換がなされた。はたして，絶対値による治療目標を支持するエビデンスは，本当に皆無なのだろうか？　また，低下率自体を治療目標とする磐石なエビデンスはあるのだろうか？