外科

経皮経食道胃管挿入術(PTEG)は，超音波およびX 線透視を用いたnon-vascular interventional techniques(消化管のIVR)である．とくに，経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)が増設困難な症例にも簡便かつ安全で低侵襲に増設できることを特徴とする頸部食道瘻増設術である．

食道ステントは，外科的切除不能と診断された進行食道癌において経口摂取を目的として行われてきた．進行食道癌に伴う気道狭窄に対しても気道ステント留置が行われる．IVR や，放射線化学療法の進歩に伴い，食道疾患に対するステントの適応範囲も拡大しつつある．新しい方向性として，難治性良性狭窄に対する食道ステントと，大動脈浸潤を伴う食道癌に対する大動脈ステントについても示す．

内視鏡的静脈瘤結紮術(EVL)を中心とした内視鏡的治療は食道胃静脈瘤の治療法としてほぼ確立されたが，内視鏡的治療に難渋する食道静脈瘤や胃静脈瘤があることも事実である．最近では，経頸静脈的肝内門脈静脈短絡術(TIPS)やバルーン下逆行性経静脈的塞栓術(B — RTO)などのinterventional radiology(IVR)の手技も確立化され，内視鏡的治療では難渋する静脈瘤に対してもIVR を併用することで治療が可能となり，その成績も向上してきた．

大腸狭窄に対するEMS 治療は大腸癌を中心に臨床応用がすすみ，重要なIVR の一つになっている．大腸癌に対するEMS 治療には，悪性狭窄に対する姑息的治療目的と狭窄型大腸癌の術前処置目的の2 種類がある．いずれも高い有効性と安全性が報告されており，今後ますます普及していく手技であると考えられる．しかし，合併症の報告もあり挿入にさいしては慎重な操作が要求される．安全な挿入手技の確立には早期の専用キットの開発・導入が待たれる．

直腸癌手術，とくに局所再発手術における偶発的出血のリスクは高い．われわれは止血手技を向上するとともにさまざまな止血器具や止血薬を用いて出血に対処してきたが，現在までに全身状態や局所の癒着の状況から考えて外科的止血が困難あるいは不可能と判断した3 例を経験した．1 例は超低位前方切除術後の縫合不全，1 例は局所再発手術中の血管損傷が原因で，いずれも術後に外腸骨動脈の仮性動脈瘤から出血したためcovered stent を留置し止血した．もう1 例は局所再発手術中に思わぬA—V shunt から出血し内腸骨動脈をコイルで塞栓止血した．IVR を用いた止血術は直腸癌手術において不可欠な選択肢の一つである．

直腸癌手術，とくに局所再発手術における偶発的出血のリスクは高い．われわれは血手技を向上するとともにさまざまな止血器具や止血薬を用いて出血に対処してきたが，現在までに全身状態や局所の癒着の状況から考えて外科的止血が困難あるいは不能と判断した3 例を経験した．1 例は超低位前方切除術後の縫合不全，1 例は局所再手術中の血管損傷が原因で，いずれも術後に外腸骨動脈の仮性動脈瘤から出血したたcovered stent を留置し止血した．もう1 例は局所再発手術中に思わぬA—V shuntから出血し内腸骨動脈をコイルで塞栓止血した．IVR を用いた止血術は直腸癌手術にいて不可欠な選択肢の一つである．

肝動注化学療法の治療成績を向上させるためには，適切な薬剤の選択とともに，長期間使用できる肝動脈挿管の手技が要求される．もっとも標準的な方法はIVR 下の胃十二指腸動脈(GDA)コイル法であり，カテーテルの改良により留置が容易になりつつある．一方，われわれは，開腹術が予定されている場合，手技がより簡単で費用も節減できるIVR 下と開腹下アプローチを組み合せた方法を推奨している．これまで16 例に行ったが，長期にわたって使用可能であった．

PIHP はIVR を駆使した低侵襲性高用量化学療法である．本稿では，PIHP の方法と高度進行多発肝細胞癌79 例に対する治療成績を述べる．対象例の主腫瘍径は6.9±4.8 cm，血管侵襲はVp3 以上が18 例，Vv2 以上が10 例であった．全例UICC Stage IV(IV—A 66 例，IV—B 13例)で担癌腫瘍量の高度例が大半を占めた．奏効率は評価不能1 例を除きCR 19 例，PR 32 例，SD 19 例，PD 8 例でPR 以上は64.5％と高率に腫瘍の縮小が得られた．5 年生存率は79 例全例では17.1％，Stage 別ではIV — B は0％と不良であったが，IV — A では20.3％であり高度に進展した末期肝細胞癌でもPIHP によって良好な局所制御が得られれば中〜長期生存が可能になると考えられた．

PDT とは，腫瘍に選択的に集積した腫瘍親和性光感受性物質を，励起レーザー光照射により光線力学的反応を誘発して生じる活性酸素種の酸化作用を利用して，癌組織を壊死に陥らせる治療法である．高齢である，重篤な合併症をもっている，切除不能であるなどの胆管癌患者に対し，PDT を利用してQOL の向上を目的に治療した．6 例の1 年生存率67％，中央値495 日を得た．治療後合併症はなく，良好なQOL を得た．胆管癌の局所制御療法として効果が期待できる方法である．

経皮経肝的なT チューブ胆汁内瘻術は肝門部胆管狭窄に対する簡潔かつ有効な方法である．経乳頭的胆汁内瘻術と比較して逆行性胆管炎を起しにくいこと，経皮経肝的なメタリックステントと異なり抜去や交換が可能であることが大きな特徴である．切除不能胆道癌や良性胆管狭窄においては第一に考慮すべき方法と考える．

経皮経肝的なT チューブ胆汁内瘻術は肝門部胆管狭窄に対する簡潔かつ有効な方法ある．経乳頭的胆汁内瘻術と比較して逆行性胆管炎を起しにくいこと，経皮経肝的なタリックステントと異なり抜去や交換が可能であることが大きな特徴である．切除不能胆道癌や良性胆管狭窄においては第一に考慮すべき方法と考える．

膵臓癌に対するIVR は，癌そのものの治療と，癌による合併症の治療という二つの側面から，集学的治療の一部として発達してきた．前者ではIVR — CT を駆使した膵周囲動脈塞栓術と肝脾動注化学療法の有用性が明らかとなってきた．また，後者では胆道や血管へのmetallicstent の導入により，患者のQOL 改善の一助として成果をあげている．しかし，その適応には十分なエビデンスに基づいた治療選択が望まれる．

重症膵炎におけるIVR は動注から始まり，膵やその周囲に対しての穿刺やドレナージ，止血，胆道結石の切石など多岐にわたり，治療方針を決めるうえでも画像誘導下の処置は必要不可欠の手技となった．しかしながら，IVR ですべての病態が治癒しうるわけではなく，その適応や合併症そして限界を熟知して施行すべきものである．そのときにこそ，IVR は患者の肉体的な負担や精神的苦痛を軽減せしめるQOL を尊重した治療法となる．