Therapeutic Research
Volume 32, Issue 4, 2011
Volumes & issues:
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Symposium 第5回循環器病の論点
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Symposium:第 44 回ペーシング治療研究会
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一般演題 1遠隔モニタリングの初回送信への介入の有効性
32巻4号(2011);View Description Hide Description当院は 320 床の循環器単科の病院である。年間約 300 例の PM,ICD,CRTD 植込み手術が行われており,現在 1000 名を超える植込み患者の外来フォローを行っている。患者が全国から通院しており(図 1),遠隔モニタリングシステム(RMS)を併用したフォローアップは患者の通院の負担を軽減することが可能であるばかりでなく,作動時等には適切な対応が可能となり得る新しいフォローアップシステムである1)。わが国では 2008 年から RMS のパイロットが開始され,当院では 2009 年 8 月から RMS(Medtronic 社 Care Link)を導入し,2010 年 10月までに 159 名の初回送信が完了しフォローアップが開始されている。登録患者の増加に伴い,より円滑に,またより良い患者サービスのために多職種の協働が不可欠と考え,2010 年7 月遠隔モニタリングチーム(以下デバイスチーム)を発足させた。Medtronic 社 Care Link 専用コールセンターの問い合わせのうち約 7 割が送信機設置および初回送信に関するものであり,このことからもRMS のスムーズな導入のためには初回送信への介入が重要と考えた。そこで,本調査ではデバイスチームによる初回送信への介入の有効性を検討したので報告する。 -
一般演題 3安全かつ確実な腋窩静脈穿刺法の検証
32巻4号(2011);View Description Hide Description鎖骨下クラッシュ症候群を避けるために,デバイスの植え込みに際しては腋窩静脈穿刺法や橈側皮静脈のカットダウン法が推奨されている。しかし,橈側皮静脈から複数のリードを同時に留置するのは難しく,またリード感染などに際し抜去が困難と考えられる。静脈造影下に腋窩静脈を穿刺する方法は,盲目的な手技よりもより確実である。しかしながら,PA view では,X 線束と穿刺針が平行にならないため,穿刺針の立体的な位置が不明確で,気胸のリスクが避けられない。2005 年に舞鶴市民病院の Haradaらは穿刺する側と同側に透視を振り,造影下に腋窩静脈を穿刺する方法を報告した1)。その方法では穿刺する側に 35~45 度透視を振ることにより,より安全で確実な腋窩静脈へのアプローチが可能となる。術者は静脈造影下に第一(または第二)肋骨前縁と腋窩静脈の交差する部位をねらって穿刺針を進めることができ,X 線と平行に針を進めることによって気胸のリスクを避けることが可能となる。この方法ではリード追加術においても,既存のリードに損傷を与えるリスクはほとんどない。また,血管を確保してからポケットを作製するため,ポケット作製後に血管が確保できずポケットを使用できないといったことがない点で有効と考えられる。 -
一般演題 4ペースメーカー植込み後に頸静脈怒張をきたした 1 例
32巻4号(2011);View Description Hide Descriptionリード挿入後の鎖骨下静脈の狭窄や閉塞による植込み側上肢の腫脹や頸部静脈の怒張は,よく知られた合併症である。われわれは,植込み早期に左外頸静脈のみに怒張をきたし,左上肢には腫脹を認めない症例を経験した。術後の鎖骨下静脈造影では,閉塞,狭窄は認めず,リード挿入によって左鎖骨下静脈の走行変位をきたしたことが外頸静脈怒張の原因と考えられた。 -
一般演題 5T 波オーバーセンシングによる不適切作動を心室間ペーシング・ディレイ(VV delay)の調整により回避しえた両心室ペーシング機能付植込み型除細動器(CRT-D)の 1 例
32巻4号(2011);View Description Hide Description除細動機能を有するデバイスの植込み後,慢性期に R 波や T 波のセンシング波高値の変化などにより T 波のオーバーセンシングを生じ,持続性心室不整脈(VT/VF)以外の状況でショックが送出されることがある1)。近年,デバイス植込み患者におけるショック治療は適切であるか否かによらず生命予後不良と相関するとのMADIT-I I のサブ解析報告もあり2),不適切作動の回避は重大な課題である。今回われわれは,両心室ペーシング機能付植込み型除細動器(CRT-D)植え込み 7 ヵ月後に生じた T 波オーバーセンシングによる不適切作動に対し,心室間ペーシング・ディレイ(VVdelay)のプログラミング変更により回避しえた1 例を経験したため報告する。 -
一般演題 6T 波のオーバーセンシングにより有効なペーシング治療が行われなかった CRTD の 1 例
