外科

冠動脈疾患における治療法として冠動脈インターベンション(PCI)と冠動脈バイパス術(CABG)があげられるが，両治療法の選択には，わが国と欧米諸国のあいだで大きな差がある．欧米諸国では，PCI：CABG 比は1 〜 3：1 であるが，わが国では約6 〜 7：1 と，欧米と比べてPCI の頻度が異常に高い．この不均衡な状況を是正すべく両治療法のエビデンスを見直し，また薬剤溶出性ステントにも対抗しうるCABG の将来展望について述べた．

大動脈瘤に対する血管内治療として期待されているステントグラフト内挿術の開発がすすみ，Y 型グラフトを中心とした数種類のシステム機器が欧米を中心に海外各国で臨床使用されている．本邦ではいまだ使用承認にいたっていないが，多施設臨床治験が終了してから3 年が，また世界的には臨床導入されて約10 年が経過し，蓄積された多くの経験からその成績が明らかとなりつつある．本法は，適応の選択と手技の習熟により，大動脈瘤に対する低侵襲治療として，人工血管置換術に並ぶ有効な治療手段として定着するものと考えられる．

肺癌における局所進行癌とは，標準手術の範囲を超えた肺癌ということであり，周囲臓器に浸潤した肺癌(T3 とT4)や臨床的にN2 以上の高度リンパ節転移を伴った肺癌などがこれに含まれる．『肺癌診療ガイドライン』1)が刊行され，局所進行肺癌も標準治療が示されているが，EBM の根拠となるエビデンスが乏しいため，標準治療とされる治療方法の推奨レベルの低い点が問題である．胸壁・心膜・横隔膜浸潤の肺癌はT3 肺癌であり，これらの切除は手技的に容易であることから，臨床的にN2 症例でなければ外科療法が中心となっている．T4 浸潤臓器には，心臓や大血管，気管分岐部，胸椎や食道などの臓器があり，その術式は多様かつ複雑である．気管分岐部，上大静脈，左房などの切除例の予後が比較的良好であり，またT4 単一臓器浸潤例や扁平上皮癌でN0 あるいはN1 症例の切除症例の予後が期待される．局所進行肺癌の中で手術単独治療が標準治療となる肺癌は少なく，集学的治療を必要とする肺癌が多い．しかしながら，その手術侵襲から術前・術後に十分な合併療法が施行されていないのが現状である．

乳癌治療は今大きくかわろうとしている．一つの変化は乳房温存療法とセンチネルリンパ節生検に代表される外科手術縮小化の流れであり，もう一つの変化は術後補助療法や術前化学療法に代表される薬物療法巨大化の流れである．それに伴って外科医中心の医療から臨床腫瘍医によるチーム医療へ，生存率至上主義からQOL 尊重へと治療の体制や理念も変化しつつある．

食道sm 癌のリンパ節転移率は50 〜 60％と高率であり，約1/3の症例で反回神経周囲リンパ節に転移を認める．また術前リンパ節転移診断の正診率はいまだ満足すべき水準になく，現時点における標準治療法は手術療法である．根治が大いに期待できる食道sm 癌であるからこそ手術のクオリティコントロールを厳格に行わなければならない．一方，放射線化学療法の進歩に対しても真摯にこれを受け入れ，新たな臨床試験の結果も積極的に評価していかなければならない．

日本には大動脈周囲リンパ節(No. 16)にまで転移した胃癌でも，郭清で治癒可能であるとするエビデンスがある．それゆえD3 の試みは容認され，抵抗はない．一方，欧州ではD2 の成績がD1 より良好であるとのエビデンスが得られず，さらなるD3 は試みられていない．欧州のD1 手術死亡率は10％以上で日本より桁違いに高い．このことは患者そして医療事情がわが国とは大きく異なることを意味しており，その成績は慎重に分析されるべきである．科学的な検証は日本でのランダム化試験にかかっている．

直腸癌に対し側方リンパ節郭清が行われるようになって25 年以上がたつが，手術侵襲が大きいうえにその成績が施設によって異なるためにいまだに基準術式になっていない．側方郭清の問題点には各リンパ節群の範囲の同定，適応，郭清術式と手技，術後の神経障害の対応，RCT の必要性などがある．腫瘍下縁が下部直腸(Rb)に及ぶ癌で固有筋層に浸潤したものの側方転移率は9％，浸潤が固有筋層を越えたものは20％で，これらに対して両側の系統郭清を行う．郭清の効果は転移陽性例のみでなくstage II にも有効である．側方転移例の5 年生存率は44％である．

近年，肝切除の安全性が確立され，切除以外の根治的治療法がないことから，大腸癌肝転移に対する手術適応は拡大する傾向にある． １．原発巣が完全に切除されている， ２．肝転移巣を肝切除により完全に切除できる， ３．肝切除後の残肝機能が保たれるという条件を満たせば転移巣の数や大きさに関係なく手術適応となる．肝外病変を有する肝転移に関しては，肝門部リンパ節転移の認められる症例は予後不良とされ切除に否定的な意見が多い．肺転移合併例に関しては，肺転移巣切除による長期生存例が認められている．術前門脈塞栓術や血管合併切除を併用し，積極的に転移巣を切除することがすすめられる．残肝再発例に対しても，上記の基準を満たせば再肝切除の適応となり治癒の可能性が期待される．

発表されたretrospective study からの検討では，基本的には肝機能が許せば切除が第一選択となる．2 cm 以下の場合の最適治療法については今後のラジオ波凝固療法(RFA)の成績を待つ必要があるが，肝切除，RFA それぞれの至適病態を明らかにすることが大切である．高度進行肝細胞癌に対してはインターフェロンを含む化学療法との優劣が問題となるが，まだ化学療法には限界が大きく，選択された症例には肝切除で良好な予後が期待される．また，肝移植も肝細胞癌治療の重要な位置を占めつつある．すなわち2cm 以下肝細胞癌を除いては切除が第一選択であり，肝移植が可能となった現在，外科の守備範囲は決して狭くはなっていない．

過去16 年間に当教室で経験した胆道閉鎖症30 例の治療経験をもとに，その治療成績，挑戦的治療としての外科的治療および術後ステロイド療法について検討した．葛西手術での肝門部結合織切離面を門脈後面のレベルで行った結果，黄疸消失率は30 例(吻合不能型25 例，吻合可能型5 例)中25 例(83％)であった．全期間を通じて肝移植なしで術後5 年および10 年の累積生存率は，それぞれ60.9％および35.9％であった．術後ステロイド療法は静脈内にprednisolone 4 mg/kg/日を術後7 日目より投与を始め，1 ヵ月で漸減した．1 日平均ステロイド投与量と黄疸消失に要した術後日数に負の相関を認め，十分量のステロイドを短期間に集中して投与することで早期に黄疸消失が得られた．本症の挑戦的治療には，病因に関する新知見に基づいたさらなる治療展開が今後必要である．