内科

本特集を企画したのは，くしくも平井先生が『STI のナインストーリーズ：プライマリケアの性感染症』を出版された時期で，鼎談では近年の性感染症について日常臨床のリアルな声をお届けしたいと思い，今回の席を設けました．本日は，郊外の大学病院，都心のクリニックという立場が異なる先生方にお集まりいただき，マッチングアプリなどの登場，梅毒の流行といった近年変化している性感染症と今後求められる対策についてお話しいただきたいと思います．

梅毒患者の増加の原因として，「ソーシャルネットワーキングサービス（SNS）関与説」が話題となっている．出会い系アプリの増加により，異性・同性ともによりカジュアルな関係を求めやすくなり，性感染症流行の契機になったと考えやすい．実際に，出会い系アプリの使用が性感染症リスクにつながるとする報告がある一方で，SNS と性感染症の直接的な関連は結論が出ていないとする考察もある．日本からの報告が少ないため，SNS が性感染症流行の原因となったとは結論づけがたいのが現状である．効率のよい性感染症予防には，ハイリスク集団が集まるコミュニティにアプローチすることが必要であり，そこにSNS の活用が期待される．性感染症の治療における性的パートナーへの告知について，本人から直接行うことが困難である場合に，性感染症に罹患したことをSNS 上に記録しておくことが役立つかもしれない．

男性同性間性的接触者（MSM）はさまざまな性感染症のリスク要因となりうる．MSM は背景にさまざまな社会的・精神的問題を抱えているケースも多く，多面的な支援が重要である．MSM であっても性感染症診療の原則やポイントは大きく変わらない．性感染症リスクの高い集団に対する定期的なスクリーニング検査が有用である．性感染症，とくにHIV 感染症では性的接触前もしくは連日予防薬投与を行う曝露前予防内服（PrEP）の有用性が認識されるようになっており，今後本邦でも普及する可能性がある．

性感染症は，すべての年代で感染する可能性があるが，近年は，10～20 歳代の若年者での感染が多くみられ，20 歳代がすべての性感染症において最も多い．若年者の性感染症では，性器クラミジア感染症が最も多い．若年者では，性感染症に繰り返し罹患したり，初感染から数ヵ月以内に再感染したりすることもしばしばみられる．症状がほとんどない場合もあるため，プライバシーに配慮したうえで性交渉歴の聴取を行うことが重要である．若年者の性感染症診療において，診察室は単なる治療の場ではなく，患者との信頼関係を構築しながら性感染症に対する教育を含めた包括的な医療を提供する重要な場である．

commercial sex worker（CSW）とは性風俗産業従事者を指し，多くは複数のパートナーや不特定多数の人との性行為を行い，時に性感染症（STI）のリスクを伴う．STI の診断を受けたCSW を診療する場合，性行為の相手にも感染の可能性があると考える．そこから再び感染するピンポン感染や不顕性感染などにより，感染症の流行に歯止めがかからぬ現状がある．CSW に対するSTI 診療は予防と教育が重要であり，スクリーニング検査やワクチン接種はその手段となる．CSW という職業に対する偏見は現代社会の問題点である．医療従事者は当事者の声に耳を傾け，型にはめない対応が求められる．

淋菌感染症は性感染症のなかでも遭遇する頻度の高い疾患の一つである．感染経路としてはほかの性感染症と同一ではあるが，臨床症状，病態，検査方法などにおいてほかの疾患とは異なる特徴もある．治療薬の選択に際し，淋菌は薬剤耐性が問題となっており，薬剤の選択に留意する必要がある．

クラミジア（Chlamydia trachomatis）感染症は多くの場合，顕著な症状を示さないため，未診断や未治療のまま放置されることが一般的であり，これが広範囲の感染伝播につながるとともに，女性の妊孕性低下や，新生児への経産道的感染を起こしうる．C. trachomatis 感染症の検査には，血清抗体検査（EIA 法，ELISA 法），核酸増幅試験（NAAT），細胞培養などがある．ほかの微生物と共感染している場合が多く，一つの性感染症（STI）を見つけたらほかのSTI のスクリーニングを行う必要がある．C. trachomatis による反応性関節炎は有名であるが，発症の多くが不顕性感染によるため，実際には診断が困難な場合が多い．細胞内寄生菌をカバーした抗菌薬選択，共感染を起こしやすい微生物の同時治療，パートナーにも治療を推奨することの3 点を意識した治療が求められる．一次予防戦略の中心は，STI の感染リスクを減らす行動変容を促すこと，感染症を媒介したり合併症を発症する前に特定して治療することである．