32巻4号(2011);View Description Hide Description心臓再同期療法(cardiac resynchronizationtherapy:CRT)は,薬物治療抵抗性の慢性心不全に対し自覚症状の改善・死亡率の減少・再入院率の減少に効果があることが広く知られている。しかし心室ペーシング不全や,心房センシング不全,上室性頻拍による心房のトラッキング不全などで,有効なペーシングが行われないことがたびたび報告されている1)。今回,心室ペーシング後の T 波をオーバーセンシングすることにより有効なペーシングが行われなかった症例を経験したため報告する。 -
一般演題 7鎖骨下静脈閉塞症例に対し同側から側副血行路を介して経静脈アプローチでショックリードを追加し得た 1 例
32巻4号(2011);View Description Hide Description植込み型除細動器(ICD)手術後の遠隔期のリード断線は,ペーシング不全のみならずオーバーセンシングによる不適切作動などの原因となり得るため,速やかな対応を要する重篤な合併症である。われわれはショックリードの断線に対するリード追加に際し鎖骨下静脈の閉塞を認めたが,側副血行路を介して安全なリード挿入が可能であった症例を経験したので報告する。 -
一般演題 8嚥下性失神に対するペーシング治療
32巻4号(2011);View Description Hide Description嚥下性失神はまれな状況失神の一つであり,ペーシング治療がときに有効である。今回,われわれが経験した 2 症例を提示し,嚥下性失神の診断,ペースメーカー適応や問題点などにつき文献的知見と併せて報告する。症例 1:32 歳,男性。既往症なし。友人と飲酒時に痙攣を伴う失神発作を生じ近医受診。その後の精査で頭蓋内疾患や器質的心疾患は認めなかったが,ホルター心電図にて夕食時に最大2.5 秒の洞停止を指摘された。その後,約 3 ヵ月間に計 3 回の失神発作を生じ,精査目的にて当院紹介。心臓電気生理学的検査(EPS)では洞機能および房室伝導能は正常であったが,水分摂取時に一致して洞停止および房室ブロックを認め,最大 2.8 秒の R-R 間隔の延長,血圧低下を生じた。硫酸アトロピン静注により同現象は消失した。嚥下性失神を疑い,この時点でペースメーカー植込みが考慮された。しかし,最大 RR間隔延長が著明ではなく,失神との関係も明確ではないため,植込み型ループ心電計(ILR)にて失神時の R-R 間隔の同定,薬物療法の効果判定を行う方針とした。症例 2:70 歳,男性。陳旧性心筋梗塞,高血圧で加療中。夕食時およびコーヒー摂取中に意識消失を認め,精査目的にて当院紹介。ホルター心電図にて最大 2.6 秒の洞停止,心エコーにて下後壁の壁運動低下を認めた。Head-up tilt 試験は異常なく,冠動脈造影検査では右冠動脈ステント留置部に 50%狭窄を認めるのみであった。EPS では洞機能・房室伝導障害ともに認めず,心室性不整脈も誘発不能であった。嚥下時には最大 2.1 秒の洞停止および左脚ブロックを生じたが,めまいや失神,血圧低下は認めなかった。症例 1 と同様,徐脈と失神との関係も不明確なため ILR 植え込み予定としていたが,その後の経過中に早朝ベッド上で飲水した際,前失神症状に一致して約 7.5 秒の洞停止が記録された。嚥下性失神と診断し,rate-drop response(RDR)機能付きペースメーカー植込みを行った。術後は失神の再発なく経過している。 -
一般演題 8嚥下性失神に対するペーシ一般演題 9DDIR mode により反復性非リエントリー性室房同期(Repetitive Non-Reentrant VA Synchrony:RNRVAS)が観察された洞不全症候群患者の 1 例ング治療
32巻4号(2011);View Description Hide Description洞不全症候群患者では,心室ペーシングを極力避けるため DDIR モードと長い AV delay に設定することがある。反復性非リエントリー性室房同期(repetitive non-reentrant VA synchrony:RNRVAS)現象の発生は,過去に DDDRモードでの発生のみ報告されているが,今回DDIR モードでの発生を経験したので報告する。 -
一般演題 10右室流出路ペーシングは中位中隔,心尖部ペーシングに比し左室壁運動の同期性に優れている―同一患者における speckle tracking 法を用いた解析―
32巻4号(2011);View Description Hide Description永久ペースメーカー植込み時における右室心尖部(RVA)ペーシングの功罪が議論され,かわって右室中隔(RVS)ペーシングの有用性について数多くの報告がみられるが1~4),広義の RVSペーシングには右室中位中隔(RVMS)ペーシングと右室流出路(RVOT)ペーシングが混在しており,これらの心機能を比較した報告は少ない。今回われわれは経胸壁心エコー検査を用いて RVA,RVMS,RVOT の各ペーシング部位における左室壁運動の同期性の違いを比較検討したので報告する。 -
指定演題 11中隔ペーシングと心尖部ペーシングどちらが有効か?―上室性不整脈の検出に影響を与える Far-field R Wave(FFRW)Oversensing の観点から心室ペーシング部位を考える―
