外科

手術や局所療法が不可能な進行肝細胞癌に対して化学療法が選択される．動脈血量の豊富な肝癌に対してはTACE が第一選択となるが，肝機能不良例やびまん性発育を示したり，主要門脈枝に腫瘍栓の存在するものでは動注化学療法を施行する．最近，インターフェロンと5—FU の動注の併用療法が腫瘍栓の存在する進行肝癌に有用であると報告されている．肺転移などの肝外転移が認められた場合には全身化学療法を考慮するが，一般的に有効率はきわめて低く生存期間の延長に寄与するかは実証されていない．

肝転移に対する化学療法の特殊性は，1, 他の病巣の有無にかかわらず肝転移がしばしば予後規定因子となる，2, 肝動注化学療法という特殊な治療法が存在するという2 点にある．肝動注化学療法は，肝転移に対する腫瘍縮小効果は優れているものの肝外病変に対しては通常無効であり，その適応は肝外病変の有無や程度，肝転移制御の臨床的重要性，さらには適切な肝動注を行う技術の有無により総合的に判断されるべきである．

胆道癌における化学療法は一般に遠隔転移を有する進行例や術後再発例に行われている．とくに胆癌では初診時すでに遠隔転移や高度のリンパ節転移を伴うことが多く，化学療法が適応される例が多い．これまで胆道癌に対する化学療法として，5— FU を基本とする多くの臨床試験が行われてきた．最近ではgemcitabine を中心とした多剤併用療法により比較的高い奏効率が報告されている．大規模な臨床試験により標準的治療法を早急に確立していくことが必要である．

膵管癌(以下，膵癌)の切除率は30％程度にすぎず，切除不能患者の治療法の中心は放射線あるいは抗癌薬による化学療法であるが，最近まで膵癌における化学療法の治療成績はきわめて不良であった．2001 年4 月から本邦で使用が開始されたGEM は，疼痛緩和効果も含めて従来の5 — FU を含めた抗癌薬に比べ明らかに有効であり，化学療法における中心的な役割を担いつつある．現在，GEM と他の抗癌薬あるいは分子標的薬剤との併用に関する臨床試験が世界中で進行中であり，今後，膵癌に対する有効な化学療法が確立していくことが期待される．

養子免疫療法が肝癌の補助療法として有益かをRCT で検証した．肝癌治癒切除155 例をランダムブロック法を用いてリンパ球投与群とリンパ球非投与群にランダムに割付けた．免疫群には5 回の自己活性化T リンパ球の移入を行った(移入細胞数平均7.1×1010 個/例)．観察期間4.4 年の時点で，無再発生存は免疫群が対照群に比べ有意に良好であり(p＝0.008)，5 年目無再発生存率は38％対22％であった．本療法により再発のリスクが41％(95％ CI 12 〜 60％)低下した(p＝0.01)．養子免疫療法により肝癌術後再発を抑制できる．

胆道癌(胆のう癌，胆管癌)に対する外科切除の成績はいまだ不良である．本稿では，切除例の補助化学療法についてランダム化比較試験(RCT)の成績を中心に概説した．現時点では補助化学療法の有効性を示すエビデンスは少ない．今後はgemcitabine，S — 1，CPT — 11 など新規薬剤の有効性を検討すべきである．胆道癌では，補助化学療法はいまだ標準的治療ではなくtrial であることを銘記すべきである．

膵癌の切除症例に対して，補助化学療法を行うべきかどうかという問いの回答となるべきエビデンスは非常に少ない．補助化学療法は有用であるとした多施設共同ランダム化比較試験が二つほどあるが，内容を詳細に検討すると信頼性に問題がある．現時点では，確立した補助化学療法はないと認識するべきであり，すべての補助化学療法は臨床試験として行われるべきである．

当科では進行膵癌に対して拡大手術のみでは予後はわるかったが，わずか3 週間の術後5 — FU 門脈注入補助化学療法を併施することによって若干の改善を認めた．とくに，膵癌組織においてTS 発現あり，DPD 発現なしの症例に術後5 — FU 門注療法を併施した場合，生存率の延長を認めたため，これらの症例を5 — FU 門注療法の適応とする．これは個々の症例に合せたオーダーメイド医療の確立につながると期待する．

膵癌切除後再発の多くを肝および局所再発が占めており，遠隔成績改善のためには，これらの制御が不可欠である．局所再発に対しては後腹膜側結合織や神経叢の徹底的郭清(D2α)や放射線療法が局所制御効果をあげているが，依然高率である肝転移が遠隔成績改善を阻む隘路である．われわれは術直後から肝に対する動脈，門脈の両経路から5 —FU を持続投与する化学療法を試み，肝転移の減少と遠隔成績の改善を得てきた．本稿では，その手技，注意点とその成績について紹介する．

肝細胞癌に対する治療法の進歩にもかかわらず，脈管侵襲を伴う高度進行症例の予後はきわめて不良である．当科では，門脈内腫瘍栓を伴う症例に対して，5— FU の肝動注療法にIFNαの全身投与を併用することにより良好な成績をあげてきた．本法は，既存の治療法の組み合せでは予後の改善が望めない難治性進行肝細胞癌に対する新たな治療法として期待される．

高度進行肝癌に対する経皮的肝灌流化学療法(percutaneousisolated hepatic perfusion：PIHP)の国内外施設における治療成績について述べる．当大学では高度進行肝細胞癌79 例(UICC Stage IV — A：66 例，IV — B：13 例)に対し計121 回のPIHP を実施した．CR 19 例，PR 32 例で，PR 以上の奏効率は64.5％であった．大腸癌肝転移23 例では最高3 回の反復を含め計34 回のPIHP を実施し，CR が1 例，PR13 例で奏効率は64％であった．米国のPIHP 治験は第I 相試験の段階にあり，うちテキサス大学の進行肝細胞癌11 例における奏効率は70％であった．エール大学の転移性肝癌に対する奏効率は22 〜 58％であった．以上より国内外施設の臨床第I，II 相試験において，PIHP の奏効率は約60％で一致し，良好な局所制御効果が示された．

診断・治療技術の進歩にもかかわらず，膵癌は依然予後不良であり，診断時すでに手術不能な進行例が多く，化学療法や放射線療法の奏効率も低いのが現状である．同種造血幹細胞移植は，造血腫瘍に対して施行されてきた治療法であるが，近年同種造血幹細胞移植における移植片対腫瘍効果が重要であるという知見に注目し，固形癌に対して前処置を軽減した同種造血幹細胞移植(ミニ移植)の報告がされている．われわれは，手術不能膵癌に対するミニ移植の臨床試験を2002 年5 月より開始し，膵癌での移植片対腫瘍効果を認めており，今後有効な治療法として期待される．