梅毒は国内・国外問わず急増しており，2023 年の国内の報告件数は約1 万5,000件と過去最多であった．梅毒は全身に多彩な症状を呈することを認識し，症状がなくてもほかの性感染症を診断したときや感染リスクがあると判断した場合は積極的に検査を行う．2022 年に発売されたbenzylpenicillin benzathine hydrate 筋注製剤（ステルイズ）は神経梅毒を除く梅毒の第一選択薬でありキードラッグである．新たな予防法としてdoxycycline 曝露後予防内服（DOXY PEP）が注目されており，梅毒を87％予防できたとの報告がある．

若年女性の梅毒増加に伴い，妊娠梅毒および先天梅毒も急増している．未治療の妊娠梅毒は高率に先天梅毒を発症させうるが，早期に母体の診断・治療を行うことで，先天梅毒の発症リスクを大きく下げることが可能である．妊娠梅毒の治療はbenzylpenicillin benzathine hydrate 筋注製剤（ステルイズ）で行い，本邦でも使用可能となっている．

性器ヘルペスは，単純ヘルペスウイルス（HSV）1 型（HSV‒1）または2 型（HSV‒2）の感染により，性器に浅い潰瘍性または水疱性病変を形成する疾患である．病変，性器，口の粘膜や分泌物に排出されたウイルスが，密接な接触で感染する．発症にはHSV の初感染と，潜伏感染していたHSV の再活性化があり，一般的に初感染のほうが症状が強い．6～7 割は再発例であり，再発への対策も重要である．外陰部に浅い潰瘍性や水疱性病変を認めた場合は性器ヘルペスを疑うが，診断の確定は抗原検査，PCR 法などの検査による．治療は基本的には抗ヘルペスウイルス薬の内服であり，初発か再発か，重症度，合併症により投与量や期間が異なる．重症例，入院を要するような合併症を伴う場合は，専門施設へ紹介する．

Mycoplasma genitalium（MG）が有症状者から検出された場合には，尿道炎や子宮頸管炎の起因菌となっていることが疑われるため，積極的な治療が必要である．マクロライド耐性検査が行えない本邦ではdoxycycline やsitafloxacin による治療が推奨される．Mycoplasma hominis（MH），Ureaplasma urealyticum（UU），Ureaplasma parvum（UP）についてはまだ不明確な点が多く，治療対象とするかは個別性が高い．

性行動の多様化により性感染症も多様化し，急性ウイルス性肝炎を「性感染症」として捉える機会が増えている．急性A 型肝炎は経口感染が主体であったが2018 年に同性間性的接触によるアウトブレイクが起きた．急性B 型肝炎は，近年性的接触による感染が主体である．急性C 型肝炎は，血液感染が主体であるが，出血や粘膜の損傷を伴う性的接触の際の感染が報告されるようになった．各肝炎とも感染症法に基づき医師の報告義務がある．治療は支持療法を行うが，状況に応じてB 型肝炎では核酸アナログ製剤，C 型肝炎では直接作用型抗ウイルス薬を使用する．A 型肝炎ウイルス（HAV），B 型肝炎ウイルス（HBV）には予防ワクチンがある．

日本では感染例の2/3 が男性同性間性的接触者（MSM）である．性交渉歴の聴取が診断の鍵である．感染後の急性期症状，エイズ期の多彩な症状で受診することが多い．長い無症候期に感染を広げるリスクがあり，ハイリスク者をHIV 検査に結び付けることも大切である．ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症は診断・治療法が確立し，生涯付き合っていく病気になった．感染防護のゴールドスタンダードはコンドームの使用である．U＝U の概念が登場した．

トリコモナス症はTrichomonas vaginalis による性感染症であり，女性では腟炎，男性では非淋菌性尿道炎を引き起こすが，無症状の場合も多い．複数の性的パートナー，性感染症の既往，性風俗産業の従事歴・利用歴，ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染がリスクといわれており，病歴や行動歴から本症を疑うことが重要である．近年，遺伝子検査が保険適用となり診断に有用である．しかし，ほかの性感染症の重複感染の可能性も忘れてはいけない．第一選択薬はmetronidazole の経口投与である．ただし，妊娠3 ヵ月以内の妊婦では経口投与を避け，metronidazole 腟剤での治療を検討する．治療終了後は自他覚症状の消失および病原体の消失を確認する．治療薬の飲み忘れ，再感染により再治療が必要になる例もみられる．