32巻4号(2011);View Description Hide Descriptionfar-field R wave(FFRW)oversensing はペースメーカー植込み患者において,上室性不整脈の誤認識をきたす大きな要因の一つである1,2)。FFRW oversensing を予防するためには,心房感度設定を鈍くする,あるいは心室後心房ブランキング時間(post ventricular atrial blanking:PVAB)を長くするなどの調節を要するが,これらの設定は上室性不整脈の診断効率を上げることと相反することになる。本研究では,心室リード留置部位の違いが FFRW 検出に影響を及ぼすか否かについて検討するため,心室中隔ペーシングリード留置と心尖部ペーシングリード留置とを比較検討した。 -
指定演題 12右室心尖部ペーシングによる慢性期心機能低下―頻度と予測因子に関する検討―
32巻4号(2011);View Description Hide Description近年,大規模臨床試験を含む多くの研究で長期の右室心尖部(RVA)ペーシングによって左室心機能が低下する危険があることが報告されているが1~3),その頻度は 25~50%と報告により開きが大きい。また,どのような患者に RVA以外のペーシング部位を選択すべきか十分な検討がなされていない。今回長期 RVA ペーシング患者で慢性期のイベント,心機能低下の頻度を調査し,予測因子を検討した。 -
指定演題 13心臓ペースメーカリードの留置方法―心室リードを右室中隔側へどのような指標で留置するか?―
32巻4号(2011);View Description Hide Description長期間の右室心尖部ペーシングが,左心機能低下・心不全の悪化・心房細動の発生に関与し,死亡率の上昇をきたすことは広く周知されるようになってきた。そこで脱分極が最初に始まる部位,右室流出路(RVOT)および右室中位(mid-RV)中隔が右室心尖部に変わる部位として注目されるようになってきたが,同部位によるペーシングが右室心尖部ペーシングと比べて優位性があることは現在のところ証明されていない。この原因として,従来のデータには RVOT および mid-RV の中隔側ではなく,右室自由壁にペーシングリードが固定されている症例が含まれているためと考えられている1)。したがって,右室中隔側に確実にリードを留置するためには,どのような手技がよいか,どのような指標を用いるべきかを考える必要がある。 -
指定演題 14心室リードの留置方法を極める-どこにどのような指標で留置するか-
32巻4号(2011);View Description Hide Description当センターにおける2009 年のペースメーカー新規植込みは80例であり,基礎心疾患の内訳は房室ブロック48.7%,洞不全症候群45.0%,徐脈性心房細動 6.3%である。多くの症例で心室リードの心室中隔への留置を試みているが,実際には心内波高の高低,ペーシング閾値なども参考にして留置部位を最終的に決定している。 -
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原著
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収縮期高血圧に対するアリスキレンの降圧効果および安全性の検討
32巻4号(2011);View Description Hide Description高血圧治療ガイドライン2009 によると,日本における高血圧患者は約4,000 万人にものぼるが,その約半数が降圧不十分といわれ,より適正な血圧管理が必要とされている1)。特に収縮期血圧の上昇は,拡張期血圧の上昇に比べ,総死亡,冠動脈疾患,脳梗塞,心不全,腎不全のより強い危険因子であることが示されており,また,60 歳以上の収縮期高血圧に対する降圧治療は,脳梗塞,非致死性心筋梗塞,心血管死,心血管病や心不全の発症を低下することが報告されている2,3)。このように収縮期高血圧の治療は,心血管イベントの抑制に有効であるにもかかわらず,収縮期高血圧患者の血圧は必ずしも良好にコントロールされていない。直接的レニン阻害薬アリスキレンは,レニン-アンジオテンシン(RA)系の起点であるレニンの活性を直接阻害する降圧薬である4)。アリスキレンの降圧効果については海外で多くの報告があり,単独投与による降圧に加え,RA系阻害薬,利尿薬,Ca 拮抗薬などとの併用によるさらなる降圧効果が報告されている4)。さらに,降圧効果に依存しない臓器保護の可能性も報告され5),今後の大規模臨床試験の結果が待たれる。最近,海外では,高齢者収縮期高血圧に対するアリスキレンの降圧効果が示された6)。一方,日本人では開発臨床試験に基づく報告にとどまり,実地臨床下での有効性および安全性についての報告はほとんどなく,特に収縮期高血圧患者における報告はない。本研究は,収縮期高血圧患者におけるアリスキレンの実地臨床下での降圧効果を外来診察室血圧で評価し,併せて安全性を検討することを目的とした。 -
高血圧かつ脂質異常症患者に対するアムロジピンベシル酸塩・アトルバスタチンカルシウム水和物配合剤の心筋梗塞・脳卒中発症抑制効果の推計
