外科

抗悪性腫瘍薬の効果判定の目的は概念的に三つに区別される．Prospective end-point としての抗腫瘍効果判定を目的としてResponse Evaluation Criteria in Solid Tumors(RECIST)ガイドラインが示され，日本でも導入されることとなった．RECIST ガイドラインでは，標的病変の最大径の総和にて評価し，さらに非標的病変の評価も加え，総合評価を行う．いくつかの問題点はあるが，今後はRECIST ガイドラインの評価に精通する必要がある．

抗悪性腫瘍薬の薬物としての特徴は，その薬効に選択性がないことである．よって副作用の管理いかんが治療成否に直結するといっても過言ではない．重篤性，発現頻度的に重要と考えられる副作用としては，骨髄抑制，悪心･嘔吐，下痢，腎障害，心障害，肺障害などがあげられる．いずれも周到な準備，患者教育と発現時の早期対応が重要である．以上の観点より，外科領域で治療対象となる癌腫の癌化学療法を念頭にコンセプトレビューした．

従来の抗癌薬の多くは，癌細胞に対する細胞毒性を指標に，ランダムスクリーニングによって見出されてきたものである．一方，最近癌のベーシックサイエンスの発展に伴い，癌細胞の特性を規定する分子機構が明らかにされるにつれ，それらの機構に関与する分子標的を明確にし，その機能を制御する作用機作をもつ分子標的薬剤の研究が盛んに行われるようになった．本稿では，抗癌薬とその作用機作のレビューに加え，われわれの研究を含め，癌分子標的治療研究について述べる．

現在の乳癌治療はEBM が中心となっており，日本でも薬物療法に関する乳癌診療ガイドラインが2004 年6 月に発行された．乳癌の化学療法は，転移・再発乳癌の治療や術前・術後の補助療法として有用であり，さまざまな局面で使用されている．タキサンなどの新規抗癌薬の導入により，その使用方法も常に新しく変化している．乳癌の特徴をよく理解し，エビデンスに沿った治療を患者とともに選択していくことが大切と思われる．

食道癌の化学療法および化学放射線療法はcisplatin(CDDP)と5-fluorouracil(5-FU)が中心である．食道切除術の補助療法としての化学療法および化学放射線療法は術前と術後を問わず，その有効性はいまだ確定されていない．切除可能食道癌に対する根治的化学放射線療法definitive CRT は50％以上の完全寛解率(cCR)を得ることができるようになり，食道切除に匹敵する治療であるかどうかの検討がなされようとしている．

進行胃癌に対する化学療法に関しては，古くから5-FU をkey drug とした併用療法がヨーロッパを中心に行われてきた．しかし，ある程度の効果は認めるものの，十分満足できる臨床成績は得られていなかった．ここ数年でCPT-11，タキサン，TS-1 などの薬剤が続々と胃癌に適応となり，日本でも多くの臨床試験が進行中で，高い奏効率が報告され始めた．一方で，補助化学療法の是非については今まで明確な回答はないが，TS-1 単独療法をはじめ，現在進行中の臨床試験により将来その有用性が明らかになっていくであろう．

消化管悪性リンパ腫は，病理組織学的にB 細胞性非Hodgkin リンパ腫が多い．胃を原発とする場合が多く，その代表的疾患が粘膜関連リンパ組織(MALT)リンパ腫である．MALT リンパ腫の限局期では，Helicobacter pylori の除菌療法が第一選択の治療といえる．その他のリンパ腫の治療方針は，病理組織学的悪性度および臨床病期によって異なる．限局期消化管悪性リンパ腫に対して，欧米では放射線療法を含む非外科的治療が主流であり本邦でも検討されている．一方進行期消化管リンパ腫では化学療法が治療の中心となる．

進行gastrointestinal stromal tumor(GIST)に対する分子標的治療薬— imatinib mesylate の治療効果は奏効率60％以上と良好で，その効果はGIST の原因遺伝子であるc -kit ならびに血小板由来増殖因子受容体α(PDGF-Rα)遺伝子の変異様式により異なる．Imatinib mesylateの治療効果は必ずしも腫瘍縮小を伴わず，その効果判定にはFDG-PETの取り込み低下ないし消失，CT での低吸収化が有用である．Imatinib mesylate は認容性が許す限り高用量で継続的に服用すべきである．しかし，長期投与に従い，imatinib mesylate 耐性が生じているが，多くはクローナルに生じ，耐性＝服薬中止ではない．また，imatinib mesylate耐性GIST に対する新たな分子標的治療薬の臨床開発がすすんでいる．

近年の大腸癌化学療法の進歩は目覚ましく，1957 年の5-fluorouracil(5-FU)誕生に始まり，1990 年代は5-FU/leucovorin(LV)がゴールドスタンダードとしての地位を確立した．その後irinotecan(CPT-11)，oxaliplatin がこれに加わり，MST も20 ヵ月に迫るレベルまで向上してきた．最近では分子標的製剤を用いることでさらなる進歩をみせている．本稿では，欧米を中心にすすむ大腸癌化学療法の進歩と本邦でのわれわれの取り組みを併せて紹介する．

転移性肝癌の化学療法について肝動注化学療法と全身化学療法を比較しながら大腸癌と胃癌を中心として述べた．大腸肝転移は局所的な性格を有し肝切除が積極的に行われるようになったが切除不能例も多く，全身および局所の化学療法が適応となる．肝動注は奏効率が高いが生存期間延長への効果は確認されていない．肝外病変の悪化が予後を決めることが多い事実より，適切な全身療法との併用が必要である．胃癌肝転移は肝切除の適応となることは少なく，化学療法の適応となることが多い．同様に肝動注の奏効率はよいが，肝外病変の悪化で失うことが多く全身療法の併用が必要である．すなわち，転移性肝癌では局所および全身の化学療法を適宜組み合せながら治療することが望ましい思われる．

肝切除術，経皮的局所療法，肝動脈塞栓療法は肝細胞癌に対する標準的治療法として位置づけられ繁用されているが，肝細胞癌患者の予後は今なお不良であり，これらの治療のみでは限界がある．肝細胞癌の治療成績向上のためには，化学療法をはじめとする新しい治療法の発展が必要である．現在，肝細胞癌に対して確実な効果のある抗癌薬はなく，延命効果の明らかなレジメンは確立していない．治療効果の高いレジメンの開発を目指して，現在多くの臨床試験が行われている．

膵癌は消化器癌の中でもっとも予後不良な難治癌の一つであり，外科切除療法，放射線療法に代表される局所治療法のみでは太刀打ちできない．2001 年4 月までは膵癌に有効な化学療法薬はなかったが，現在はgemcitabine hydrochloride(GEM)によって生存期間の延長が期待できるようになった．現在GEM を凌駕する化学療法薬やGEM との併用療法は知られていない．TS-1 などの新規抗癌薬や他の分子標的薬剤との併用によってさらに生存期間の延長が期待される．