性感染症としての赤痢アメーバは糞口感染により伝播し，男性同性間性的接触者（MSM）や性風俗での口腔‒肛門性交がリスクとなる．腸管アメーバ症では粘血便，下痢，テネスムスなどの大腸炎症状をきたす．腸管外アメーバ症のうち最も多い肝膿瘍では発熱，倦怠感，右季肋部痛などで発症する．治療は病型によらずmetronidazole の内服が第一選択である．アメーバ肝膿瘍は内科的治療による治癒が期待できるため，ドレナージは推奨されない．metronidazole での治療後は，paromomycin によるシスト（囊子）の駆虫が適応となる．5 類感染症であり，診断した医師は7 日以内に最寄りの保健所に届け出る必要がある．

ヒトパピローマウイルス（HPV）は正二十面体の正多面体を形成する径約50 nmの2 本鎖環状DNA を有するウイルスである．HPV には子宮頸がんを引き起こしやすいhigh‒risk HPV（HR‒HPV）と，そうではないlow‒risk HPV（LR‒HPV）がある．日本人ではHR‒HPV としてHPV16，18，31，33，35，45，52，58 型が知られており，LR‒HPV としては尖圭コンジローマの原因となるHPV6，11 型が知られている．HR‒HPV は主に性行為を介して感染するが，感染細胞の多くは宿主の免疫系によって排除される．しかし，ごく一部は排除されずがん化の方向へ向かう．HR‒HPV 感染細胞の排除には全身の免疫状態が大きな役割を果たす．

2022 年以降の世界的流行における主な感染経路は性的接触である．典型的な経過では，曝露1～2 週間後に前駆症状→皮疹が生じる．有効な治療法は確立していない．大部分は軽症であるが，重度免疫不全者においては播種性病変を生じて重症化することがある．ワクチンによって曝露前予防および曝露後予防が可能である．

一般的に性感染症として認識されていない病原体として，インフルエンザ桿菌，髄膜炎菌，アデノウイルス，A 群溶連菌がある．アデノウイルスによる尿道炎は，結膜炎を合併することがあり，初尿での単核球が優位になる．A 群溶連菌は亀頭包皮炎や繰り返す咽頭炎を生じうる．尿道炎症例では口腔性交歴があることが多いが，感染経路，潜伏期間，症状のみでは鑑別が困難なことがある．

性感染症は感染経路が同一である以上，混合感染をきたしやすく，性感染症を混合感染している可能性を十分に考えるべきである．一つの性感染症診断を契機に無症候に存在している可能性があるほかの性感染症も適切に治療へとつなげたい．近年国内で患者数が大きく増加し，周産期の問題や眼梅毒を生じうる梅毒や罹患時の健康被害や医療費が甚大なヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症は見逃さないように検査を行いたい．そのほか，若年女性では将来的な不妊リスクになりうるクラミジア・淋菌・トリコモナス感染症にも注意が必要である．性感染症診断を受けたときが最も患者の性感染症への関心も高く，この瞬間を逃さずにほかの混合感染している可能性がある性感染症も診断・治療につなげたい．

性感染症のうち，A 型肝炎ウイルス（HAV），B 型肝炎ウイルス（HBV），ヒトパピローマウイルス（HPV）に関しては有効な感染予防ワクチンが存在する．A 型肝炎は男性同性間性的接触者（MSM）においてアウトブレイクを起こすことがある．HBV ワクチンは2016 年度生まれ以前の世代では定期接種の対象となっておらず，性的活動性のある抗体陰性者への接種が推奨される．HPV ワクチンは日本では女性のみが定期接種の対象であり，さらに2013 年6 月から2022 年3 月にかけての積極的勧奨の差し控えにより接種率は低い状態にある．