32巻4号(2011);View Description Hide Description目的:高血圧症および脂質異常症を併発している患者(HT/HL患者)に対してアムロジピンベシル酸塩・アトルバスタチンカルシウム水和物配合剤(以下カデュエット配合錠)を投与した場合と配合2 成分を併用投与とした場合に対する心筋梗塞・脳卒中発症抑制効果を評価すること。方法:カデュエット配合錠の第Ⅲ相試験の対象患者を基準に,年齢60 歳のHT/HL(収縮期血圧152 mmHg/ 総コレステロール288 mg/dL)患者を分析対象患者とし,二つの治療方法〔カデュエット配合錠(アムロジピン5 mg / アトルバスタチン10 mg),アムロジピン5 mgとアトルバスタチン10 mgの併用(併用投与)〕による長期的治療経過を考慮したマルコフモデルを構築した。マルコフモデルにおける分析サイクルは1 年とし,服薬開始後一生涯のシミュレーション分析を実施した。服薬アドヒアランス良好群はカデュエット配合錠で82.4%,併用投与で61.0%とした。服薬不良群では各臨床効果指標が服薬前と同じと仮定した。結果:カデュエット配合錠群および併用投与群の一生涯におけるイベント(心筋梗塞および脳卒中)発症率は,「喫煙,糖尿病なし」の場合でそれぞれ(男性:21.8%,女性:24.1%),(男性:24.7%,女性:27.5%),「喫煙あり,糖尿病なし」の場合でそれぞれ(男性:35.8%,女性:40.6%),(男性:39.4%,女性:44.9%),「喫煙なし,糖尿病あり」の場合でそれぞれ(男性:31.1%,女性:48.8%),(男性:34.5%,女性:53.1%),「喫煙,糖尿病あり」の場合でそれぞれ(男性:47.4%,女性:68.5%),(男性:51.0%,女性:72.0%)と推計され,両イベントの発症率は男女いずれの場合においてもカデュエット配合錠群のほうが併用投与群よりも男性で2.9 ~ 3.6%,女性で3.4 ~ 4.3%低かった。結論:HT/HL患者に対するカデュエット配合錠の投与は,服薬アドヒアランスの改善による心筋梗塞および脳卒中の発症抑制効果をもたらすことが示された。 -
2型糖尿病患者に対するDPP–4阻害薬シタグリプチンの投与6 ヵ月間の臨床効果に関する検討
32巻4号(2011);View Description Hide Descriptionわが国で2009 年12 月にDPP –4(dipeptidylpeptidase –4)阻害薬シタグリプチンリン酸塩水和物(ジャヌビア 錠,以下,シタグリプチン)が一般臨床で使用できるようになった。また2010 年になり,他のDPP –4 阻害薬であるビルダグリプチン・アログリプチンが臨床使用可能になった。注射剤であるGLP –1(glucagon –like peptide –1)受容体作動薬のリラクリチド・エキセナチドも使用可能になった。初期インスリン分泌障害を有する日本人2 型糖尿病ではその効果が期待されており,大きなパラダイムシフトを迎えたと考えられる。インクレチンは消化管ホルモンであり,上部小腸に分布するK細胞からGIP (glucosedependent insulinotropic polypeptide)が,下部小腸に分布するL細胞からGLP –1 が,栄養素として摂取した糖や脂質,アミノ酸などの刺激により分泌され,膵β細胞に作用しインスリン分泌が促進される。またGLP –1 により直接的か間接的かまだ不明であるが,膵α細胞でのグルカゴン分泌が抑制される。インクレチンの膵β・α細胞に対する作用は血糖依存的であり,血糖値が高いときのみ血糖を負に制御する。GLP –1 の作用の特徴は,インスリン・グルカゴン分泌に対する作用だけでなく,膵β細胞の保護作用(β細胞増殖・アポトーシス抑制),食物の胃からの排出遅延作用,食欲抑制作用など多彩な生理作用を有していることである。シタグリプチンは,このインクレチンの分解酵素であるDPP –4 を選択的に阻害し,インクレチンの血中濃度を食後に3 倍程度上昇させ血糖コントロールを改善する。そのためシタグリプチンは食後および空腹時血糖の両者を下げながら,同時に単独投与では低血糖は起こしにくく,体重増加をきたさないという特性を有している。今後もし膵β細胞を減らさずに治療していくことができれば,膵β細胞が減少するという糖尿病の自然史を変えるような治療が可能になる。血糖値を下げるだけでなく,糖尿病の進行を抑制するための薬剤として重要な位置づけになる可能性がある。シタグリプチンは,糖尿病治療において幅広く応用されることが期待されているが,まだ日本人2 型糖尿病治療における使用成績は少ない。そこで当院通院中の2 型糖尿病患者について6 ヵ月間のHbA1c の変動,臨床検査値の経過について解析したので報告する。 -
Effects of the 6-Month Cilnidipine Therapyon Urinary 8-iso-Prostanein Essential Hypertensive Patients