近年，複数のランダム化比較試験で細菌性性感染症（クラミジア，淋菌，梅毒）に対するdoxycycline 曝露後予防内服（DOXY　PEP）の効果が示されている．しかし，対象集団は男性同性間性的接触者（MSM）とトランスジェンダー女性と限定的で，普及した場合の耐性化や常在細菌叢への影響も懸念されている．諸外国と同様に，本邦で処方する場合も自費診療であり，また，正式なガイドラインは整備されていないため，適応について個別に検討するほかないのが現状である．DOXY　PEP の現時点での情報を正しく伝え，従来の感染予防や定期検査の必要性を患者と共有する機会につなげたい．

曝露前予防内服（PrEP）とはヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染のリスクが高い性行為を行う成人と，注射薬物を使用する人々の予防手段である．tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine（TDF/FTC）とtenofovir alafenamide fumarate/emtricitabine（TAF/FTC）の二剤型が本邦では用いられている．毎日服用するデイリーPrEP と感染リスクの行為（イベント）ごとに服用するオンデマンドPrEP の二通りの方法がある．PrEP として薬剤を提供するだけでなく，定期的なHIV などの検査が必要である．TDF/FTC の先発薬であるツルバダ配合錠は，HIV 感染予防のための適応が承認される見込みである．

航空機による海外渡航が過去数十年間で一般的になり，ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症，Mpox などの性感染症（STI）が急速に世界中に広がった．渡航中は自国にいるときに比べてcasual sex をもつ機会が増え，コンドームをきちんと着用しない者も多い．2020 年以降COVID‒19 パンデミックの影響で訪日外国人旅行者数，出国日本人数ともに減少したが，最近は回復傾向であり，今後も海外渡航者数は世界的に増加が見込まれている．日本からの渡航先ではアジアが多く，STI の罹患率が高い地域でもある．性活動が活発な若年者などに対しては，海外渡航前にSTI に関する情報，予防法に関する啓発が重要である．

英国は四つの地域から成り立っており，それぞれ独自の行政機関をもつ．いずれの地域でも無料の公的医療サービスが提供されており，性感染症に関する相談や検査に患者負担はない．政策として，ワクチンなどの予防医療やサーベイランスに力を入れている．COVID‒19 流行の影響もあり，2022 年は前年と比較して多くの細菌感染症が増加傾向を認めた．一部の病原体における抗菌薬耐性も問題となっている．ヒト免疫不全ウイルス（HIV）は2030 年までの新規感染者をゼロにするという目標を掲げて対策に取り組んでいる．Mpox は2023 年以降は減少したが，新規感染者の報告は持続している．ヒトパピローマウイルス（HPV）対策としてHPV ワクチン接種や子宮頸がん検診の受診を推奨している．

米国におけるSTI は梅毒・クラミジア感染症・淋菌感染症を合わせて年間250 万件以上報告され，増加傾向にある．とくに梅毒と先天性梅毒の増加が最も懸念される．コロナ禍とMpox 流行による公衆衛生リソースの分散が，無症候性患者のスクリーニングをはじめとしたSTI 対策に負の影響を与えた．各疾患のリスクは性別や性的指向によって異なり，クラミジア感染症は若年女性に多く，梅毒は男性同性間性的接触者（MSM）に多い．人種・民族的マイノリティは，人口比には不釣り合いにSTI の影響を受けている．STI の罹患率には地域差があり，とくに米国南部やアラスカ州など特定の州で罹患率が高く，人種・民族集団・社会経済的状況による格差を反映している可能性がある．

これまでの本連載では，マスクの着用は新型コロナウイルス感染症の予防に本当に意味があるのか，三密の回避はどれくらい必要か，経口コロナウイルス薬はどのくらい効果があるのか，視点を変えて抜歯や歯科治療の際の経口抗菌薬や手術室でのスクラブへの着替えの有効性について論じた．今回は手術患者の抗菌薬の予防的投与について考えてみようと思う．　抗菌薬を予防的に投与しても予防できる将来の感染症は予想以上に少なく，特殊な条件下においてのみ予防的投与は有効と考える必要がある．たとえば，抜歯や歯科治療の際の経口抗菌薬が予想以上に効果が証明されていないことを解説したことも同様の話題である（本連載第5 回（133 巻6 号）参照）．しかし抗菌薬の予防的投与の効果が期待される数少ないシチュエーションとして，手術時の予防的投与があげられる．まだ感染症が成立していないのに，抗菌薬をあらかじめ投与することで，その後の手術部位感染症の発症を有意に予防することができる．