32巻4号(2011);View Description Hide DescriptionWe investigated whether the L/N-type calcium channel blocker, cilnidipine, can influenceoxidative stress by sympathetic nervous system suppression in essential hypertensivepatients. Thirteen patients were treated by cilnidipine for 6 months, and urinary 8-iso-prostane was estimated as oxidative stress marker before and after treatment. Urinaryalbumin excretion(UAE), HOMA-IR and estimated glomerular filtration rate(eGFR)werealso estimated before and after treatment. Systolic and diastolic blood pressures weresignificantly lowered after treatment. UAE and HOMA-IR showed tendency to improveafter treatment(not significant). Estimated GFR significantly improved after cilnidipinetreatment (78±3 mL/min/1.73 m2 to 83±2 mL/min/1.73 m2;p=0.009). And 8-isoprostanewas also significantly lowered after cilnidipine treatment(236.0±47.4 pg/mL to182.2±37.7 pg/mL;p=0.047). Linear regression analysis between BP change and eGFRor urinary 8-iso-prostane changes showed no significant correlations. This suggests thatcilnidipine can ameliorate oxidative stress by suppression of sympathetic nervous system,which is independent of blood pressure lowering. -
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The Effect of Doxapramon Fetal Rabbit Ductus Arteriosus
32巻4号(2011);View Description Hide DescriptionDoxapram(DOP)is a respiratory stimulant that has been used as a second-line drugfor the treatment of idiopathic apnea of prematurity unresponsive to methylxanthinetherapy. The direct action of DOP on blood vessels is poorly understood. Furthermore, noreports have examined the effect of this therapy on the ductus arteriosus, a structure thatfrequently complicates low birth weight infants.To clarify the effects of the drug on the arterial vessel contractile system, we investigatedthe direct effect of DOP on the contractile profiles of the ductus arteriosus from fetalrabbit.The concentrations of doxapram used in clinical applications did not demonstrate anydepressive or augmentative effects on the contractions of tissue preparations under hypoxic(PO2 30 mmHg)conditions. No relaxation of ductal tension was seen following DOP treatmentafter contraction by hyperoxia(PO2 100-120 mmHg), indomethcin(1μM), or high-K+(120 mM).Our results indicate that therapeutic concentrations of DOP do not demonstrate anydirect effects on the contractile mechanism of the ductus arteriosus in fetal rabbits.
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